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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2014 Ago;14(7):e6004 doi: 10.5867/medwave.2014.07.6004

�Es beneficiosa la profilaxis antibi�tica en la pancreatitis aguda?

Is antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis beneficial?

Gabriel Rada, Jos� Pe�a

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Resumen

Existe controversia sobre los efectos del uso de antibi�ticos profil�cticos en pacientes con pancreatitis aguda. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 19 bases de datos, identificamos 15 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 19 estudios aleatorizados. Los combinamos mediante un metan�lisis y generamos tablas de resumen de resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de antibi�ticos profil�cticos podr�a disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalizaci�n en pacientes con pancreatitis aguda, pero la calidad de la evidencia es baja. La probabilidad que la aparici�n de nueva evidencia cambie lo que sabemos es alta.

Este artículo tiene una actualización (ver final de la pagina)

Problema

La pancreatitis aguda puede asociarse a importante morbilidad y mortalidad. Si bien la mayoría de los casos son leves, un subgrupo de pacientes desarrolla una forma grave de la enfermedad, en la cual aparecen disfunción de órganos y/o complicaciones locales, como la necrosis pancreática.

Buena parte de la morbimortalidad está relacionada a la aparición de infección del área necrótica, ya sea sistémica o bien secundaria, típicamente a partir de la segunda semana de iniciado el cuadro.

En este escenario, el uso de antibióticos profilácticos se ha planteado como una alternativa para evitar estas complicaciones; sin embargo, su uso es controvertido.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 19 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de la evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalización en pacientes con pancreatitis aguda, pero la calidad de la evidencia es baja.
A pesar del gran número de revisiones y estudios existentes, que pueden sugerir que el tema está agotado, lo más correcto es decir que “no hay suficiente evidencia” aún.
La probabilidad de que la aparición de nueva evidencia cambie lo que sabemos, es alta. Cualquier recomendación que se emita en la actualidad deberá ser reanalizada a la luz de nueva evidencia.

Contexto

En pacientes con pancreatitis aguda severa se distingue una etapa inicial, en que las complicaciones son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica, y una segunda etapa en que aparecen complicaciones infecciosas (infección secundaria del área necrótica o infección sistémica) típicamente a partir de la segunda semana de iniciado el cuadro. Por lo tanto, existe una ventana de oportunidad durante la cual se podría prevenir la aparición de complicaciones infecciosas, mediante el uso de antibióticos que cubran los microorganismos más frecuentemente implicados (gramnegativos principalmente) y que tengan una llegada adecuada al tejido pancreático en las condiciones patológicas propias de la pancreatitis. Desafortunadamente, el uso de antibióticos se asocia a la aparición de otras complicaciones (por ejemplo, diarrea por Clostridium difficile) y efectos adversos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia (véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo).	Encontramos 15 revisiones sistemáticas[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16] incluyendo una actualización [12]. Estas incluyen 19 estudios aleatorizados publicados en 20 artículos [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36]. La mayoría de las revisiones incluye estudios de pacientes con pancreatitis necrotizante [1],[3],[7],[8],[10],[12],[13],[14], pancreatitis severa [4],[5],[9],[15] ,[16] o ambas [7],[10],[12].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios.	La mayoría de los estudios incluyó pacientes con pancreatitis necrotizante [17],[27],[30],[33], pancreatitis severa [25],[31]],[32] ,[36], cualquiera de la dos condiciones [22],[26] ,[29],[35], o pancreatitis necrotizante severa [20] ,[24],[28] . Un estudio incluye pacientes con pancreatitis alcohólica con dos o más colecciones [19] y tres estudios antiguos incluyeron pacientes basándose sólo en criterios clínicos y bioquímicos [18] ,[21],[23].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios.	Todos los estudios excepto uno [25] utilizaron antibióticos endovenosos. Dos estudios utilizaron ampicilina [18] ,[21], uno ampicilina o lincomicina [23], seis imipenem [17],[26] ,[27],[28] ,[35],[36], dos meropenem [20] ,[34], uno ciprofloxacino [22] y tres utilizaron una combinación de ciprofloxacino con metronidazol [24],[32],[33]. Cinco estudios permitieron diferentes opciones de antibióticos [19],[20] ,[25],[29],[30].
Qué tipo de desenlaces midieron.	Todos los estudios midieron mortalidad, pero sólo tres midieron tiempo de hospitalización. Otros desenlaces reportados fueron: desarrollo de infección pancreática o peripancreática, desarrollo de infección fúngica, requerimiento de intervención quirúrgica, aparición de infección no pancreática, sepsis.

Resumen de los resultados

La siguiente información está basada en 19 estudios que incluyen 1.178 pacientes.

Antibióticos profilácticos comparados con placebo
Todos los estudios evaluaron mortalidad, pero solo tres estudios (153 pacientes) midieron tiempo de hospitalización.

El uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalización en pacientes con pancreatitis aguda, pero la calidad de la evidencia es baja.

Matriz de antibióticos profilácticos versus placebo en pancreatitis aguda

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La gran mayoría de los estudios incluyó pacientes con pancreatitis aguda grave, ya sea por criterios imagenológicos o clínicos. Existe poca evidencia directa para aquellos con menor gravedad, aunque parece improbable que pudiera existir un beneficio clínicamente relevante en este grupo.
La gran mayoría de los estudios no hace distinción de acuerdo a la etiología de la pancreatitis, por lo que esta evidencia es generalizable a todas las etiologías.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Este resumen sólo sintetiza los efectos sobre mortalidad y tiempo de hospitalización, que son los desenlaces críticos para la toma de decisión.
Otros desenlaces pueden ser necesarios para la toma de decisión en casos individuales, pero sin mayor certeza sobre la dirección y magnitud del efecto sobre mortalidad y tiempo de hospitalización, es improbable que cambien la decisión.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La evidencia es de baja certeza, por lo que es difícil realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios y éste puede cambiar a medida que exista más información.
Los riesgos y costos del uso de antibióticos profilácticos son conocidos, y afectan tanto al individuo como a la población. Si existiera una reducción de mortalidad clínicamente relevante no cabe duda que el balance se inclinaría a favor de la intervención. Si el beneficio sólo fuera sobre hospitalización o sobre otros desenlaces el balance no sería tan claro.

Consideraciones de recursos

Los antibióticos profilácticos se asocian a costos elevados, en especial en las unidades de pacientes críticos, tanto por el costo directo, como por las consecuencias de su uso excesivo.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

El número de revisiones sistemáticas que ha abordado esta pregunta es llamativamente alto. Esto refleja la relevancia de la pregunta, pero también la incertidumbre existente, lo cual se debe principalmente a las limitaciones de los estudios primarios, tanto en su diseño (riesgo de sesgo) como tamaño muestral (el número de eventos aún es insuficiente).
Si bien ninguna de las revisiones incluye el total de los estudios identificados en la matriz de evidencia, el resultado de las revisiones más recientes es similar al obtenido por nosotros, por ejemplo, riesgo relativo de 0,74 para mortalidad (intervalo de confianza 95%: 0,50-1,07) en la revisión más completa [16]. La interpretación que hace la mayoría de los revisores es que “no hay efecto”; sin embargo, a pesar del gran volumen de revisiones y estudios, que pueden dar la sensación de que el tema está agotado, lo más correcto es decir que “no hay suficiente evidencia”.
Las principales guías incorporan una proporción relativamente baja de la evidencia existente y sus recomendaciones varían levemente [37],[38],[39] . Por ejemplo, la American Gastroenterology Association plantea que no se puede hacer una recomendación y que podría usarse en ciertos casos [38], y el American College of Gastroenterology realiza una recomendación fuerte en contra del uso de antibióticos profilácticos [37].
Es importante tener presente que GRADE define de manera diferente la calidad de la evidencia para guías y revisiones sistemáticas. Para las primeras se refiere a la confianza en los estimadores del efecto; para las segundas al grado en que la confianza en los estimadores es adecuada para apoyar una decisión en particular [40].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que la aparición de nueva evidencia cambie lo que sabemos es alta. Cualquier recomendación que se emita en la actualidad deberá ser reanalizada a la luz de nueva evidencia.
No encontramos ningún estudio en curso que esté respondiendo esta pregunta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: antibióticos profilácticos versus placebo en pancreatitis aguda.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí 10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Primera actualización 05/02/2015

Autor: Gabriel Rada, José Peña

Posterior a la finalización del resumen Epistemonikos apareció una nueva revisión sistemática que responde a nuestra pregunta [41]. Como se puede observar en la matriz de evidencia actualizada, esta revisión incluyó dos estudios observacionales que no aparecían en las revisiones sistemáticas previas [42],[43], las cuales habían incluido solo estudios controlados aleatorizados

Matriz de evidencia actualizada

Las conclusiones de esta revisión sugieren que el uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad (riesgo relativo de 0,66 [intervalo de confianza del 95%: 0,46 a 0,95)]. Nuestro resumen entregó un resultado similar, aunque menos preciso (riesgo relativo de 0,75 (intervalo de confianza del 95%: 0,54 a 1,06). Eso nos llevaría a aumentar la certeza de la evidencia (de baja a moderada), y concluir que probablemente los antibióticos profilácticos disminuyen la mortalidad. Sin embargo, la revisión tiene algunas limitaciones que es importante señalar:

La revisión incluye nueve de los estudios ya incluidos en la matriz de evidencia, sobre un total de 19. Se menciona a cinco de ellos entre los estudios excluidos explícitamente por los autores [21],[26],[31],[32],[36] pero hay cinco que no aparecen descritos.

Los únicos estudios nuevos que identificó la revisión son los dos observacionales mencionados. La inclusión de evidencia proveniente de estudios observacionales cuando existe un conjunto de evidencia originada en estudios controlados aleatorizados es algo fuertemente desaconsejado, al igual que la realización de metanálisis que combinen los resultados de estos dos diseños. Los autores de esta nueva revisión abordan este punto presentando además del análisis global, un análisis por separado según diseño. Desafortunadamente, esto parece más confundir que aclarar.

Al rehacer nuestro metanálisis excluyendo los cinco estudios mencionados, el metanálisis para mortalidad entrega un RR de 0,75 (intervalo de confianza del 95%: 0,54 a 1,06), lo cual es clínicamente indistinguible del metanálisis de nuestro resumen (0,78; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 1,06).

En conclusión, esta nueva evidencia no lleva a ninguna modificación en la certeza de la evidencia, los mensajes clave, ni en las consideraciones para la toma de decisión presentadas en el resumen. No obstante, es importante mencionar que nuestro resumen (y esta nueva revisión) son discordantes con lo que plantean la mayoría de las revisiones sistemáticas existentes, y también con las principales guías de práctica clínica.

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Edici�n Julio 2022

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