Introducción

El accidente vascular cerebral corresponde a un grupo de condiciones patológicas caracterizado por la pérdida repentina y no convulsiva de la función neurológica, debido a una isquemia cerebral o a hemorragias intracraneales. Esta condición es clasificada por el tipo de necrosis a nivel de los tejidos, localización anatómica, vascularización involucrada, edad del individuo y su naturaleza hemorrágica o no hemorrágica[2],[3].

El accidente vascular cerebral junto con las enfermedades isquémicas cardiacas, corresponden a las principales causas de mortalidad a nivel mundial[2],[4] .

Entre los sujetos que sobreviven a un accidente vascular cerebral, el 80% presenta deficiencia motora con predominio de sus extremidades superiores e inferiores, según las áreas afectadas del cerebro[2],[4] .

En relación a la rehabilitación del accidente vascular cerebral, se han descrito muchas estrategias para su manejo, convergiendo todas ellas en un abordaje multidisciplinario.

En el ámbito de la terapia física, el tratamiento basado en la terapia de espejo se ha establecido como una alternativa potencialmente beneficiosa para diferentes desórdenes motores cognitivos del sistema nervioso central, entre las cuales destacan la rehabilitación de secuelados por accidente vascular cerebral[5],[6],[7],[8],[9],[10].

La terapia espejo se fundamenta en la información visual y somatosensorial que se entrega y procesa en el sistema nervioso central[11]. En él se posiciona un espejo en el plano medio sagital del paciente, para reflejar el lado no parético como si fuera el lado afectado[12]. Mediante esta configuración, los movimientos de la extremidad no parética crean una ilusión de movimiento normal de la extremidad parética[12],[13],[14]. Este fenómeno neurofisiológico ha reportado que las mismas áreas corticales que están activas durante la observación de los movimientos (corteza somatosensorial, corteza premotora y motora primaria, área motora suplementaria, cerebelo y ganglios basales)[6],[15],[16] están involucradas en el desempeño de las acciones observadas[17]. Es decir, el reflejo del movimiento conduce a una activación adicional del hemisferio contralateral a la extremidad percibida[18],[19],[20] , produciendo un aumento de la excitabilidad córtico-muscular afectada. Ello repercute directamente en la recuperación motora[21],[22] . Finalmente, la terapia de espejo es considerada como una variante de la formación de imágenes motoras, que se basa en la imaginación repetitiva y ensayo mental de éstas[23],[24] .

Artículo analizado

Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No: CD008449. DOI: 10.1002/14651858.CD008449.pub2

Características del estudio

Revisión sistemática con metanálisis de estudios clínicos aleatorizados y cross-over sobre terapia de espejo en sujetos con accidente vascular cerebral. La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, AMED, PsycINFO y literatura gris. No hubo restricción de idioma.

La búsqueda electrónica se realizó hasta junio de 2011 y se identificaron 1.802 referencias, de las cuales 155 se consideraron potencialmente elegibles, quedando 14 artículos incluidos que cumplían con los criterios de elegibilidad y cuatro estudios clínicos aleatorizados en proceso de publicación. Los criterios de selección fueron los siguientes:

1. Participantes: sujetos secuelados de accidente vascular cerebral con paresia (leve y severa) de extremidades superiores y extremidades inferiores.
2. Intervención: terapia de espejo.
3. Outcome: funcionalidad motora (Motor Assessment Scale; Fugl Meyer Assessment; Wolf Motor Function Test).
4. Diseño: ensayos clínicos aleatorizados y cross-over.

Respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, estas fueron realizadas por dos investigadores de forma independiente. En caso de existir alguna discrepancia, un tercer revisor tomaría la decisión.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante el análisis del riesgo de sesgo, propuesto por la Colaboración Cochrane[25]. Este punto fue realizado por dos investigadores de forma independiente, quienes analizaron la asignación al azar con ocultamiento de participantes, el cegamiento y el análisis de los datos de resultados incompletos. Se resolvió cualquier discrepancia mediante consenso o discusión con un tercer autor. Se calculó la variabilidad de los estudios con el test de inconsistencia (I2=50%), considerado como un indicador moderado de heterogeneidad. Debido a lo mencionado anteriormente, los autores utilizaron el “modelo de efectos aleatorios”.

Ante la pregunta ¿es válida la evidencia obtenida de este estudio? La respuesta es afirmativa, basándose en los siguientes puntos:

Tabla I. Validez de la evidencia.

Resultados

Tabla II. Resultados del estudio.

Comentarios y aplicación práctica

Validez
La revisión sistemática presenta un bajo riesgo de sesgo, debido a que responde a una pregunta específica, lógica y presenta una búsqueda amplia incluyendo a múltiples bases de datos. Los autores hicieron el esfuerzo de buscar información en resúmenes de congresos, contactaron a expertos en el tema, revisaron registros de estudios clínicos aleatorizados y no hubo limitación de idioma. Los criterios de inclusión fueron claros y apropiados.

Según la evaluación realizada por los autores de la revisión sistemática, cinco artículos presentaron un elevado riego de sesgo[26],[27],[28],[29],[30] y tres estudios un riesgo de sesgo incierto[31],[32],[33]. Esto podría afectar la validez de la revisión debido a que estos resultados podrían sobrestimar o subestimar el real efecto de la terapia de espejo en sujetos secuelados por accidente vascular encefálico.

Resultados
Esta revisión sistemática demuestra que la terapia de espejo podría incrementar la función motora entre la segunda y sexta semana de intervención, presentando una diferencia media estandarizada de 0,61 (IC 95%; 0,22–1,00), logrando conservar estos beneficios hasta los seis meses posteriores a la intervención con una diferencia media estandarizada de 1,09 (IC 95%; 0,30–1,87). Además, la terapia de espejo podría mejorar las actividades de la vida diaria, lo que se reflejó en una diferencia media estandarizada de 0,33 (IC 95%; 0,05–0,60).

El impacto de terapia de espejos sobre la función motora y actividad de la vida diaria en sujetos con accidente vascular cerebral, fue evaluado en once[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36] artículos incluidos en la revisión.

En relación a los eventos adversos, sólo un estudio clínico informó explícitamente su evaluación[36], pero no fueron reportados.

Comentarios acerca de la aplicabilidad

El accidente vascular cerebral corresponde a la segunda causa de muerte en el mundo y es uno de los principales eventos discapacitantes a largo plazo[37].

Inmediatamente después del inicio del accidente vascular cerebral, aproximadamente el 80% de los sobrevivientes presenta una deficiencia motora de sus extremidades superiores o inferiores, dependiendo de las áreas cerebrales afectadas[4],[38]. La recuperación de la función completa de la extremidad superior afectada se puede lograr en casi un 80% de los sujetos con paresia leve, pero sólo en un 20% dentro de las personas con paresia severa[4]. En relación a la funcionalidad de extremidad inferior, cerca de dos tercios de los sujetos con alteraciones motoras son incapaces de caminar de forma independiente semanas después al evento cerebral y, luego de un programa de rehabilitación física, sólo un 50% logra una marcha de manera independiente[39].

En el entorno de la rehabilitación física, la terapia de espejo se ha utilizado de manera complementaria en diversas alteraciones neuromusculares tales como síndrome complejo regional doloroso, secuelados por lesión medular, accidente vascular cerebral y dolor fantasma[40] ,[41],[42],[43],[44],[45].

Esta herramienta terapéutica es de muy fácil acceso y puede implementarse en los diferentes centros kinésicos. No requiere mayor implementación ni gastos adicionales, presenta la posibilidad de ser autoadministrada en el hogar, incluso en personas con deficiencias motoras severas. Tampoco se han reportado eventos adversos.

Entre los distintos efectos de la terapia espejo, la revisión sistemática analizada incluyó 14 estudios primarios, donde:

1. Diez estudios evaluaron los efectos de la terapia espejo en la función motora de extremidad superior[26],[27],[28],[29],[31],[32],[33],[34],[35],[36] .
2. Una investigación evaluó los efectos de la terapia de espejo en la función motora de extremidad inferior[30].
3. Cuatro artículos evaluaron los efectos de la terapia espejo en las actividades de la vida diaria[26],[29],[30],[35].
4. Cuatro artículos evaluaron los efectos de la terapia espejo en la función motora con un seguimiento a seis meses[29],[30],[32][34].
5. Cinco estudios evaluaron los efectos de la terapia espejo sobre el dolor posterior accidente vascular cerebral[26],[32],[33],[34],[36].
6. Una investigación evaluó los efectos de la terapia de espejo en la negligencia viso espacial²⁶.

Limitaciones metodológicas contenidas en los estudios primarios

• El trabajo de Dohle[26] presenta un elevado riesgo de sesgo. Esto se debe a que los autores de la revisión sistemática mencionan que no hubo análisis de intención de tratar.
• El estudio de Yun[27] presenta un elevado riesgo de sesgo. Puesto que no existe información sobre el ocultamiento de la asignación y en la cantidad de sujetos que finalizaron la investigación. No presenta cegamiento del personal encargado de las evaluaciones del estudio.
• El estudio de Tezuka[28] presenta un elevado riesgo de sesgo, porque los autores del estudio primario no proveen información acerca del ocultamiento de la asignación y la cantidad de sujetos que finalizaron el estudio (análisis de intención de tratar).
• El trabajo de Yavuzer[29] presenta un elevado riesgo de sesgo. Esto se debe a que los autores de la revisión sistemática indican que la deserción de los participantes no fue incluida en el análisis de intención de tratar.
• El estudio de Stubeyaz[30] presenta un elevado riesgo de sesgo, dado que los autores de la revisión mencionan que la deserción de los participantes no fue incluida en el análisis de intención de tratar.
• El estudio de Seok[31] presenta un riesgo de sesgo poco claro, puesto que los autores de la revisión sistemática reportan que no existe suficiente claridad en la forma en que se llevó a cabo el ocultamiento de la asignación y en la cantidad de sujetos que finalizaron el estudio.
• El trabajo de Cacchio (a)[32] presenta un riesgo de sesgo poco claro, porque no existe suficiente transperencia en el proceso de aleatorización y ocultamiento de la asignación (Sesgo de selección).
• El trabajo de Cacchio (b)[33] presenta un riesgo de sesgo poco claro. Debido a que el estudio no posee suficiente claridad en el proceso de aleatorización.
• Por último, es importante considerar los valores y preferencias de nuestros pacientes.

Conclusión

A pesar de las limitaciones metodológicas que presentan los estudios primarios incluidos en la revisión sistemática analizada, encontramos razonable la aplicación de la terapia espejo como un complemento a la terapia estándar realizada por kinesiólogos en sujetos secuelados por accidente vascular cerebral.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del CAT; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.

Tabla I. Validez de la evidencia.

Tabla II. Resultados del estudio.

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