Artículo analizado:

Rutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Kalichman L, Hendriks E, Osiri M, Brosseau L, Reichenbach S, Jüni P. Transcutaneous electrostimulation for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD002823¹.

Introducción

La osteoartritis es una enfermedad músculoesquelética de carácter progresiva y degenerativa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera como una de las diez principales patologías de gran demanda en los países de altos ingresos^2,3. Los sujetos que padecen esta condición refieren constantemente dolor, rigidez y reducción en función física, llevando consigo una gran carga económica⁴. Se han descrito muchas estrategias para el manejo de la osteoartritis de rodilla, convergiendo todas ellas en el alivio de los síntomas mediante fármacos, terapia física y, en algunos casos, cirugía.

En el área de la rehabilitación física o terapia física, la electroestimulación transcutánea corresponde a la aplicación de corriente eléctrica mediante electrodos sobre de la piel, con el objetivo de producir una modulación del dolor⁵. El fundamento de esta técnica se basa principalmente en la teoría del Gate Control. Esta sugiere que la estimulación de fibras cutáneas aferentes sensitivas primarias (A-beta) de gran diámetro, activa las interneuronas inhibidoras en el asta dorsal de la médula espinal. De esta forma atenuaría la transmisión de señales nociceptivas por parte de las fibras de pequeño diámetro². La electroestimulación transcutánea convencional o alta frecuencia, modularía las señales de fibras A-delta y C, asociado a un bloqueo en la transmisión nociceptiva en el asta posterior de la médula espinal^6,7. Así se reduciría la cantidad de estímulos dolorosos procesados en centros superiores del cerebro.

La aplicación de electroestimulación transcutánea de baja frecuencia produciría una modulación del dolor similar a lo ocurrido con la aplicación de acupuntura⁸, cuyo efecto podría ser causado por la liberación de sustancias neuroquímicas sintetizadas por el propio sistema nervioso central⁸: acetilcolina, ácido g-aminobutírico (GABA)⁹, 5-HT¹⁰, la noradrenalina¹¹ y la adenosina¹². Ellas generarían una acción analgésica en sitios periféricos, medulares y supraespinales^13,14. Sin embargo, la efectividad de la electroestimulación transcutánea a baja frecuencia es incierta, debido a que la gran mayoría de los estudios sobre este procedimiento son in vitro.

Características del estudio

El artículo es una revisión sistemática con metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados y estudios clínicos cuasialeatorizados, sobre la reducción del dolor en sujetos con osteoartritis de rodilla.

La búsqueda se realizó en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro y literatura gris. No hubo restricción de idioma.

La búsqueda electrónica se realizó hasta el 5 de agosto de 2008 y se identificaron 1697 referencias. De ellas 85 se consideraron potencialmente elegibles, quedando incluidos 18 artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad y dos protocolos no finalizados. Los criterios de selección fueron los siguientes:

• Participantes: sujetos con osteoartritis de rodilla diagnosticada clínica o radiológicamente.
• Intervención: cualquier modalidad de electroestimulación transcutánea orientada a la disminución de dolor. Se excluyó la electroestimulación para incrementar la fuerza muscular.
• Outcome: el dolor se midió con escala visual análoga, EVA: escala de 0 cm (sin dolor) a 10 cm (dolor extremo).
• Diseño: ensayos clínicos aleatorizados o cuasialeatorizados con un grupo control bajo una intervención simulada o ninguna intervención.

Respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, estos fueron realizados por dos investigadores de forma independiente. En caso de existir alguna discrepancia, un tercer revisor tomaría la decisión.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante el análisis del riesgo de sesgo propuesto por la colaboración Cochrane¹⁵. Este punto fue realizado por dos investigadores de forma independiente, quienes analizaron la asignación al azar, la asignación de ciego, el informe selectivo de los resultados y el análisis de los datos de resultados incompletos. Se resolvió cualquier discrepancia mediante consenso o discusión con un tercer autor. Se calculó la variabilidad de los estudios con el test de inconsistencia (I² = 80%), considerado como un indicador de heterogeneidad muy alto. Debido a ello, los autores utilizaron el “modelo de efectos aleatorios”.

Se realizó un análisis para detectar un posible sesgo de publicación, mediante el gráfico de embudo (funnel plot).

Tabla I. ¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

Tabla II. Resultados: dolor.

Tabla III. Resultados: eventos adversos.

Resultados

Validez
La revisión sistemática tiene un bajo riesgo de sesgo debido a que responde a una pregunta específica, lógica y presenta una búsqueda amplia. Si bien es cierto incluye múltiples bases de datos, los autores hicieron el esfuerzo de buscar información en resúmenes de congresos. Utilizaron Science Citation Index para obtener artículos con citas relevantes; contactaron a expertos en el tema; revisaron registros de estudios clínicos aleatorizados. No hubo limitación de idioma. Los criterios de inclusión fueron claros y apropiados.

Según la evaluación realizada por los autores de la revisión, dos artículos presentaron elevado riesgo de sesgo^16,17. Esto podría afectar la validez de la revisión debido a que estos resultados sobrestimarían o subestimarían el real efecto de la intervención.

Resultados
Esta revisión sistemática demuestra que la aplicación de electroestimulación transcutánea de baja frecuencia (parámetros que varían desde 200 μsec - 2HZ a 1000 μsec - 4HZ, con intensidades que produzcan una leve contracción muscular confortable), podría reducir el dolor en sujetos con osteoartritis de rodilla, presentando una diferencia de media estandarizada de -0,85 (IC 95% -1,36 a -0,34). El impacto de la electroestimulación transcutánea de baja frecuencia sobre la reducción de dolor en sujetos con osteoartritis de rodilla fue evaluado en dos artículos incluidos en la revisión^16,17. Es importante considerar que la aplicación de electroestimulación transcutánea de baja frecuencia disminuye el dolor estadísticamente, pero debemos considerar que estos valores no son relevantes para la práctica clínica.

En relación a los eventos adversos, no hubo pruebas que la aplicación de electroestimulación transcutánea sea insegura, presentando un riesgo relativo de 0,97 (IC 95% 0,16 a 6,00).

Comentarios acerca de la aplicabilidad
La osteoartritis de rodilla es una enfermedad que afecta el cartílago articular, produciendo un crecimiento óseo para tratar de reparar el daño. Esta condición afecta principalmente a los adultos mayores, donde el 80% presenta alteraciones radiográficas¹⁸, afectando principalmente al género femenino¹⁹.

Dentro de las limitaciones que presentan las personas que padecen esta condición encontramos dolor, rigidez articular y disminución de la funcionalidad, limitando notablemente sus actividades de la vida diaria. Estas son las características clásicas que presentan los adultos mayores atendidos en centros kinésicos en Chile, tanto en el sector público como privado.

Entre las diferentes modalidades existentes de electroterapia, la revisión sistemática analizada incluyó catorce estudios primarios, donde:

• Seis estudios evaluaron el efecto de la aplicación de electroestimulación transcutánea con parámetros de alta frecuencia^20-25.
• Un estudio evaluó la efectividad del electroestimulación transcutánea con parámetros de alta frecuencia versus electroestimulación transcutánea tipo ráfagas²⁶.
• Un trabajo evaluó la efectividad de la electroestimulación transcutánea con parámetros de alta frecuencia versus la estimulación con corriente interferencial²⁷.
• Una investigación evaluó la efectividad de la electroestimulación transcutánea con parámetros de baja frecuencia, la de alta frecuencia y electroestimulación transcutánea modulada con alternancia de corrientes de baja y de alta frecuencia²⁸.
• Un articulo evaluó el efecto de la aplicación de electroestimulación transcutánea tipo ráfagas²⁹.
• Dos estudios evaluaron el efecto de la aplicación de electroestimulación transcutánea con parámetros a baja frecuencia^16,17.
• Cuatro trabajos evaluaron el efecto de la aplicación de la estimulación con corriente interferencial^30-33.
• Tres estudios evaluaron la efectividad de electroestimulación pulsada en sujetos con osteoartritis de rodilla^34-36.

La electroestimulación transcutánea es bastante utilizada en la modulación del dolor de diferentes patologías músculoesqueléticas, entre ellas la osteoartritis de rodilla^37,38. Dicha herramienta terapéutica está presente en la mayoría de los centros de rehabilitación kinésica. Su aplicación es bastante segura, debido a que no se han reportado eventos adversos, por tal motivo no requiere de una gran implementación técnica. Por estas razones, su aplicación es viable.

Limitaciones metodológicas contenidas en los estudios primarios

1. El trabajo de Ng¹⁶ presenta un elevado riesgo de sesgo. Esto se debe a que los autores de la revisión sistemática mencionan que la secuencia de aleatorización está descrita adecuadamente, pero no así el ocultamiento de la asignación. A su vez, no presenta enmascaramiento de los participantes, terapeutas y evaluadores de resultados. Además, el estudio no describe con claridad las perdidas y sus motivos.
2. El estudio de Yurtkuran¹⁷ presenta un elevado riesgo de sesgo debido a que no tiene una descripción clara del proceso de aleatorización ni del ocultamiento de la asignación. Los autores del estudio primario describen la presencia de enmascaramiento del terapeuta, participantes y evaluadores de resultados. En relación a las pérdidas y sus razones, no reporta información.
3. Por último, es importante considerar los valores y preferencias de nuestros pacientes.

Conclusión

A pesar que hay pocos estudios para apoyar la aplicación de electroestimulación transcutánea de baja frecuencia en sujetos con osteoartritis, no se aprueba ni desaconseja su aplicación orientada en la reducción del dolor.

Notas

Financiamiento

No hubo financiamiento para la preparación de este artículo.

Conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización de la investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.

Tabla I. ¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

Tabla II. Resultados: dolor.

Tabla III. Resultados: eventos adversos.

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