Introducción

La formación de úlceras venosas en extremidad inferior se genera por una insuficiencia venosa, producida por la aglomeración de fibrina peri capilar que conduce a un pobre intercambio de oxígeno y nutrientes. Este proceso atrapa factores de crecimiento y glóbulos blancos dentro de la zona capilar alterada[2], [3], [4]. El evento descrito podría conducir a una mayor presión venosa[5], lo que finalmente convergería en el desarrollo de una zona ulcerada[6].

Dentro de los abordajes más comunes para esta condición encontramos los cuidados de asepsia y antisepsia que conlleva una herida, hasta los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos[7],[8],[9]. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos empleados deben lidiar con la cicatrización en el área ulcerada. Actualmente se está usando la aplicación de ultrasonido terapéutico como intervención complementaria a los cuidados médicos anteriormente descritos[10].

La aplicación del ultrasonido terapéutico en condiciones de úlceras venosas se fundamenta básicamente en los efectos “no térmicos” que éste presenta. Los efectos no térmicos podrían potenciar una fibrinólisis enzimática[14],[15], estimular una síntesis proteíca[16],[17],[18], inducir un aumento en la proliferación de células[19], ocasionar la liberación de sustancias preformadas desde las células[20],[21] , estimular células inflamatorias[20], [22], aumentar el depósito de colágeno[23] y potenciar la angiogénesis[23], a través de la trasmisión de ondas acústicas (desplazamiento y flujos de partículas en un medio fluido debido a las fuerzas físicas de las ondas de sonido[11],[12],[13] ) y la cavitación (formación y comportamiento de gases micro-ambientales dentro de un medio acuoso bajo la influencia de ondas sonoras[11],[12],[13] ). Sin embargo, la efectividad del ultrasonido en mejorar la cicatrización del tejido in vivo es incierta.

Artículo analizado

Cullum N, Al-Kurdi D, Bell-Syer SEM. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD001180. doi: 10.1002/14651858.CD001180.pub3.

Características del estudio
Revisión sistemática con metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados sobre la aplicación de ultrasonido terapéutico, para mejorar la cicatrización en sujetos con úlceras venosas de extremidad inferior.

La búsqueda electrónica se realizó hasta el 24 de Abril del 2010, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, EBSCO CINAHL y literatura gris. No hubo restricciones de idioma, fecha o estado de publicación. Debido a que los artículos analizados corresponden a una actualización de una versión anterior, se incluyó un total de ocho estudios clínicos aleatorizadoss[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31] que cumplían con los criterios de elegibilidad y que analizaron la efectividad del ultrasonido terapéutico sobre la cicatrización en úlceras venosas. De ellos, seis corresponden ultrasonido terapéutico de alta frecuencia[24],[25],[26],[27],[28],[29] y dos a ultrasonido terapéutico de baja frecuencia>,[30],[31].

1. Participantes: sujetos con úlceras venosas en extremidades inferiores.
2. Intervención: ultrasonido terapéutico de alta frecuencia.
3. Comparación: placebo.
4. Evento de interés: cicatrización objetivada en proporción de úlceras cicatrizadas en el período del estudio, la disminución en el porcentaje de la superficie de la úlcera, la tasa de disminución en la superficie de la úlcera o el tiempo hasta la cicatrización completa.
5. Diseño: ensayos clínicos aleatorizados.

La reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios fueron realizadas por dos investigadores de forma independiente. En caso de existir alguna discrepancia, un tercer revisor tomaría la decisión.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante el análisis del riesgo de sesgo propuesto por la colaboración Cochrane[32]. Se calculó la variabilidad de los estudios con el test I2 (>75%, considerado como un indicador de heterogeneidad “muy alto”). No se realizó un análisis para detectar un posible sesgo de publicación, debido al número pequeño de estudios incluidos. Los autores realizaron análisis de sensibilidad.

Ante la pregunta ¿es válida la evidencia obtenida de este estudio? la respuesta es afirmativa basándose en los siguientes puntos:

Tabla I. Validez de la evidencia.

Tabla II. Resultados del estudio.

Comentarios y aplicación práctica

Validez
La revisión sistemática presenta un bajo riesgo de sesgo, debido a que responde a una pregunta clínica específica, lógica y presenta una búsqueda amplia. Incluye múltiples bases de datos. Los autores hicieron el esfuerzo de buscar información en actas de congresos, contactaron a expertos en el tema, revisaron registros de estudios clínicos aleatorizados. No hubo limitación de idioma. La estrategia de búsqueda fue amplia. Los criterios de inclusión y exclusión son claros y apropiados.

Según la evaluación realizada por los autores de la revisión sistemática, seis artículos presentan elevado riesgo de sesgo[24],[25],[26],[27],[28],[29]. Esto podría afectar la validez de la revisión debido a que estos resultados podrían sobrestimar o subestimar el real efecto de la intervención.

Resultados

La revisión sistemática demuestra que la aplicación de ultrasonido terapéutico de alta frecuencia (modalidad pulsada con dosis de 1MHZ, 0,5-1,0 Watt/cm2, con un tiempo de aplicación de 10 minutos por sesión[1]), podría aumentar la cicatrización en las úlceras venosas de extremidad inferior tras ocho semanas de tratamiento con un riesgo relativo de 1,40 (IC 95%; 1-1,96). El impacto del ultrasonido terapéutico de alta frecuencia sobre la cicatrización fue evaluado en seis artículos incluidos en la revisión[24],[25],[26],[27],[28],[29].

En relación a los eventos adversos, no hubo pruebas de que la aplicación de ultrasonido terapéutico sea insegura, presentando un riesgo relativo de 1,34 (IC 95%; 0,99-1,80).

Comentarios acerca de la aplicabilidad
Se ha determinado que 1,5 de cada 1.000 personas llega a padecer de úlceras venosas en extremidades inferiores. Esta patología recae mayormente en personas de género femenino de avanzada edad[33],[34],[35].

Uno de los principales problemas producidos por las ulceraciones venosas en extremidades inferiores es el tiempo que conlleva el proceso de cicatrización, ocasionando dolor y disminución de la movilidad de los sujetos que la padecen. Por tal motivo, uno de los objetivos en el manejo clínico de esta condición es lograr disminuir el área ulcerada, el dolor y mantener o mejorar la funcionalidad de la extremidad afectada mediante un abordaje multidisciplinario, de acuerdo a los valores y preferencias del paciente.

Entre las diferentes modalidades de la fisioterapia, el ultrasonido terapéutico se ha utilizado en diversas condiciones músculo-esqueléticas tales como la osteoartritis[36] , artritis reumatoide[37] , esguinces de tobillo[38], dolor pelviano-perineal[39] y úlceras por presión[40]. Últimamente se ha propuesto el ultrasonido terapéutico como un complemento para el tratamiento de las úlceras venosas en extremidades inferiores, en especial para aquellas de larga data. Esta herramienta terapéutica es de muy fácil acceso y se encuentra disponible en centros kinésicos, no requiere mayor implementación ni gastos adicionales. Tampoco se han reportado eventos adversos. Por estas razones, su aplicación es viable.

Limitaciones metodológicas contenidas en los estudios primarios:

• El trabajo de Callam[24] presenta moderado riesgo de sesgo. Esto se debe a que los autores de la revisión sistemática mencionan que no hubo cegamiento en los participantes y personal del estudio. Además, el estudio primario no presenta claridad en el reporte selectivo de resultados.
• El estudio de Dolibog[25] presenta alto riesgo de sesgo, dado que los autores de la revisión sistemática reportan que no hay claridad en la forma en que se llevó a cabo la aleatorización, el ocultamiento de la asignación y en la cantidad de sujetos que finalizaron el estudio. No presenta cegamiento del personal del estudio y de los participantes.
• El estudio de Eriksson[26] presenta alto riesgo de sesgo, puesto que no hay claridad de cómo se realizó el proceso de aleatorización. Lo mismo ocurre con el cegamiento del personal del estudio, participantes y los datos de resultados están incompletos.
• El trabajo realizado por Franek[27] presenta alto riesgo de sesgo, debido a que los autores del estudio primario no reportan con claridad la secuencia de aleatorización, ocultamiento de la asignación y los datos de resultados están incompletos. A su vez, no hay cegamiento del personal del estudio ni de los participantes. Tampoco hay claridad en cuanto a los participantes que finalizaron el estudio.
• El estudio de Lundeberg[28] presenta alto riesgo de sesgo. Este juicio se funda en que el trabajo presenta poca claridad en relación a cómo se realizó el ocultamiento de la asignación, cegamiento del personal del estudio y participantes. De igual forma, no queda claro si los participantes fueron analizados correctamente por medio del análisis de intención de tratar, producto de su deserción.
• Por último el estudio de Taradaj[29] presenta alto riesgo de sesgo. Esto se debe a que los autores de la revisión sistemática mencionan que no hay claridad de cómo se realizó la secuencia de aleatorización y ocultamiento de la asignación. El trabajo no presenta cegamiento del personal del estudio y participantes, ni reporta con claridad los sujetos que finalizaron el estudio al no presentar análisis de intensión de tratar.
• Por último, siempre es fundamental considerar los valores y preferencias de los pacientes.

Conclusión

El ultrasonido terapéutico presenta baja evidencia en los resultados clínicos mencionados, según la clasificación GRADE se trata de low evidence. La baja evidencia se puede explicar porque se estima que el efecto no es confiable, considerando que hay algunas pruebas débiles y de mala calidad que indican que el ultrasonido terapéutico de alta frecuencia puede aumentar la cicatrización. Se reporta un beneficio a la octava semana de tratamiento. Por lo tanto, no se aprueba ni desaconseja su aplicación orientada al aumento de la cicatrización de úlceras venosas en extremidad inferior.

Notas

Conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del CAT; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable.

Tabla I. Validez de la evidencia.

Tabla II. Resultados del estudio.

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