Palabras clave: metabolic surgery, diabetes mellitus, gastric bypass

Antecedentes

La diabetes mellitus tipo 2 constituye en la actualidad una epidemia global. Se estima que para el año 2025 la cifra de personas afectadas se duplicaría, llegando a cerca de 300 millones en el mundo^1,2. Esto representa uno de los principales problemas en salud, no sólo por su alta incidencia y prevalencia, por la gravedad de sus complicaciones crónicas³ y altos costos, sino que también por la mortalidad asociada a eventos cardiovasculares en estos pacientes⁴, con un riesgo similar al de los pacientes con cardiopatía coronaria⁵. Un control estricto en los niveles de glicemia en los pacientes diabéticos ha demostrado un beneficio importante en la reducción de mortalidad y de complicaciones relacionadas. Sin embargo, el tratamiento actual logra un buen control glicémico en una pequeña proporción de pacientes⁶. Este tratamiento se basa en cambios de estilo de vida, dieta, ejercicios y distintos niveles de farmacoterapia, con hipoglicemiantes orales y/o insulina.

Hasta ahora la diabetes mellitus tipo 2 se ha comportado como una enfermedad progresiva, sin existir una terapia que logre detener su curso natural⁷. Deben ir combinándose distintos fármacos para lograr un buen control metabólico, lo que paradójicamente disminuye la adherencia y provoca un control deficiente de la enfermedad⁸. Si bien es cierto que han aparecido fármacos que se asocian a lenta progresión de la enfermedad, como las tiazolidinedionas, no están exentos de efectos adversos como el aumento del riesgo de fracturas9,10 e insuficiencia cardíaca11. Fármacos nuevos como análogos del Glucagon-like peptide-1 e inhibidores de la Dipeptidyl-peptidase-4, que tendrían un rol protector sobre la célula beta, no cuentan aún con estudios a largo plazo de seguridad y eficacia. En este sentido la Food and Drug Administration de Estados Unidos reporta la posibilidad de que los análogos de Glucagon-like peptide-1 se pueden asociar a pancreatitis aguda y carcinoma medular de tiroides¹².

No obstante la experiencia acumulada en cirugía bariátrica, consolidada como el tratamiento de elección para pacientes con obesidad mórbida y sus comorbilidades asociadas, ha mostrado estabilidad en la pérdida del exceso de peso a largo plazo. También ha sido estable en el control efectivo de las comorbilidades, con especial énfasis en la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina¹³. Además, presenta una disminución significativa de la mortalidad a largo plazo^{14,15,16,17,18}.

¿Qué sucede con la diabetes mellitus tipo 2 en cirugía bariátrica?

En cuanto a la diabetes mellitus tipo 2, Buchwald en su metanálisis del año 2004 de procedimientos bariátricos en pacientes con índice de masa corporal >35 kg/mt², mostró una remisión general de 77%, siendo de un 83,7% para el bypass gástrico, 98,9% para la derivación biliopancreática y 47,9% para la banda gástrica ajustable¹⁹. Este efecto se produce durante los primeros días o semanas pos cirugía, antes de una pérdida de peso significativa. Ello sugiere un efecto específico de los cambios anatómicos y funcionales postquirúrgicos y no sólo por la pérdida de peso y restricción de la ingesta de carbohidratos^20,21. El mismo autor en 2007, en una revisión sistemática y nuevo metanálisis de 621 estudios que incluye a 135 mil pacientes, señala que 103 estudios reportan remisión de la diabetes mellitus tipo 2 clínica y/o de laboratorio en un 78,1% de los pacientes²².

El estudio clásico Swedish Obese Subjects demostró claramente la prevención y remisión sostenida de la diabetes mellitus tipo 2 en un grupo de 2.037 pacientes con obesidad severa sometidos a cirugía bariátrica a los 2 y 10 años de seguimiento, en comparación con el grupo no quirúrgico²³. En un estudio reciente de nuestro grupo, la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 se mantiene en un 95% a 10 años plazo después de un bypass gástrico en obesos mórbidos²⁴.

Hasta hace poco existía sólo un estudio clínico randomizado que evaluó la cirugía bariátrica como tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2. Este compara la banda gástrica ajustable versus manejo médico con dieta y ejercicio, siendo la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 de 73% para el grupo quirúrgico versus 13% para el grupo no quirúrgico, a dos años de seguimiento²⁵.

Recientemente se han publicado dos trabajos prospectivos randomizados que comparan tratamiento médico versus quirúrgico en diabetes mellitus tipo 2. El primero, Mingrone, publica remisión en 75% para bypass gástrico, 95% para derivación biliopancreática y no hubo remisión en el grupo de manejo médico a 2 años de seguimiento en 60 pacientes diabéticos con índice de masa corporal >35 kg/mt² y hemoglobina glicosilada >7%²⁶. Por su parte, Schauer reporta en 150 pacientes con índice de masa corporal entre 27 y 43 kg/mt² y diabetes no controlada, una reducción de hemoglobina glicosilada bajo 6% en un 42% para bypass gástrico, 37% para gastrectomía en manga y sólo 12% para el grupo con manejo médico intensivo. El uso de fármacos para disminuir la glicemia, lípidos y presión arterial se redujeron significativamente en los pacientes quirúrgicos a 12 meses de seguimiento²⁷.

La alta tasa de remisión de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con obesidad severa o mórbida sometidos a cirugía bariátrica sugiere que la cirugía es el mejor tratamiento disponible para la diabetes en esta cohorte de pacientes. Esto se refleja en la Guía Clínica de la Asociación Americana de Diabetes "Estándares de Atención Médica en la Diabetes", que incluye el tratamiento quirúrgico de pacientes con diabetes mal controlada que tienen un índice de masa corporal >35 kg/mt^{2 28}.

¿Por qué remite la diabetes mellitus tipo 2?

Los mecanismos responsables de la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 después de la cirugía son parcialmente conocidos y actualmente están en estudio. Como hemos aprendido de los pacientes con índice de masa corporal >35 kg/mt2, hay mecanismos dependientes del peso cuyos efectos aparecen más tarde después de la cirugía y son proporcionales a la pérdida de peso. También existen mecanismos independientes del peso, cuyos efectos aparecen precozmente después de la cirugía y son dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico (restrictivo puro, mal absortivo o mixto).

En relación a los mecanismos dependientes del peso, sabemos que la obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo y la progresión de la diabetes a través del desarrollo de resistencia a la insulina, la secreción de citoquinas inflamatorias y una reducción sistemática de la masa de células beta pancreáticas. La pérdida de peso inducida por métodos tradicionales tiene un poderoso efecto en la prevención del desarrollo de la diabetes, mejora significativamente el control metabólico y reduce la mortalidad asociada^29,30,31. En comparación con los métodos no quirúrgicos, la pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica es significativamente mayor y tiende a permanecer en el tiempo, con un máximo de 15 años de seguimiento reportado¹⁹. Los efectos beneficiosos de la cirugía bariátrica en el control de la diabetes, resistencia a la insulina, hipertensión y otras comorbilidades asociadas a la obesidad, parecen ser proporcionales a la pérdida de peso e inversamente proporcional al tiempo de evolución de la diabetes³².

Los mecanismos independientes del peso son menos conocidos. Hasta el momento es bastante claro que son múltiples y la activación de éstos depende de los cambios anatómicos y funcionales inducidos por cada procedimiento en particular¹⁴. La teoría del intestino distal se basa en los cambios del tránsito intestinal inducidos por el bypass gástrico, derivación biliopancreática y otros procedimientos como la interposición ileal. En esta última, los alimentos llegan precozmente a los segmentos distales del intestino, lo que genera una estimulación de las células epiteliales L del íleon con producción de Glucagon-like peptide-1 y péptidos anorexígenos con efecto incretina. Esto ocurre tempranamente después de la cirugía antes de que se produzcan cambios significativos del peso corporal del paciente²⁹.

La teoría del intestino proximal se basa en la observación de que la exclusión del duodeno y yeyuno proximal observada en el bypass gástrico, derivación biliopancreática y procedimientos endoscópicos con instalación de un dispositivo endoluminal, mejora la tolerancia a la glucosa. Esta hipótesis fue probada experimentalmente por Rubino en ratones diabéticos tipo 2 sometidos a bypass duodeno yeyunal, lo que generó una mejora en la tolerancia a la glucosa. Esta fue reversible después de reiniciar el tránsito normal en el segmento intestinal excluido¹³. Otros mecanismos como la secreción de Ghrelina, los cambios en la microbiota intestinal y la mayor disponibilidad de ácidos biliares en el íleon, son menos conocidos y están actualmente bajo investigación.

Más que por sus resultados en pérdida de peso, la presencia de un efecto específico e independiente de la cirugía sobre la diabetes ha generado un nuevo campo de investigación sobre su patogenia y ha dirigido a grupos quirúrgicos a explorar la cirugía bariátrica desde el punto de vista del control metabólico. Esto se ha visto reflejado en el interés de extender la indicación quirúrgica al grupo de pacientes con obesidad leve e incluso sobrepeso, en que el objetivo final sea tratar la diabetes mellitus tipo 2, lo que se ha conocido como cirugía metabólica.

¿Qué ocurre en pacientes diabéticos con índice de masa corporal <35 kg/mt² sometidos a cirugía?

La experiencia publicada en el tratamiento quirúrgico de la diabetes en pacientes con índice de masa corporal <35 kg/mt² es limitada. El número de pacientes tratados en cada experiencia es pequeño, la técnica quirúrgica utilizada para cada grupo es diferente y el seguimiento es escaso. Sin embargo, los resultados iniciales presentados por estos grupos quirúrgicos son en general favorables. Wei-jei Lee en 2008 reportó 44 pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2, tratada con un mini bypass gástrico laparoscópico, obteniendo un 76,5% de remisión³³.

De Paula publicó el mismo año una serie de 39 pacientes diabéticos sometidos a interposición ileal laparoscópica, obteniendo una mejora de 86,9% en el control metabólico³⁴. En 2009 Ramos publicó su experiencia laparoscópica de bypass duodeno yeyunal en 20 pacientes diabéticos. Obtuvo una reducción de 43,8% en la glicemia y una reducción del 22,8% de la hemoglobina glicosilada³⁵. Un estudio de nuestro grupo publicado el año 2010 mostró los resultados en el control glicémico de pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a gastrectomía y reconstruidos con Y de Roux, por indicación distinta a obesidad (principalmente cáncer), con tasa de remisión de la enfermedad en el 65% de ellos a más de 2 años de seguimiento³⁶.

Una revisión sistemática publicada el año 2010, que incluyó 16 estudios con 343 pacientes diabéticos con índice de masa corporal <35 kg/mt² operados con distintas técnicas bariátricas, mostró remisión en el 85% del total de la muestra con una media de seguimiento de 23 meses, siendo un 72,2% para las técnicas restrictivas, 97,7% para las mixtas y 72,9% para las mal absortivas³⁷.

Desde 2008, nuestro grupo en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile lleva a cabo un estudio clínico en cirugía metabólica³⁸, con muy buenos resultados en control glicémico y baja de peso a 3 años de seguimiento en pacientes diabéticos con obesidad leve que fueron sometidos a bypass gástrico (véase Tabla I y II). Estos pacientes presentaron una remisión de la enfermedad en el 93% de ellos definida por glicemia en ayunas normal, hemoglobina glicosilada <6% y sin uso de fármacos. Se realizó bypass gástrico ya que ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz, con una tasa de mortalidad baja (0,16 a 0,40%)³⁹ y una tasa de morbilidad conocida (7,4%) en constante reducción⁴⁰. Por otra parte, la reconstrucción con Y de Roux permite la exclusión del duodeno y yeyuno proximal, con los beneficios mencionados anteriormente, logrando una adecuada estimulación del intestino distal, lo que produce un aumento de secreción de incretinas, sin la morbilidad asociada a los procedimientos mal absortivos puros.

Tabla I: Características clínicas y demográficas (n= 31)

Discusión/Conclusiones

Teniendo en cuenta los datos publicados y nuestra experiencia, creemos que la cirugía metabólica será una opción terapéutica válida en un grupo seleccionado de pacientes diabéticos. Sin embargo, la experiencia aún es limitada y actualmente no tenemos evidencia para recomendar el uso generalizado de la cirugía en diabéticos con índice de masa corporal <35 kg/mt² frente a los tratamientos médicos actuales. El desarrollo de estudios clínicos en centros de alto volumen es fundamental para definir qué grupo de pacientes diabéticos y en qué punto de evolución de la enfermedad recibirán un beneficio a largo plazo del tratamiento quirúrgico.

Notas

Colaboradores

Para la realización de esta revisión clínica el autor recibió la colaboración de los doctores Hanns Lembach, Ivone Lara, Pedro Cuevas, Juan C. Molina e Italo Braghetto.

Declaración de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.

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