Introducción

El manejo del paciente obeso es complejo, debido a una serie de características clínicas, sicológicas y sociales especiales; por esta razón, los tratamientos siempre deben ser personalizados y adaptados a las características particulares de cada paciente. En este contexto, la gastrectomía en manga surge como una de las alternativas quirúrgicas disponibles y sus resultados varían según el tipo de obesidad o sobrepeso.

La gastrectomía en manga se presentó, inicialmente, como una etapa previa al by-pass gástrico definitivo; sin embargo, con el tiempo se ha convertido en una técnica multipropósito, útil en diferentes grados de obesidad: leve, moderada, severa e incluso en pacientes hiperobesos. Los resultados de esta técnica han sido promisorios, pero falta conocer los resultados de seguimientos a largo plazo. En este trabajo se presenta la evolución de parámetros clínicos y de laboratorio en 50 pacientes en que se efectuó esta cirugía.

Pacientes y técnica quirúrgica

Las indicaciones de la gastrectomía en manga en este grupo de pacientes fueron: obesos tipo 2 y 3, con falla repetida del tratamiento médico; pacientes que se trataron con éxito con balón intragástrico, pero deseaban resultados más permanentes; pacientes superobesos, en los que la gastroplastía en manga se utilizó como preparación para el by-pass gástrico; pacientes obesos tipo 3 y mayores de 70 años que tenían indicación de cirugía más agresiva, como by-pass gástrico, pero se utilizó gastroplastía en manga por sus comorbilidades; y pacientes con obesidad tipo 1 que deseaban mejorar su calidad de vida. El peso inicial promedio fue 103 kg, con rango entre 70 y 146 kg. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue 38 y hubo desde obesos leves hasta obesos mórbidos.

La técnica quirúrgica utilizada por nuestro grupo incluye cinco trócares: un trócar de 15 milímetros que se utiliza para extraer el estómago que se va a resecar; se ubica en el hipocondrio derecho; un trócar subxifoídeo, que tiene como objetivo levantar el hígado; un trócar de 10 milímetros de ubicación supraumbilical, que se utiliza para la óptica y dos trócares de 12 milímetros, que constituyen los canales de trabajo para las grapadoras. Una vez situados los trócares se diseca la curvatura mayor, se coloca una bujía de diámetro reducido, cuyo tamaño todavía es motivo de discusión a nivel mundial y se utilizan grapadoras para completar la sección del estómago, reforzando los puntos de convergencia de los disparos con puntos de sutura manual. Siempre se deja un drenaje. En general, se mantienen 2 ó 3 centímetros de antro gástrico, a diferencia de los autores norteamericanos que dejan mayor cantidad de antro.

Los resultados intraoperatorios demuestran que esta cirugía es relativamente corta y que la capacidad del tubo remanente es de 75 ± 20 ml, medido con la prueba de azul de metileno. Uno de los aspectos novedosos de esta serie es que se midió la capacidad del estómago extirpado, dato que no se encuentra en forma habitual en la literatura; dicha capacidad osciló entre 760 y 900 ml.

Las complicaciones intraoperatorias fueron las siguientes: en dos pacientes se abrió la línea de sutura, lo que obligó a suturar en forma manual; en otro caso se produjo sangrado de los vasos cortos esplénicos; otra complicación fue la sección accidental de la sonda nasogástrica por las grapadoras, que ocurrió en una oportunidad por falta de coordinación entre cirujanos y anestesistas; por último, en un paciente se produjo una hemorragia hepática por desgarro de su cara inferior debido a la acción del separador hepático, lo que se solucionó con hemostasia. En ninguno de estos casos se necesitó convertir el procedimiento en cirugía abierta.

El manejo del postoperatorio incluyó la instauración rápida de la deambulación y administración de analgésicos y antieméticos durante todo este periodo. No se utilizaron antibióticos y, como ya se mencionó, se instaló un drenaje que se mantuvo hasta el control radiológico. La única complicación que se registró durante el postoperatorio fue un caso en que el paciente presentó fiebre y salida de líquido purulento por el drenaje, por lo que se realizó una nueva exploración laparoscópica, pero no se encotró fístula ni dehiscencia.

La anatomía patológica fue normal en sólo 8% de los pacientes.

En el control radiológico posterior se hizo una nueva medición del remanente gástrico, mediante el uso de contraste; con este método se determinó que el tubo se llenaba con aproximadamente 100 ml, lo que fue concordante con los hallazgos intraoperatorios. Este punto es importante, ya que el paciente debe conocer su capacidad gástrica en el momento del alta debido a que la ingesta de volúmenes mayores puede provocar una fístula tardía.

En la evaluación crítica de esta técnica se debe considerar que, aunque el cirujano sea muy cuidadoso, siempre queda un reservorio (pouch) proximal, en relación al ángulo de Hiss y que también podría quedar un reservorio a nivel del antro, aunque el cirujano debe extremar las precauciones para evitarlo. El tubo gástrico remanente tiende a dilatarse, pero estos bolsillos presentan dilatación con mayor frecuencia en el control alejado.

Resultados de la gastroplastía en manga y sus limitaciones

En esta serie clínica, los pacientes bajaron de peso hasta 10 k por mes, durante los dos primeros meses y a los doce meses redujeron alrededor de 36 k de peso corporal y 80% del exceso de peso. El IMC promedio disminuyó desde 38 a 27 al año de seguimiento. Todas las comorbilidades mejoraron en algún grado y algunas se resolvieron completamente con la cirugía, como la colelitiasis.

Uno de los problemas de esta cirugía podría ser la aparición de reflujo gastroesofágico (RGE) postoperatorio, debido a la sección de una parte importante de las fibras oblicuas, que forman parte del esfínter gastroesofágico; sin embargo, algunos autores coreanos han publicado trabajos en los que se describe que con esta técnica el RGE disminuye, lo que demuestra que este tema no está aclarado en la literatura. Por otro lado, la resección gástrica propia de la gastroplastía en manga remueve el segmento en el que se localizan los marcapasos gástricos, lo que, evidentemente, afecta al vaciamiento gástrico. Por último, también se reseca el área productora de ghrelina. No existe mucha información en la literatura respecto a estos tres puntos, que deben ser estudiados y evaluados.

En la serie descrita en este artículo, conformada por 50 pacientes, se observó disfunción del esfínter esofágico inferior, en algunos casos; además, un gran porcentaje de los pacientes desarrolló un vaciamiento gástrico acelerado para sólidos y líquidos, factor importante de considerar cuando se entregan las indicaciones de alimentación a los enfermos. Por último, los resultados preliminares indican que esta técnica disminuye los niveles plasmáticos de ghrelina.

Conclusiones

Existen argumentos técnicos que hacen pensar que la gastroplastía en manga es una técnica de fácil ejecución; sin embargo, se han descrito complicaciones que se podrían evitar si se extreman los cuidados en pequeños detalles quirúrgicos, que suelen pasar inadvertidos. Teóricamente esta técnica tiene menor costo, porque la hospitalización es más corta, presenta menos complicaciones postoperatorias y no tiene de por medio un cuerpo extraño, como ocurre en el caso de la banda gástrica; además, la gastroplastía en manga crea un saco gástrico real, no virtual como ocurre con la banda y mantiene el placer de comer.

Hasta el momento la gastroplastía en manga muestra iguales resultados, en cuanto a IMC, que otras cirugías restrictivas de mayor riesgo y no debiera tener secuelas graves a largo plazo; pero persiste la interrogante sobre los resultados que se pueden obtener a largo plazo con la gastroplastía en manga, en cuanto a obesidad y recidiva.

La gastroplastía en manga muestra excelentes resultados en distintos tipos de obesos, con las siguientes indicaciones:

• Obesos tipo 1 y 2 en general.
• Pacientes tipo 1 y 2 tratados con balón intragástrico, que desean resultados más permanentes.
• Como tratamiento inicial en pacientes hiperobesos.
• Pacientes obesos añosos con alto riesgo quirúrgico en cirugías más agresivas.

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