Resumen

Fototerapia

Las recomendaciones de fototerapia de la Academia Americana de Pediatría han cambiado:

• han disminuido los valores de bilirrubinemia con los que se indica esta medida.
• la suspensión no se debe hacer con valores menores de 13 a 14;
• no es necesario repetir la bilirrubina post fototerapia, a menos que se trate de una hemólisis, porque la hiperbilirrubinemia fisiológica en general no rebota;
• por lo mismo, no es necesario postergar el alta esperando un rebote.
• se recomienda no suspender la lactancia materna, sólo complementarla si es insuficiente.

Las nuevas curvas debieran estar en todas las unidades de neonatología; en ellas, la curva de color negro más marcado corresponde a los niños con mayor riesgo.

Las modalidades de fototerapia son: la de luz blanca, que se utiliza en todas partes, en la cuna de procedimiento, en el caso de los prematuros; luz azul; y la fibra óptica o biliblanca, en la cual puede tener al niño vestido durante la fototerapia y realizarse la fototerapia en el domicilio. También existen nuevas fototerapias, de alta intensidad, que son verdaderas fototerapias dobles y han demostrado mayores beneficios, no como la de rayos cruzados que se utiliza actualmente, que no tiene mayor beneficio que la fototerapia única. En el fondo, es un colchón de gel y el niño se irradia por abajo y por arriba.

La fototerapia isomeriza a la bilirrubina, produciendo un nuevo compuesto, la lumirrubina, es una reacción irreversible y es la principal forma de actuar de la fototerapia, porque el isómero, en el intestino, se transforma rápidamente al isómero primitivo; la tercera es la fotooxidación.

Más de 30 estudios han demostrado que la fototerapia disminuye el riesgo de exanguinotransfusión, por eso la Academia la recomienda; además, casi no existen reportes de efectos adversos. La idea es iniciarla lo antes posible, recordando que se deben proteger los ojos si no se utiliza fibra óptica, aunque las publicaciones que hablaban de un aumento de la retinopatía son antiguas y hoy no está claro que incida en ello.

Los tipos de luz utilizados son la fibra óptica versus los focos de techo; la idea es que la longitud de onda sea lo más parecida posible a la luz azul, o la combinación de blanco con azul, que es la fototerapia más eficaz. Ha aparecido un nuevo tipo de onda, la luz turquesa, que tiene una longitud de onda más estrecha que la luz azul, pero tiene algunos efectos adversos, como cambiar la coloración de la piel del personal, al igual que la luz azul; si sólo se colocan fototerapias azules, cambia la coloración de la piel del personal a un color cianótico.

En la actualidad se sabe que se debe aumentar el área de superficie cutánea y aumentar la irradiación, de modo que tenga una intensidad mayor de 30 microwatts/cm, para mejorar la disminución de la bilirrubina. Además, se ha disminuido la distancia a la cual se coloca la fototerapia a 10 ó 15 cm (antes se colocaba a 20 cm). Por lo tanto, el neonato debe estar lo más cerca posible, sin que le produzca hipertermia.

Con la luz azul, el hecho de disminuir la distancia aumenta el espectro de radiación a niveles sobre 30, lo cual es el objetivo, ya que mientras mejor es la radiación, más baja la bilirrubina. Si se administran entre 30 a 35 microwatts/cm, el nivel de bilirrubina puede disminuir hasta 45% en un día. Tal vez si al paciente presentado en el caso clínico se le hubiera hecho una fototerapia doble o una fototerapia azul, intensiva, se hubiera evitado la exanguinotransfusión.

Los efectos adversos descritos son: aumento de las pérdidas insensibles; aumento del tránsito intestinal; que no permite la evaluación clínica, porque los niños se “blanquean”, debido a la fotoisomerización; lesión retiniana, que está en duda, y lo más importante, alteración del binomio madre-hijo.

Otros efectos no están demostrados, como la disminución de las plaquetas; hay estudios que la asocian a falla del cierre ductal y de hecho, en algunas unidades todavía se usan placas de plomo en prematuros para que no se les abra el ductus cuando están en fototerapia, pero eso no tiene respaldo en la evidencia. No se ha descrito mortalidad; irradia cinco veces menos que una radiografía común y no afecta el crecimiento. O sea, tiene pocos efectos adversos y muchas ventajas.

Existen varios estudios que comparan los distintos tipos de fototerapia: por ejemplo, entre usar doble fototerapia convencional con rayo lateral, con fototerapia blanca, versus una sola, de tres estudios antiguos ninguno demostró beneficios en usar fototerapia doble, aunque no estaban bien diseñados.

En la base Cochrane se analizó qué modalidad de fototerapia es la mejor y se encontró que, al comparar fibra óptica versus no tratar, es mejor tratar; al comparar fibra óptica con fototerapia blanca convencional, con ésta disminuyen los días de fototerapia y disminuye más la bilirrubina (por lo tanto, no debiera usarse fibra óptica en niños con hiperbilirrubinemias graves); si la fibra óptica se compara con fototerapia azul, es mejor esta última. En lo único en que es superior la fibra óptica es en los efectos adversos, porque produce menos pérdidas insensibles, por lo que tal vez sea un buen método para los prematuros. Si se compara fibra óptica más convencional, versus sólo la convencional, es mejor la combinación; si se usa doble fibra óptica versus convencional, da lo mismo; si se usa fibra óptica versus la combinación blanca con azul, es mejor la combinación.

Entonces, lo mejor para el manejo de la hiperbilirrubinemia es la luz azul combinada con blanca, lo cual está avalado por la evidencia disponible.

Exanguinotransfusión

En la actualidad, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizarla con niveles mayores de 25 mg/dl. Además, se recalca mucho que no es adecuado repetir exámenes que puedan retardar la terapia, la que se debe realizar sin demora y, si se tienen dudas del laboratorio, repetir la muestra en ese momento. La exanguinotransfusión debe ser realizada por personal con experiencia y siempre en una UTI.

La bilirrubina hecha por capilar y en los bilirrubinómetros de la unidad de neonatología del Roberto del Río o del Hospital San José dan valores de 3 a 5 puntos más bajos que los valores que da el bilirrubinómetro del Laboratorio Central de esos centros, lo cual debe considerarse; por lo tanto, si en este laboratorio se informa 25 mg/dl, en el equipo de neonatología va a salir 21 ó 20 mg/dl.

Los niños con inmunización isoinmune, o sea, que tienen incompatibilidad Rh o AB0, con Coombs positivo, que tienen indicación de fototerapia, deberían recibir inmunoglobulina G como gamaglobulina, en dosis de 1g/k durante las primeras 24 horas de vida, lo cual disminuye el riesgo de exanguinotransfusión a la mitad, según lo demostrado en tres estudios.

Otra recomendación es que se debe medir la relación albúmina/bilirrubina, porque los niños con hipoalbuminemia tendrían mayor riesgo de kernicterus y por lo tanto sería otra indicación de recambio; o sea, en un niño con bilirrubinemia de 25 ó 23 mg/dl que además tiene hipoalbuminemia, debiera realizarse este procedimiento.

Está demostrado que el recambio en los niños con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad disminuye el kernicterus y la mortalidad, en manos expertas, es 3 a 4/1000 pacientes, aunque aumenta en prematuros muy pequeños.

Evaluación posterior al alta

Los niños que desarrollan ictericia, si son dados de alta antes de las 24 horas, deben ser controlados al tercer día de vida; si se dan de alta entre el primer y segundo día, deben ser citados al cuarto día y si son dados de alta a las 48 ó 72 horas, deben ser controlados al quinto o sexto día de vida.

En un estudio de realizó un análisis de costo eficacia de tres tipos de seguimiento: seguir a todos y hacer bilirrubinemia a todos en la casa; tomar bilirrubinemia a todos los niños antes del alta y seguir sólo a los de riesgo; o tomar bilirrubina transcutánea a todos y hacer un seguimiento selectivo (ninguna de estas estrategias se utiliza en nuestro Servicio; aquí, al niño que se ve amarillo se le toma una muestra para bilirrubina y luego es seguido con más frecuencia o citado a control).

Los autores concluyeron que esto no era costo eficaz, porque un caso de kernicterus cuesta casi 5 millones de dólares y, como en Estados Unidos hay 280.000 recién nacidos, la incidencia es de 1 en 100.000, por lo tanto tendrían 3 al año. Si se analiza el costo de la primera, segunda y tercera estrategia, cuestan 10, 5 y 9 millones de dólares al año, por lo tanto, sería mucho más caro utilizar esta estrategia que los casos de kernicterus que se presentan, porque son poco frecuente.

A modo de resumen, los tratamientos existentes son: hidratación, fototerapia, exanguinotransfusión, fenobarbital, inmunoglobulina y la inhibición de la producción de bilirrubina con metaloporfirinas, que atacan la bilirrubina reductasa, que es la enzima que cataliza el paso de biliverdina a bilirrubina.

Infusión de inmunoglobulina

Cuando se utiliza fototerapia junto con inmunoglobulina se reduce el riesgo de exanguinotransfusión, versus fototerapia sola, lo cual fue demostrado en tres estudios que corresponden a un nivel de evidencia tipo 2, por lo tanto, la Academia Americana lo recomendó como parte del manejo de un niño con hiperbilirrubinemia con incompatibilidad AB0 o Rh que tenga hemólisis, con Coombs positivo.

Si ese paciente no tiene Coombs positivo, deben buscarse otras etiologías, como microesferocitosis u otra que cause la hemólisis, que no sea inmunológica.

Fenobarbital

Tiene un buen efecto, pero esto fue demostrado en estudios bastante antiguos. Su principal problema es la lentitud de la acción, porque la inducción de la enzima hepática parte alrededor de las 72 horas después de la administración, por lo tanto no sería una terapia sustentable como tratamiento de ninguna hiperbilirrubinemia, excepto en el Crigler-Najjar tipo 2, en el cual hay una cantidad deficiente de la enzima que conjuga, pero en el resto de los casos no debiera emplearse. Tiene importantes efectos adversos, depresores.

No hay estudios recientes, salvo unos de 2004, realizados en la India, en el que se utilizó fenobarbital de manera profiláctica en prematuros, para prevenir la hiperbilirrubinemia grave, y se demostró que servía, pero con un niño de término, en el cual se piensa que se le va a realizar un recambio, no debiera usarse por la lentitud de la acción. Es mejor la fototerapia.

Metaloporfirina

Existen tres estudios bien diseñados que demostraron una reducción en el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave, mayor de 20 mg/dl, y de caer en fototerapia, pero no está claro si reduce el riesgo de exanguinotransfusión o si aumenta los efectos adversos. O sea, sería una terapia sustentable, pero faltan más estudios para que se recomiende a nivel mundial.

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