Resumen

Caso clínico

Se presenta un recién nacido de sexo masculino, con antecedentes de ser primer hijo de madre adolescente, parto eutócico, de término (39 semanas), alimentado con lactancia materna exclusiva. Ingresó a los 8 días de vida, cuando aún no había recuperado el peso de nacimiento. Al ingreso destacaba ictericia intensa, con compromiso palmoplantar; el hígado se palpaba a 4 cm bajo el reborde costal, pero dos días después se describió a 2 cm bajo el reborde, con una proyección de 5 cm.

En cuanto a exámenes, hubo que hacer comparaciones entre distintos laboratorios y distintos métodos, porque los resultados fueron muy erráticos:

• Al quinto día de vida la madre lo notó amarillo.
• El día siguiente consultó y se tomó una muestra que se envió al Laboratorio Central, que informó bilirrubina (BT) total de 28 mg/dl, con 7 de directa (26%) y hematocrito de 64%.
• Al procesar la misma muestra en el laboratorio de neonatología se observó una diferencia de prácticamente 11 puntos entre ambos valores de BT.
• Ese día el niño fue derivado a su hogar con indicación de control a las 48 horas.
• Dos días después, es decir, al octavo día de vida, el Laboratorio Central informó un valor de BT de 31 mg/dl, con 10 mg/dl de directa (35%) y hematocrito de 51%.
• El mismo día, el valor de la bilirrubina en el laboratorio de neonatología, fue de 24 mg/dl. Por esto se decidió hospitalizar, con indicación de doble fototerapia y suspensión de la lactancia materna.
• En la madrugada del día siguiente a su ingreso el porcentaje de bilirrubina directa aumentó, manteniendo similar valor total.
• Al noveno día de vida el Laboratorio Central informó BTde 29 mg/dl y directa de 10 mg/dl (37%). En el laboratorio de neonatología, el mismo día, la BT total fue de 26 mg/dl.

Esta diferencia en los resultados de ambos laboratorios se produjo también en otros pacientes, y dadas las implicancias que tienen estos valores para el manejo del paciente, especialmente en lo que se refiere a tratamientos agresivos, se decidió comparar con el laboratorio de la Universidad Católica, que informó valores similares a los del Laboratorio Central, por lo que se tomó la decisión de realizar exanguinotransfusión.

• Después del procedimiento, la bilirrubina bajó 10 puntos y al día siguiente bajó 14 puntos y el hematocrito disminuyó de 64% a 44%, por lo que se evaluó por hematólogos, pero nunca tuvo signos de hemólisis importante, razón por la que se consideró como la evolución fisiológica de ese parámetro.
• Ese mismo día se inició la prueba terapéutica de inducción enzimática con fenobarbital, durante 5 días.
• Las transaminasas nunca variaron.
• Se hizo un screening neonatal que resultó normal, aunque está pendiente el resultado de la aminocidemia y de la aminociduria.
• El amonio plasmático fue normal, al igual que la ecografía abdominal y de médula.
• El VDRL fue no reactivo y el VIH, negativo.
• Las bilirrubinemias fueron bajando en forma progresiva y se fue de alta con 4,3 mg/dl, con 2,8 mg/dl de directa.
• El único valor que siempre llamó la atención y cuya reevaluación quedó pendiente en el control fue la GGT, de 193 (con valor máximo de 122).

El recién nacido subió 15 g/día de peso durante su hospitalización y se fue de alta después de 17 de días de internación, con diagnóstico de ictericia colestásica neonatal, de causa no precisada. Quedó pendiente la realización de una colangiorresonancia y la posterior evaluación por gastroenterólogos, para determinar si se justifica seguir su estudio.

Ictericia neonatal en el Hospital San Borja Arriarán

• En el año 2003 ingresaron 15 recién nacidos y en 2004, 26.
• Hubo una distribución estacional clara en 2004, ya que hubo más casos en agosto y octubre, mientras que durante 2003 no se observaron mayores diferencias en los distintos meses.
• En relación a la distribución por sexo, la proporción varón: mujer fue alrededor de 3:2 en 2003, mientras que en 2004 los varones doblaron la proporción, respecto a las mujeres.
• En cuanto a la edad, al analizar por períodos de 10 días, casi 40% de los niños ingresó antes de los 10 días. El promedio de edad fue casi 15 días de vida al ingreso.
• Los recién nacidos de término prácticamente doblaban a los prematuros; la explicación podría radicar en que la mayoría de los prematuros no alcanzan a salir de neonatología y desarrollan la hiperbilirrubinemia en ese servicio.
• Casi el 90% tiene como antecedente lactancia materna exclusiva al ingreso y en el 10% restante era mixta; ninguno recibió alimentación artificial exclusiva.
• Los pesos estaban relacionados con la edad gestacional y porque la mayoría estaban sobre los 2.500 g.
• En cuanto a los niveles de bilirrubina al ingreso, los valores sobre 15 mg/dl correspondieron a un 45 a 50%, quizás porque en la mayoría de los otros recién nacidos, su diagnóstico de ingreso principal no fue hiperbilirrubinemia.
• En 95% de los pacientes las transaminasas estuvieron dentro de rangos normales.
• El recuento de blancos no fue un valor trascendente; sólo el 14% tenía algún grado de leucocitosis.
• En los que se sospechó anemia hemolítica se realizó Coombs, pero sólo en 1 de 7 fue positivo.
• El 46% de los pacientes tenía al ingreso menos de 40% de hematocrito, que es un valor utilizado en recién nacidos.
• El screening metabólico se hizo sólo en 4 recién nacidos y resultó normal.

En cuanto al tratamiento, sólo en 6% de los casos se suspendió la lactancia materna; se realizó fototerapia en 34% de los neonatos y se administraron antibióticos en 15%, porque se sospechó infección bacteriana; se hizo exanguinotransfusión solamente en un paciente (3%). El 6% recibió transfusiones y 21% quedó sin tratamiento. Se manejaron como probable hipoalimentación, 15% de los casos.

Respecto a los diagnósticos de ingreso, en 2003 la hiperbilirrubinemia como diagnóstico central se planteó sólo en 3 pacientes y en el año 2004, en ninguno; en todos los demás se pensó en otros diagnósticos, como infección, hipoalimentación, probable genopatía y enfermedades neurológicas, principalmente apneas y retraso del desarrollo psicomotor.

El tiempo promedio de hospitalización fue de 5,1 días y sólo reingresó un paciente. Alrededor de 30% de los niños se derivó a la atención primaria para su control, después del alta; el restante 70% fue citado al CDT. Varios de ellos quedaron en control en gastroenterología.

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