Antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopat�a central serosa cr�nica

Sanhueza, Ana; Gonz�lez, Ra�l

doi:10.5867/medwave.2020.08.8035

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2020;20(08):e8035 doi: 10.5867/medwave.2020.08.8035

Antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopat�a central serosa cr�nica

Mineralocorticoid receptor antagonists in chronic central serous chorioretinopathy

Ana Sanhueza, Ra�l Gonz�lez

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Palabras clave: Central serous chorioretinopathy, mineralocorticoid receptor antagonists, eplerenone, spironolactone, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La coriorretinopat�a central serosa consiste en la filtraci�n de fluido desde la coroides y su acumulaci�n en el espacio subretinal. Su forma cr�nica se asocia a p�rdida visual permanente. Los antagonistas de mineralocorticoides son una alternativa de tratamiento para esta patolog�a, aunque no existe evidencia clara sobre su efectividad.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 22 estudios primarios, de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopat�a central serosa cr�nica probablemente resulta en poca o nula diferencia en la agudeza visual corregida. No es posible establecer con claridad si su uso disminuye el grosor del fluido subretinal, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja. Adem�s, esta intervenci�n podr�a resultar en poca o nula diferencia en la aparici�n de efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

Problema

La coriorretinopatía central serosa es una patología caracterizada por la filtración de fluido desde la coroides y el epitelio retinal pigmentario hacia el espacio subretinal, lo que produce un desprendimiento de retina seroso. No existe consenso en cuanto a su clasificación, pero en general, se denomina coriorretinopatía central serosa crónica cuando el curso de la enfermedad es superior a tres meses. En este caso existe alta probabilidad de pérdida visual permanente.

No existe un tratamiento estándar para la coriorretinopatía central serosa crónica y múltiples opciones han sido planteadas: terapia fotodinámica, fotocoagulación láser focal, láser micropulsado, agentes antiangiogénicos (anti-VEGF) intravítreos y antagonistas de mineralocorticoides (eplerenona y espironolactona). El uso de éstos últimos se sustenta en la asociación entre la coriorretinopatía central serosa y la hiperactivación de receptores de mineralocorticoides localizados en la coroides.

Los antagonistas de mineralocorticoides constituyen una alternativa terapéutica asequible, especialmente cuando no se identifica un punto filtrante en la angiografía retinal o cuando la filtración tiene localización macular. Sin embargo, su efectividad no está clara.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica probablemente resulta en poca o nula diferencia en la agudeza visual corregida.
No es posible establecer con claridad si el uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica disminuye el grosor del fluido subretinal, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
El uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica podría resultar en poca o nula diferencia en la aparición de efectos adversos (certeza de la evidencia baja).

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [1], [2], [3] que incluyeron 22 estudios primarios [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25] de los cuales, cuatro son ensayos aleatorizados [4], [5], [6], [7]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes con coriorretinopatía central serosa crónica, definida por las revisiones sistemáticas como aquella de duración mayor a tres meses. En promedio, la agudeza visual corregida para el grupo control (observación o placebo) fue de 0,24 unidades de la escala logMAR, mientras que para el grupo de la intervención, este parámetro fue de 0,36 logMAR [4], [5], [6], [7]. El promedio del grosor de fluido subretinal fue 198,5 micrómetros (μm) para el grupo control y 210,5 μm para el grupo de la intervención [4], [5], [6], [7].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos evaluaron antagonistas de mineralocorticoides. Dos de ellos [4], [5] evaluaron el uso de eplerenona, uno [6] evaluó la espironolactona y otro ensayo [7] evaluó la combinación de eplerenona y espironolactona. Dos ensayos [4], [5], evaluaron la administración oral de 25 mg diarios de eplerenona por una semana, seguido de 50 mg diarios por nueve semanas [4] o por 12 semanas [5]. Un ensayo [6] evaluó la administración de 50 mg diarios de espironolactona por cuatro semanas y en el último [7] se administró 50 mg diarios de eplerenona por cuatro semanas, seguido de la administración de 50 mg al día de espironolactona por cuatro semanas. Tres ensayos [4], [5], [6] compararon la intervención contra placebo y uno [7] la comparó contra placebo y espironolactona.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Agudeza visual corregida, en escala logMAR. Grosor del fluido subretinal, medido en micrómetros (μm). Grosor coroideo, medido en micrómetros (μm). Efectos adversos. El seguimiento de los ensayos fue en promedio de 8,5 semanas, con un intervalo entre cuatro y 24 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre el efecto de los antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona) en coriorretinopatía central serosa crónica está basada en cuatro ensayos aleatorizados (75 ojos) [4], [5],[6], [7].

Los desenlaces agudeza visual corregida (escala logMAR) y grosor de fluido subretinal (μm) fueron medidos por cuatro ensayos (75 ojos) [4], [5], [6], [7].

Ninguna revisión sistemática permitió la extracción de datos acerca de efectos secundarios para realizar un metanálisis, por lo que la información de este desenlace se presenta como síntesis narrativa.

El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica probablemente resulta en poca o nula diferencia en la agudeza visual corregida (certeza de la evidencia moderada).
No es posible establecer con claridad si el uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica disminuye el grosor del fluido subretinal debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
El uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica podría resultar en poca o nula diferencia en la aparición de efectos adversos (certeza de la evidencia baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Estos resultados se aplican a pacientes con diagnóstico de coriorretinopatía central serosa de duración mayor a tres meses.
Los resultados podrían extrapolarse a pacientes con dicha patología cuando no se observa punto filtrante en la angiografía retinal o cuando este tiene localización macular, ya que en estos casos el tratamiento láser no está indicado.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados están en concordancia con las revisiones sistemáticas identificadas y son los considerados críticos para la toma de decisiones, según la opinión de los autores de este resumen.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica probablemente no genera una mejoría en la agudeza visual, dado que no se observan diferencias al comparar los grupos con y sin dicha intervención (certeza de la evidencia moderada).
Además no es posible establecer con claridad si la intervención tiene algún efecto sobre el grosor de fluido subretinal, debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
Finalmente, si bien la intervención podría ser segura, el uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica no parece producir un claro beneficio.

Consideraciones de recursos

El costo de los antagonistas de mineralocorticoides es menor comparado con otras alternativas de tratamiento para la coriorretinopatía central serosa crónica tales como terapia fotodinámica, agentes antiangiogénicos y fotocoagulación láser.
Sin embargo, no es posible realizar un balance costo-beneficio, considerando que no existe claridad sobre el beneficio de los antagonistas de mineralocorticoides.
Para facilitar la toma de decisiones, es necesario que se realicen estudios sobre la costo-efectividad de la intervención comparándola contra otras alternativas de tratamiento.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Considerando la evidencia disponible, se espera que exista variabilidad en la toma de decisiones respecto a la intervención.
Si bien la intervención parece ser segura y de bajo costo, la decisión terapéutica debe ser individualizada según las características y preferencias del paciente, la disponibilidad de recursos y la experiencia del tratante frente a las múltiples alternativas para el manejo de la coriorretinopatía central serosa.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con aquellas obtenidas por las revisiones sistemáticas identificadas.
Una síntesis amplia reciente [26] presenta distintas alternativas de tratamiento, la evidencia disponible y un algoritmo de manejo. En este, se propone que la terapia fotodinámica debiera ser la primera línea de tratamiento para la coriorretinopatía central serosa crónica, ya que la evidencia es menor para los antagonistas de mineralocorticoides en comparación con la terapia fotodinámica y el láser micropulsado.
No se identificaron guías clínicas internacionales específicas sobre el manejo de la coriorretinopatía central serosa crónica.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es baja para el desenlace agudeza visual, alta para el grosor de fluido subretinal y moderada en términos de efectos adversos.
Se identificó un ensayo aleatorizado publicado en enero de 2020 [27] no incluido en ninguna revisión sistemática, donde se compara el uso de eplerenona con placebo en coriorretinopatía central serosa crónica.
En la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, identificamos dos ensayos aleatorizados en curso [28], [29] que evalúan el uso de antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica. Uno de ellos [28] compara la eplerenona con la terapia fotodinámica con mitad de dosis y en el otro estudio [29], el efecto de la espironolactona contra placebo.
Asimismo, en la base de datos PROSPERO, se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso [30], [31]. La primera revisión [30] tiene como objetivo determinar el efecto de los antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica y la segunda [31] no especifica si dicha intervención se evaluará para la forma aguda o crónica de esta enfermedad.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la interactive version: Antagonistas de mineralocorticoides en coriorretinopatía central serosa crónica.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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