Terapia con presi�n positiva para enfermedad de M�ni�re

Holmberg, Jorge; de Amesti, Mart�n; Rosenbaum, Andr�s; Winter, Mat�as

doi:10.5867/medwave.2019.03.7609

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2019;19(2):e7609 doi: 10.5867/medwave.2019.03.7609

Terapia con presi�n positiva para enfermedad de M�ni�re

Positive pressure therapy for M�ni�re�s disease

Jorge Holmberg, Mart�n de Amesti, Andr�s Rosenbaum, Mat�as Winter

Referencias | Descargar PDF | Imprimir | A(+) A(-) | Lectura f�cil

Palabras clave: Meniere, tinnitus, vertigo, positive pressure, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La enfermedad de M�ni�re es una anomal�a del o�do interno caracterizada por episodios de v�rtigo espont�neo, hipoacusia fluctuante y tinnitus. La terapia con presi�n positiva ha sido utilizada para reducir la intensidad y la frecuencia de las crisis, pero existe controversia respecto a su eficacia.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 22 estudios primarios, de los cuales cinco corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la terapia de presi�n positiva probablemente empeora levemente la audici�n y no reduce la intensidad del v�rtigo. Adem�s, no es posible establecer con claridad si la terapia de presi�n positiva mejora la funcionalidad o si disminuye la frecuencia de los ataques de v�rtigo, porque la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Problema

La enfermedad de Ménière está caracterizada por episodios de vértigo espontáneo, tinnitus e hipoacusia fluctuante. La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) ha creado guías para definir su diagnóstico, que incluyen dos episodios de vértigo que duren más de 20 minutos, hipoacusia sensorioneural confirmada por audiometría y tinnitus o plenitud aural [1]. Fisiopatológicamente, la enfermedad de Ménière es secundaria a un aumento de la presión endolinfática en el oído interno, cuya causa es idiopática. Esto lleva a crisis frecuentes, que aunque pueden tener períodos de remisión que pueden durar varios meses, condicionan un importante deterioro en la calidad de vida [2].

El tratamiento apunta a reducir el número y severidad de las crisis de vértigo, aminorar la hipoacusia y el tinnitus asociado a estos ataques, aliviar los síntomas crónicos y prevenir la progresión de la enfermedad en cuanto a audición y equilibrio. Ningún tratamiento ha logrado cumplir con todos estos objetivos, siendo la terapia de presión positiva una alternativa de tratamiento mínimamente invasiva.

Esta terapia utiliza un dispositivo (Meniett) que se introduce en el conducto auditivo externo y produce pulsos de presión de baja intensidad. Se cree que estos pulsos son transmitidos hasta el oído interno, ejerciendo presión sobre éste. Previo a utilizar este dispositivo se requiere instalar un tubo de ventilación (collera) en la membrana timpánica para permitir el paso de las ondas. Este tratamiento es considerado de segunda línea, existiendo aún controversia respecto a su eficacia en la enfermedad de Ménière.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La terapia de presión positiva probablemente empeora levemente la audición y resulta en poca o nula diferencia en la intensidad del vértigo en la enfermedad de Ménière.
No es posible establecer con claridad si la terapia de presión positiva aumenta la funcionalidad o disminuye la frecuencia de ataques de vértigo, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [3], [4], [5], [6], [7], que incluyeron 22 estudios primarios [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], de los cuales cinco corresponden a ensayos aleatorizados [14], [18], [20], [23], [27]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	El criterio diagnóstico utilizado en cuatro de los estudios [14], [18], [20],[27] fue el de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) de 1995 para diagnóstico de enfermedad de Ménière definitiva, explicitando ciertas características especiales de cada uno de ellos, mientras que en un estudio[23] no se especificaron los criterios utilizados.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos utilizaron el dispositivo Meniett o algún dispositivo similar como intervención, que producía presión hacía el oído medio e interno. Todos los ensayos utilizaron un dispositivo placebo que era idéntico al dispositivo funcionante, pero no producía presión. En cuatro estudios se instaló el tubo de ventilación entre dos semanas y dos meses previo al inicio del tratamiento [18], [20], [23], [27]. En un estudio no se explicita cuanto tiempo antes se instaló [14]. Todos los ensayos compararon contra placebo [14], [18], [20], [23], [27].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Control del vértigo Pérdida o mejora de la audición Severidad del tinnitus Percepción de plenitud aural Discapacidad funcional Complicaciones y efectos adversos Proporción de días con la enfermedad activa Electrococleografía El seguimiento promedio de los ensayos fue de 10,5 semanas, con un rango que fluctuó entre 2 y 16 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la terapia de presión positiva en Ménière está basada en tres ensayos aleatorizados [18], [20], [27] que incluyeron 163 pacientes en total. Los otros dos ensayos aleatorizados no entregaron datos suficientes para ser incorporados en el metanálisis. En dos ensayos [18], [20] se reportó el cambio en la audición (123 pacientes), en un ensayo [27] se reportó la funcionalidad del paciente y la frecuencia de los episodios de vértigo (40 pacientes) y en otro [20] se midió la intensidad del vértigo (68 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

La terapia de presión positiva probablemente empeora levemente la audición a los cuatro meses de inicio del tratamiento (certeza de la evidencia moderada).
No es posible establecer con claridad si la terapia de presión positiva mejora la funcionalidad, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
No es posible establecer con claridad si la terapia de presión positiva disminuye la frecuencia de ataques de vértigo, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
La terapia de presión positiva probablemente resulta en poca o nula diferencia en la intensidad del vértigo (certeza de la evidencia moderada).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico de enfermedad de Ménière definitiva con la enfermedad activa.
No se aplica a pacientes con enfermedad de Ménière que hayan recibido tratamiento quirúrgico previo.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, y en general está en concordancia con las revisiones sistemáticas identificadas.
Desenlaces como los efectos adversos no fueron reportados en las revisiones sistemáticas identificadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios del uso de la terapia de presión positiva en la enfermedad de Ménière debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios.
No se reportaron efectos adversos asociados al uso del dispositivo de presión positiva, sin embargo, en un estudio [20] se reportó una otitis media relacionada al tubo de ventilación.
Pese a que el uso del dispositivo no presenta efectos adversos reportados, hay que considerarlos junto a las complicaciones asociadas a la instalación del tubo de ventilación como perforación timpánica, entre otros.

Consideraciones de recursos

El costo asociado al tratamiento con el dispositivo de presión positiva es elevado, considerando el costo del dispositivo y el procedimiento para la instalación del tubo de ventilación.
No es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios debido a la incertidumbre asociada, aunque el nulo efecto sobre umbral de audición e intensidad del vértigo lo inclinan hacia un balance desfavorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra de su utilización.
Sin embargo, es esperable que ante la falta de mejores alternativas terapéuticas en el manejo de la enfermedad de Ménière, existan clínicos o pacientes que opten por una alternativa cuyo beneficio no esté probado.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Este resumen presenta conclusiones concordantes con dos de las cinco revisiones sistemáticas incluidas [5], [6], las cuales consideran que la evidencia no es suficiente para justificar el uso de esta terapia y difieren con las de las tres restantes [3], [4], [7], las cuales favorecen a su uso.
En la guía de práctica clínica sobre enfermedad de Ménière de España [30], se presenta la terapia con presión positiva, sin embargo no está considerada dentro del algoritmo de tratamiento. Las guías clínicas de México [31] y Francia [32] no la mencionan dentro de las opciones terapéuticas. Las guías americanas de la AAO-NHS están en proceso de ser desarrolladas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que la evidencia entregada en este resumen cambie con futura evidencia es alta debido a la incertidumbre existente.
Existen al menos dos ensayos clínicos no incluidos en revisiones sistemáticas, que podrían ayudar a clarificar la evidencia respecto al tema [33], [34].
Una búsqueda en la plataforma de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en la base de datos PROSPERO identificó que existe un ensayo controlado aleatorizado [35] y una revisión sistemática en curso [36].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tratamiento con presión positiva para enfermedad de Meniere.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.