Derivaci�n acuosa versus trabeculectom�a para el manejo del glaucoma

Ordenes-Cavieres, Gonzalo; Pimentel, Eduardo; Schmidt, Jimena

doi:10.5867/medwave.2018.08.7389

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2018;18(8):e7389 doi: 10.5867/medwave.2018.08.7389

Derivaci�n acuosa versus trabeculectom�a para el manejo del glaucoma

Aqueous shunt versus trabeculectomy for treatment of glaucoma

Gonzalo Ordenes-Cavieres, Eduardo Pimentel, Jimena Schmidt

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Palabras clave: aqueous shunt, trabeculectomy, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La derivaci�n acuosa ha surgido como una t�cnica alternativa a la trabeculectom�a, la cual se considera el tratamiento est�ndar para cirug�a de glaucoma. Actualmente, su principal indicaci�n es en el glaucoma con trabeculectom�a fallida o en algunos tipos de glaucoma con alto riesgo de fracaso. Sin embargo, a�n existe controversia con respecto a su efectividad en comparaci�n con la trabeculectom�a.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron nueve estudios primarios, de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la derivaci�n acuosa podr�a aumentar el �xito calificado en comparaci�n con la trabeculectom�a, pero que no est� claro si tiene alg�n efecto sobre el resto de los desenlaces cr�ticos para la toma de decisi�n, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

Según la Organización Mundial de la Salud, el glaucoma constituye la segunda causa de ceguera a nivel mundial. Entre los factores de riesgo para su desarrollo, la presión intraocular (PIO) es el único que puede ser modificado.

Desde finales del siglo pasado, la introducción de la derivación acuosa ha surgido como una cirugía alternativa a la trabeculectomía. La derivación acuosa se puede definir como un tubo de silicona con un lumen unido a una placa de explante. Actualmente, la principal indicación es en el glaucoma con trabeculectomía fallida o en algunos tipos de glaucoma con alto riesgo de fracaso (por ejemplo, glaucoma neovascular o uveítico). Con el tiempo, la derivación acuosa se ha extendido, siendo utilizado actualmente como cirugía primaria por muchos especialistas. Sin embargo, existe controversia sobre este último escenario.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La derivación acuosa podría lograr un mayor éxito calificado que la trabeculectomía, pero la certeza de la evidencia es baja.
No está claro cuál es el efecto de la derivación acuosa, en comparación con la trabeculectomía, sobre la presión intraocular, ni si disminuye el éxito completo, aumenta el deterioro visual o disminuye la necesidad de reintervención, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Igualmente, respecto al perfil de seguridad, no está claro si la derivación acuosa aumenta la cámara anterior estrecha, el edema corneal persistente o el derrame coroideo, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1], [2], [3], [4], [5] que incluyeron nueve estudios primarios, reportados en 16 referencias [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados, reportados en 11 referencias [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [16], [17], [20], [21]. Sin embargo, un ensayo [16] se realizó en pacientes con glaucoma afáquico en población pediátrica, que no se considera comparable con el resto de los pacientes, por lo que fue excluido del presente análisis. Esta tabla y el resumen en general se basan en tres ensayos aleatorizados [10], [20], [21], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron a pacientes con glaucoma, con edad promedio de 53,9 años, de ambos géneros, con PIO promedio de 25,96 mmHg (25,46 mmHg en la rama de derivación acuosa, y 26,45 mmHg en la rama de trabeculectomía). Respecto al tipo de glaucoma, un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma por pseudoexfoliación y glaucoma pigmentario [10], un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular, glaucoma uveítico y glaucoma traumático [20], y un ensayo incluyó glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma primario crónico de ángulo estrecho [21]. En términos de la severidad del glaucoma, todos los ensayos incluyeron pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico [10], [20], [21]. Un ensayo incluyó pacientes tanto refractarios a manejo médico como a manejo quirúrgico (trabeculectomía, extracción de cataratas previas, o ambas) [10]. Un ensayo incluyó pacientes refractarios a manejo médico, y una proporción de pacientes refractarios a manejo quirúrgico (29,0% en la rama de derivación acuosa, 43,6% en la rama de trabeculectomía, sin especificar el tipo de intervención quirúrgica previa) [20]. Un ensayo incluyó sólo a pacientes refractarios a tratamiento médico, con exclusión de pacientes con cirugía intraocular previa [21].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos compararon la derivación acuosa con la trabeculectomía [10], [20], [21]. Respecto al tipo de derivación acuosa utilizada, en dos ensayos se utilizó la válvula Ahmed [20], [21] y en un ensayo se usó el implante Baerveldt [10]. Respecto al uso de mitomicina C, en dos ensayos su uso quedó a discreción del cirujano en ambas ramas [20], [21] y en un ensayo se usó una solución de 0,4 mg/ml por 4 minutos en la rama de trabeculectomía [10].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: PIO promedio al final del seguimiento. Disminución porcentual de PIO postquirúrgica. Disminución absoluta de PIO postquirúrgica. Éxito calificado (PIO objetivo independiente de uso de tratamiento médico). Éxito completo (PIO objetivo sin necesidad de uso de tratamiento médico). Complicaciones (cámara anterior estrecha, derrame coroideo, hifema, edema corneal persistente, edema macular quístico, filtración de ampolla, ampolla encapsulada, endoftalmitis, úlcera corneal, disestesia, diplopía persistente, hipotonía, maculopatía hipotónica, exposición del implante, desviación del tubo, desprendimiento de retina y hemorragia supracoroidea). Necesidad de reintervención. Número de fármacos utilizados en el postoperatorio. Disminución de agudeza visual. Disminución de campo visual El seguimiento promedio de los ensayos fue de 40 meses, con un intervalo entre 12 y 60 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de derivación acuosa versus trabeculectomía está basada en tres ensayos aleatorizados que incluyen 452 ojos [10], [20], [21].

Todos los ensayos midieron la presión intraocular promedio al término del seguimiento (320 ojos), cambio en la agudeza visual a un año (360 ojos), necesidad de reintervención (452 ojos) y cámara anterior estrecha (452 ojos) [10], [20], [21]. Dos ensayos evaluaron el derrame coroideo (329 ojos) [10], [20]. Sólo un ensayo evaluó el éxito completo al final del seguimiento (157 ojos), el éxito calificado al final del seguimiento (157 ojos) y el edema corneal persistente (212 ojos) [10].

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro el efecto de la derivación acuosa sobre la presión intraocular, en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la derivación acuosa disminuye el éxito completo en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
La derivación acuosa podría lograr un mayor éxito calificado en comparación con la trabeculectomía, pero la certeza de la evidencia es baja.
No está claro si la derivación acuosa lleva a un mayor deterioro de la agudeza visual en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la derivación acuosa disminuye la necesidad de reintervención en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la derivación acuosa aumenta el riesgo de cámara anterior estrecha en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la derivación acuosa aumenta el riesgo de edema corneal persistente en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la derivación acuosa aumenta el riesgo de derrame coroideo en comparación con la trabeculectomía, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica.
Los pacientes incluidos en los ensayos fueron adultos. Debido a esto, los resultados se deben extrapolar con cautela a población pediátrica, en ausencia de evidencia directa.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se eligieron los desenlaces presión intraocular, éxito completo, éxito calificado, cambio en la agudeza visual y reintervención, debido a que son aquellos críticos para el éxito de la cirugía. Además, se escogieron desenlaces relacionados con las complicaciones de la cirugía como parámetros de seguridad de la intervención. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general está de acuerdo con los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La derivación acuosa podría lograr un mayor éxito calificado que la trabeculectomía. Sin embargo, no es posible concluir acerca de otros desenlaces, tanto desde el punto de vista de eficacia como del perfil de seguridad, debido a una muy baja certeza de la evidencia.
Por lo tanto, no es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos, debido a las limitaciones de la evidencia existente.

Consideraciones de recursos

Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico. Sin embargo, incluso aunque se contara con esta información, la certeza de la evidencia actualmente disponible sobre los efectos no permite realizar conclusiones respecto al costo-beneficio de la intervención.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

La derivación acuosa es usada por la mayoría de los clínicos ante pacientes en los que la trabeculectomía ha fallado o tienen algún tipo de glaucoma con un alto riesgo de fracaso. Sin embargo esta técnica es utilizada por una minoría de los clínicos como cirugía primaria para el tratamiento del glaucoma.
Es poco probable que la limitada certeza de la evidencia existente pueda ser un factor determinante que lleve a variaciones en la toma de decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las revisiones sistemáticas llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas. Dentro de las revisiones sistemáticas evaluadas es importante destacar tres revisiones sistemáticas [1], [4], [5], debido a que en estas se evalúan los tres ensayos aleatorizados usados en este análisis.
Las principales guías clínicas recomiendan el uso de derivación acuosa en pacientes refractarios a la trabeculectomía, en aquellos con alto riesgo de serlo [22], [24], o en pacientes con glaucoma moderado o avanzado como una cirugía primaria alternativa a la trabeculectomía [23], [24]. Sin embargo, las guías no realizan una comparación en cuanto a efectividad ni perfil de seguridad entre ambas técnicas quirúrgicas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre en la evidencia existente.
Encontramos un ensayo aleatorizado [25] no incluido en ninguna revisión sistemática, que compara la eficacia y la seguridad de la derivación acuosa (implante Baerveldt) contra la trabeculectomía (trabeculectomía con mitomicina C). Además, existen al menos tres ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [26], [27], [28].
Revisiones sistemáticas que incluyan esta nueva evidencia podrían aportar nuevas luces sobre esta pregunta. Sin embargo, no identificamos ninguna en curso en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Derivación acuosa versus trabeculectomía para glaucoma.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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