Mensajes clave

• La laparoscopía podría disminuir el tiempo de estadía hospitalaria y podría disminuir el riesgo de infección de la herida operatoria al compararla con el uso de cirugía abierta.
• La laparoscopía probablemente lleva a un pequeño aumento en el tiempo quirúrgico, cuya relevancia clínica es discutible.
• No está claro si existen diferencias en la incidencia de absceso intraabdominal entre la laparoscopía y la cirugía abierta en la apendicitis complicada porque la certeza de la evidencia es muy baja. 

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Identificamos seis revisiones sistemáticas [4],[5],[6],[7],[8],[9], que en conjunto incluyeron 55 estudios primarios, de los cuales cuatro corresponden a ensayos aleatorizados [10],[11],[12],[13]. Esta tabla, y el resumen en general, se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Un total de 857 pacientes fueron incluidos en los ensayos, de los cuales 466 presentaban apendicitis complicada. De estos pacientes, el rango de edad fue de 2 a 85 años. 

Dos ensayos sólo incluyeron adultos [12],[13], uno solamente incluyó niños entre 2 y 20 años [10] y uno implícitamente incluyó niños, pero no reportó los datos por separado para este subgrupo [11].

La distribución por sexo fue similar entre hombres y mujeres, con una razón de 1,3 a 1.

Todos los ensayos incluyeron pacientes con apendicitis complicada, la cual se definió como la presencia de una perforación intestinal. Solo un ensayo [10] incluyó pacientes sin perforación, sin definir si el grupo no perforado correspondía a apéndices normales o gangrenosos, pero hizo análisis de subgrupo de los pacientes con apendicitis perforada, por lo que se decidió incluir en el análisis.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Tres ensayos utilizaron laparoscopia estándar de 3 puertos, y solo un ensayo [12] utilizó una técnica de 4 puertos a 2 manos. 

Todos los ensayos compararon contra apendicectomía abierta, ya fuera clásica (McBurney) o por incisión infraumbilical. 

Todos los ensayos utilizaron algún esquema antibiótico pre y post operatorio. No se presentó información respecto al grado de entrenamiento de los cirujanos que realizaron las intervenciones.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces medidos se pueden agrupar en dos grandes grupos: 

1. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica.

• Tiempo de cirugía.
• Tiempo de estadía hospitalaria.
• Uso de analgesia postoperatoria
• Tiempo para la ingesta oral.

2. Complicaciones post quirúrgicas.

• Mortalidad.
• Total de complicaciones.
• Infección de herida operatoria.
• Absceso intraabdominal.
• Obstrucción intestinal.

El seguimiento de los ensayos fue de 14 a 30 días post cirugía.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidenciaLas conclusiones de este artículo se aplican a pacientes de cualquier edad con apendicitis complicada.
• No se aplican a mujeres embarazadas con apendicitis complicada, dado que el abanico de complicaciones y las consecuencias en esta población y en el feto son diferentes a las que se pueden presentar en el resto de los pacientes. Por otro lado, la técnica puede variar sustancialmente teniendo en consideración el útero grávido que protruye hacia la cavidad abdominal.
• Este resumen considera a los pacientes obesos como parte de la población estudiada, y no como subpoblación. Sin embargo, se debe aplicar esta evidencia con cautela en este grupo, dado que la técnica laparoscópica puede ser más complicada en este tipo de pacientes. 

• Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, en base a la opinión de los autores de este resumen. En general, concuerdan con aquellos presentados por las revisiones identificadas y con las principales guías clínicas.

• Se trata de una intervención en la que existen algunos beneficios, pero cuya importancia relativa es difícil de establecer. Por otra parte, existe incertidumbre sobre los principales efectos indeseados, en particular sobre el riesgo de absceso intraabdominal, lo que impide realizar una adecuado balance beneficio riesgo.

• Se trata de una intervención que probablemente ahorra costos derivados de la hospitalización. Sin embargo, la incertidumbre asociada al riesgo de complicaciones hace que sea difícil estimar adecuadamente la relación costo beneficio.
• Es razonable llevar a cabo una evaluación económica formal en los escenarios en que se esté considerando incorporar esta intervención.

• Es probable que con la evidencia presentada en este resumen exista variabilidad en la toma de decisiones. Aquellos clínicos y pacientes que valoren más el acortamiento de la estadía hospitalaria, o los costos, podrían inclinarse a favor de la técnica laparoscópica. Aquellos que den más importancia a las complicaciones, podrían inclinarse por la técnica convencional.

• Las diferentes revisiones sistemáticas identificadas difieren en sus conclusiones, ya que algunas de ellas concluyen que existe superioridad de la técnica laparoscópica [4],[6],[7],[8], mientras que otras, al igual que este resumen, plantean que existen beneficios y riesgos [5],[9]. Las principales diferencias entre las revisiones existentes y este artículo está dada por la menor cobertura de las primeras (ninguna revisión incluye los cuatro ensayos analizados), por el mayor peso otorgado a la información proveniente de estudios no aleatorizados y por la menor consideración de la certeza de la evidencia en la elaboración de las conclusiones.

• La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones presentadas en este artículo es alta, debido a la incertidumbre existente.
• No identificamos ensayos publicados en este tema que no estuviesen incluidos en las revisiones identificadas, ni estudios en curso evaluando esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.