Tomograf�a computarizada sin contraste para el diagn�stico de hemorragia subaracnoidea no traum�tica

Suazo, Yerko; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2018.07.7321

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2018;18(7):e7321 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7321

Tomograf�a computarizada sin contraste para el diagn�stico de hemorragia subaracnoidea no traum�tica

Non-contrast computed tomography for the diagnosis of non-traumatic subarachnoid hemorrhage

Yerko Suazo, Gabriel Rada

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Palabras clave: Non-contrast computed tomography, subarachnoid hemorrhage, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La hemorragia subaracnoidea es una urgencia neuroquir�rgica que requiere un diagn�stico oportuno, debido a su gravedad y a la existencia de medidas terap�uticas que son efectivas cuando se llevan a cabo a tiempo. La secuencia diagn�stica m�s utilizada para descartarla es la tomograf�a computarizada sin contraste, que de ser negativa es seguida de una punci�n lumbar. Sin embargo, se ha planteado que la tomograf�a computarizada sin contraste negativa podr�a bastar por s� sola.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron nueve estudios primarios. Concluimos que la exactitud diagn�stica de la tomograf�a computarizada sin contraste es probablemente muy alta, aunque a�n existen estudios que eval�en el impacto cl�nico de basar las decisiones cl�nicas �nicamente en este test.

Problema

Se estima que la hemorragia subaracnoidea podría ser la causante del 1% de los casos de cefalea que se presentan a los servicios de urgencia [1],[2]. Su diagnóstico precoz es muy importante, ya que se trata de una urgencia neuroquirúrgica con una altísima morbimortalidad para la cual existen terapias que pueden hacer una diferencia importante si se implementan a tiempo [2]. Si bien cuenta con una clínica característica, los síntomas y signos no son suficientes para descartarla [1],[2].

A pesar que no existe consenso absoluto, la secuencia diagnóstica más utilizada para descartar esta condición es la tomografía computarizada, seguida de una punción lumbar. En caso de que ambas sean negativas, se estima que es razonable descartar la enfermedad y realizar sólo seguimiento. Existe controversia con respecto a la necesidad de la punción lumbar para el descarte del diagnóstico, ya que no está exenta de riesgos (infección, hematoma, estrés para el paciente), por lo que algunos autores afirman que podría obviarse [1],[2].

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La exactitud de la tomografía computarizada sin contraste en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática probablemente es muy alta, aunque no existen estudios evaluando el impacto que tendría la incorporación de esta conducta en la clínica.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyeron en total 9 estudios [4], [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], todos de diseño observacional. No se identificaron estudios evaluando el impacto clínico. Se decidió excluir una revisión sistemática [3], ya que mezcla hemorragia subaracnoidea no traumática y perimesencefálica, que tiene un manejo y pronóstico distintos, por lo que se considera una entidad diferente.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los estudios incluyeron pacientes mayores a 11 años, cuatro estudios incluyeron pacientes adultos sin especificar edad [5], [6], [9], [12] y cuatro estudios incluyeron pacientes sin compromiso neurológico [5], [7], [11], [12]. Cinco estudios separaron a los pacientes de menos de 6 horas de inicio de síntomas [6], [7], [9], [11], [12]. Un estudio separó a pacientes de menos de 12 horas de inicio de síntomas [5]. Los demás estudios no especifican el inicio de síntomas [4], [8], [10]. Un estudio [6] incluye solo a pacientes con tomografía computarizada sin contraste negativa para hemorragia subaracnoidea.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Cinco estudios usaron tomografía computarizada de 16 cortes [6],[7],[9],[11],[12]. Los demás estudios no especifican el tipo de tomografía computarizada usada [4], [5], [8], [10]. El gold standard usado fue variado: seis estudios usaron punción lumbar, imágenes y seguimiento [6], [7], [8], [9], [11], [12]. Los demás estudios no presentan un criterio en específico [4], [5], [10]. Cinco estudios realizaron seguimiento a todos sus pacientes [6], [7] [8], [9], [11], tres estudios no realizaron seguimiento [4], [5], [10] y un estudio tuvo un seguimiento incompleto (86% de los pacientes) [12].
Qué tipo de desenlaces midieron	Todos los estudios primarios incluidos midieron la sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada sin contraste para diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática. Los distintos desenlaces de las revisiones sistemáticas analizadas son: especificidad, sensibilidad, likelihood ratio positivo (LR +), likelihood ratio negativo (LR -), verdaderos positivos, falsos negativos, falsos positivos y verdaderos negativos.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre la exactitud diagnóstica de la tomografía computarizada sin contraste para hemorragia subaracnoidea no traumática está basada en 9 estudios primarios [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Todos estos miden especificidad, sensibilidad, LR + y LR- de la tomografía computarizada sin contraste para hemorragia subaracnoidea no traumática.

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro el impacto, tanto en mortalidad o morbilidad, de la tomografía computarizada sin contraste en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática porque no se identificaron estudios evaluando este aspecto.
La exactitud diagnóstica de la tomografía computarizada sin contraste en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática probablemente es muy alta.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia analizada aplica, en general, a pacientes adultos, sin compromiso neurológico, con un inicio precoz del cuadro clínico que consultan a servicios de urgencia hospitalarios por cefalea intensa, evaluados por un radiólogo, con un equipo de tomografía computarizada moderno.
Se debe tener precaución al aplicar esta evidencia a niños, adolescentes y sobre todo a pacientes con compromiso neurológico, ya que estos no están bien representados en los estudios analizados.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se realizó búsqueda sobre el impacto diagnóstico del uso de tomografía computarizada sin contraste, pero no se encontraron revisiones sistemáticas que respondan la pregunta. Debido a esto, se extendió la búsqueda encontrando revisiones sistemáticas sobre la exactitud diagnóstica, las cuales reportaban sensibilidad, especificidad y likelihood ratio.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Debido a que no existen revisiones sistemáticas del impacto diagnóstico, es difícil realizar un balance riesgo/beneficio. No obstante, infiriendo el impacto a partir de la exactitud diagnóstica del examen, este podría tener un balance favorable ya que presenta una muy alta sensibilidad y especificidad que pudiese conllevar una decisión correcta en la gran mayoría de los pacientes. Los efectos adversos son propios de la radiación del examen y de las conductas asociadas a los casos de falsos positivos y falsos negativos (falsa seguridad o acciones innecesarias).

Consideraciones de recursos

La menor necesidad de realizar exámenes contrastados y punción lumbar podría llevar a ahorros, en particular en escenarios en que llevar a cabo este procedimiento requiere recursos humanos no disponibles, o traslado a otros centros.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Con la información presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse a favor de la conducta de basarse simplemente en la tomografía sin contraste.
Sin embargo, debido a la falta de datos sobre el impacto de esta conducta en la práctica clínica real, es probable que persista variabilidad en la toma de decisiones.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las revisiones sistemáticas incluidas están de acuerdo con este resumen en relación al rendimiento de la tomografía computarizada, y el escaso beneficio de realizar una punción lumbar posterior a esta. Para cuadros de más de 6 horas de evolución concluyen que la tomografía computarizada y punción lumbar, o incluso angiografía, podrían ser necesarios.
La guía clínica de la American Heart Association (AHA)/American Stroke Association, recomienda realizar una punción lumbar siempre que haya sospecha diagnóstica de hemorragia subaracnoidea con una tomografía computarizada negativa [14]. La guía europea recomienda realizar una punción lumbar posterior a una tomografía computarizada negativa temprana, sólo si existe alta sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea [15].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen son altas en el impacto diagnóstico y bajas en la exactitud diagnóstica.
La American Heart Association (AHA) presenta un estudio en su guía clínica que no está incluido en ninguna revisión sistemática [16] por separar a sus pacientes en cuanto a días de evolución y no en horas.
En PROSPERO se encuentra una revisión sistemática [17] de costo-beneficio en proceso. En la Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, existe un estudio observacional en curso [18].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Exactitud de la tomografía computarizada sin contraste para el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea no traumática

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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