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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7121 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7121
¿Es efectiva la lidocaína endovenosa para disminuir el dolor y acelerar la recuperación postoperatoria?
Is intravenous lidocaine effective for decreasing pain and speeding up recovery after surgery?
María Magdalena González, Fernando Altermatt
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Resumen

INTRODUCCIÓN
La lidocaína se utiliza ampliamente en el manejo anestésico debido a sus múltiples propiedades, especialmente analgésicas. Sin embargo, no está del todo claro cuáles son los reales beneficios de su utilización perioperatoria.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 15 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 53 estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de lidocaína endovenosa perioperatoria probablemente resulta en una disminución clínicamente irrelevante del dolor y la duración de la estadía hospitalaria, pero que probablemente previene la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios.


 
Problema

Existen distintas alternativas que se utilizan como coadyuvante en distintas técnicas anestésicas, con el objetivo de disminuir los síntomas postoperatorios y acelerar la recuperación. Se ha planteado que la lidocaína, un anestésico local perteneciente al grupo de las aminoamidas que actúa mediante la inhibición de canales de sodio, tendría efectos analgésicos, entre otros, que lo harían una buena opción en el contexto quirúrgico. Sin embargo, aún no está claro si realmente estos efectos se traducen en un beneficio real para los pacientes, y si constituye una intervención segura.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente lleva a una disminución clínicamente irrelevante del dolor en reposo a las 24 horas, el tiempo hasta la expulsión de gases y la estadía hospitalaria.
  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente previene la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios.
  • Considerando la escasa relevancia clínica de los beneficios, y que se trata de una intervención de mayor costo que otras alternativas farmacológicas para las náuseas y vómitos postoperatorios, su relación entre beneficios, riesgos y costos es desfavorable.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos 15 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],
[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], que incluyen 53 estudios primarios reportados en 55 referencias [16],[17],[18],
[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],
[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],
[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],
[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69],[70]. Todos corresponden a ensayos controlados aleatorizados.

Una de las revisiones [10] presentaba datos sobre un ensayo no incluido en ninguna otra (Harvey 2006), pero de una forma que no fue posible reutilizarlo. En la revisión no se encuentra la referencia, tampoco fue posible identificar el ensayo por otros medios y el autor no respondió al contactarlo.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Veinticinco ensayos incluyeron pacientes adultos de 18 a 75 años
de edad [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],
[27],[28],[29],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[38],[39],[40],
[41],[42] y en 28 ensayos no fue posible obtener esta información [43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],
[53],[54],[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],
[66],[67],[68],[69],[70].

Siete ensayos incluyeron exclusivamente pacientes de sexo femenino  [18],[21],[42],[44],[49],[50],[52], tres incluyeron solo pacientes de sexo masculino [26],[53],[60], los 43 restantes no restringieron la inclusión por sexo.

Catorce ensayos incluyeron pacientes ASA I-II [16],[18],[19],
[28],[34],[36],[41],[42],[44],[50],[52],[53],[65],[68], diez ASA I-III [20],[21],[22],[24],[31],[35],[38],[39],[60],[69], un ensayo incluyo únicamente a pacientes ASA I [66] y en 28 ensayos no fue posible obtener esta información.

En 24 ensayos los pacientes fueron sometidos a cirugía abdominal; de estos, 13 incluyeron solo cirugías digestivas [17],
[22],[24],[27],[28],[39],[41],[48],[58],[63],[65],[67],[68], cinco ginecológicas [21],[42],[44],[49],[50], tres urológicas [53],[60],[69], en dos ensayos no especificaron el tipo de cirugía abdominal [16],[59], y en uno correspondía a herniorrafia inguinal [25]. Siete ensayos incluyeron cirugías cardiovasculares; cuatro solo vasculares [23],[26],[29],[40], dos cirugías cardíacas y vasculares [33],[62], y uno incluyó solo cirugías cardíacas [32]. De los restantes, tres ensayos corresponden a cirugías de mama [18],[38],[52], dos a cirugías de columna [20],[55], dos a cirugías torácicas [19],[35], uno a artroplastia total de cadera [61], uno a cirugías oftalmológicas variadas [36], uno a cirugía bajo anestesia general en pacientes ambulatorios [31] y dos a cirugía otorrinolaringológica, de los cuales uno corresponde a cirugía endoscópica funcional de senos paranasales [34] y uno a tonsilectomía electiva [66]. Diez ensayos no reportaron el tipo de cirugía [43],[45],[46],[47],[51],[54],[56],[57],[64],[70].

Veintidós ensayos excluyeron a pacientes que tenían condiciones de dolor crónico, tratamiento de dolor crónico o tratamie,nto de dolor en la última semana con cualquier droga analgésica [19],
[21],[22],[24],[25],[28],[34],[35],[39],[41],[42],[44],[48],[49],
[52],[53],[59],[60],[61],[65],[68],[69].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron lidocaína sistémica endovenosa.

Cuarenta y siete ensayos iniciaron la lidocaína en el
intraoperatorio; de estos, cuarenta y seis iniciaron
antes de la incisión de la piel [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],
[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[31],[32],[33],[34],[35],[36],
[38],[39],[41],[42],[44],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[55],
[56],[57],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69], y uno previo a la apertura del pericardio [40]. 

Cuarenta y dos ensayos utilizaron un bolo de lidocaína (1mg/kg hasta 3 mg/kg) seguido de una infusión (20 μg/kg/min hasta 4 mg/min); de estos, 17 mantuvieron la infusión solo durante el intraoperatorio [18],[25],[27],[28],[29],[34],[35],[40],[41],[42],
[44],[48],[49],[51],[55],[56],[65] 12 hasta antes de cumplir 24 horas [16],[22],[31],[33],[38],[50],[52],[53],[59],[61],[64],[66], nueve hasta las 24 horas postoperatorias [17],[21],[24],[39],
[57],[60],[63],[67],[69], dos hasta las 48 horas postoperatorias [32],[62], uno hasta las 48 horas postoperatorias o el alta desde la unidad de cuidados intensivos [23] y uno no refirió el tiempo de término de la infusión [26]. Cuatro ensayos no utilizaron bolo, sino solo infusión (33 μg/kg/min hasta 3 mg/kg/h), de los cuales tres la mantuvieron solo durante el intraoperatorio [19],[36],[68] y uno hasta el alta desde la unidad de recuperación postquirúrgica o hasta las ocho horas [20]. Un ensayo utilizó tres bolos de lidocaína (2 mg/kg) durante el intraoperatorio y posteriormente PCA (patient-controlled analgesia) de lidocaína (23 mg) según requerimiento, sin referir tiempo de término [47].

Cuatro ensayos iniciaron lidocaína postoperatoria; uno utilizó un bolo (1,5 mg/kg) y continuó con una infusión (2mg/kg/h) por dos horas [43]; de los tres restantes, uno utilizó una infusión de lidocaína (60 mg/h) por 24 horas [54] y dos utilizaron PCA sin referir tiempo de término [45],[46].

Un ensayo inicio la lidocaína preoperatoria [58] con bolo (1,5 mg/kg) continuado por una infusión (2 mg/kg/h) solamente durante el intraoperatorio.

No se pudieron recopilar datos sobre las características de un ensayo [70] debido a que se encontraba en solo una revisión sistemática [15], y no se obtuvo respuesta del autor de esta al intentar contactarlo.

Un ensayo fue incluido en una revisión sistemática con datos preliminares previo a su publicación [35].

Todos los ensayos compararon contra placebo o no tratamiento.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces, de acuerdo a como los agruparon las revisiones sistemáticas fueron: Dolor postoperatorio, consumo de analgésicos intraoperatorios y postoperatorios, dolor crónico, incidencia de efectos adversos de opioides, incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, incidencia de íleo y retorno de la funcionalidad gastrointestinal (evaluado por los tiempos hasta la expulsión de gases por boca, hasta tener deposiciones, y hasta el primer movimiento intestinal),  duración de la estadía hospitalaria y en la unidad de recuperación postquirúrgica, complicaciones quirúrgicas, eventos adversos, mortalidad, desenlaces cognitivos, satisfacción del paciente, cese de intervención, toxicidad sistémica de lidocaína, niveles plasmáticos de citoquinas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la lidocaína endovenosa sistémica está basada en 37 ensayos aleatorizados que incluyen 2253 pacientes [16],[17],[18],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[27],[28],[31],[32],[33],[35],[39],[40],[41],[42],[44],[48],[49],[51],[52],[53],[54],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[65],[66],[68],[69]. Veinticinco ensayos reportaron el desenlace dolor en reposo a las 24 horas [16],[17],[18],[20],[22],[24],[25],[27],[28],[31],[35],[39],[41],[42],[44],[52],[53],[57],[58],[59],[60],[61],[65],[68],[69], 16 reportaron el desenlace tiempo hasta la expulsión de gases por boca [18],[22],[24],[25],[28],[41],[51],[53],[54],[57],[59],[60],[63],[65],[68],[69], 24 midieron el desenlace duración de la estadía hospitalaria [18],[20],[22],[23],[24],[25],[27],[28],[32],[33],[39],[40],[41],48],[51],[53],[54],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[69] y 24 midieron el desenlace náuseas y vómitos postoperatorios [16],[17],[18],[20],[21],[24],[25],[27],[28],[31],[35],[39],[41],[44],[49],[57],[58],[59],[60],[63],[65],[66],[68],[69].

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente lleva a una disminución clínicamente irrelevante del dolor en reposo a las 24 horas. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente lleva a una disminución clínicamente irrelevante del tiempo hasta la expulsión de gases por boca. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente lleva a una disminución clínicamente irrelevante en la duración de la estadía hospitalaria. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de lidocaína perioperatoria probablemente previene la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Los resultados de este resumen son aplicables a pacientes adultos sin condiciones ni tratamientos de dolor crónico, quienes se sometan a cirugía bajo anestesia general tanto digestivas, urológicas, ginecológicas, de mama, torácicas, vasculares, cardíacas, de columna, otorrinolaringológicas, traumatológicas y oftalmológicas.
  • Creemos que esta evidencia se aplica de mejor manera a pacientes sometidos a cirugías abdominales, debido al número de ensayos que tratan sobre este grupo en específico.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Entre los desenlaces evaluados se encuentran aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. Dada la gran variedad de desenlaces reportados por las revisiones sistemáticas, se escogieron aquellos considerados como desenlaces primarios (considerando, por ejemplo, que el consumo de opioides será secundario al nivel de dolor). En general, coinciden con los desenlaces reportados con mayor frecuencia por las revisiones identificadas.
  • No se seleccionaron desenlaces considerados sustitutos, como por ejemplo el consumo de analgésicos intraoperatorios.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Aunque probablemente previene la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios, aplicar esta intervención es más complejo que aplicar otras intervenciones farmacológicas para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios.
  • La gran mayoría de los ensayos explicitaron como criterio de exclusión presentar antecedentes de reacciones adversas o hipersensibilidad a anestésicos locales o sospecha de estas, además el tamizaje de estos forma parte de la evaluación preanestésica por lo que se considera de bajo riesgo presentarlos. De todas maneras, dos revisiones sistemáticas [6],[8] hicieron referencia a efectos secundarios relacionados con la lidocaína que fueron considerados como leves y que no requirieron intervención terapéutica.
Consideraciones de recursos
  • Esta intervención probablemente previene la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios, pero tiene un costo económico comparativamente mayor a las otras intervenciones farmacológicas para náuseas y vómitos en el postoperatorio como la dexametasona y ondansetrón.
  • Respecto al resto de los desenlaces, se trata de una intervención con pocos o nulos beneficios, por lo que no parece razonable estimar un balance entre costos y beneficios.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Frente a la evidencia de este resumen los clínicos deberían inclinarse a no utilizar de rutina lidocaína endovenosa sistémica perioperatoria.
  • Si bien no hay datos claros en la evidencia analizada, los clínicos podrían inclinarse a utilizar lidocaína endovenosa sistémica perioperatoria como manejo inicial cuando otras alternativas para el manejo de náuseas y vómitos no sean posibles, o en caso en que el paciente requiera de múltiples intervenciones para evitar la presencia de estos síntomas, ya sea por alto riesgo preoperatorio de esta condición o en cirugías en que se desee evitar el aumento de la presión intraabdominal postquirúrgico. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • La mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas en este resumen llegan a conclusiones similares respecto a los desenlaces de tiempo hasta la expulsión de gases por boca, náuseas y vómitos postoperatorios y dolor en reposo a las 24 horas. Respecto a las náuseas y vómitos postoperatorios las revisiones que no encontraron efecto refieren que tal vez se deba a la baja incidencia del evento o al bajo poder de los análisis estadísticos para detectar esta diferencia. En el desenlace de dolor en reposo a las 24 horas, sólo una revisión [13], cuyos pacientes eran exclusivamente de cirugía de mama, no encontró diferencias en la reducción de este. El desenlace de duración de la estadía hospitalaria es en el que existe menor consenso entre las revisiones que lo reportan, en donde alrededor de la mitad de las revisiones encuentra efecto significativo mientras que la otra no.
  • Respecto al uso de esta intervención, se encontró un artículo “Perioperative Use of Intravenous Lidocaine” [71] en la American Society of Anesthesiologists en donde se menciona que la lidocaína es en realidad efectiva pero que su efecto clínico varía entre cirugías, reduciría dolor en cirugías abdominales, espinales, torácicas y prostatectomías abiertas, no así en histerectomías abdominales, artroplastia total de cadera, y renales, para el resto de las cirugías menciona que la evidencia es aún limitada, y sugiere que la lidocaína si podría ser útil como coadyuvante en protocolos de recuperación mejorados. Esto discrepa con nuestro resumen, que no encontró efectividad clínicamente relevante para el manejo del dolor en cirugías en general, recordando el mayor peso de este resultado sobre cirugías abdominales.
  • Se encontraron recomendaciones sobre el uso de la intervención en la guía "Acute pain management: scientific evidence” [72] del Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). En esta se menciona que la lidocaína endovenosa sistémica sí mejoraría el dolor, duración de la estadía hospitalaria, náuseas y vómitos postperatorios, y tiempo de íleo postoperatorio en cirugías abdominales, además disminuiría el dolor en cirugía espinal, lo cual discreparía de las conclusiones a las que se llegan en este resumen, aunque la guía reconoce que probablemente se necesita más evidencia para la evaluación de los desenlaces en las cirugías espinales.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es poco probable que futuros estudios cambien las conclusiones de este resumen respecto a los desenlaces de dolor en reposo a las 24 horas, tiempo hasta la expulsión de gases por boca, duración de la estadía hospitalaria y disminución de náuseas y vómitos postoperatorios, debido al nivel de certeza existente.
  • Se realizó una búsqueda en la International Clinical Trial Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, sin encontrarse nuevos ensayos que traten sobre esta temática. En una búsqueda en PubMed identificamos al menos 22 [73],
    [74],[75],[76],[77],[78],[79],[80],[81],[82],[83],[84],[85],[86],[87],[88],[89],
    [90],[91],[92],[93],[94] ensayos aleatorizados que abordan el problema y que no están incluidos en las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Se identificaron al menos cuatro [95],[96],[97],[98] revisiones sistemáticas en curso que abordan esta pregunta en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO).
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Lidocaína endovenosa sistémica perioperatoria versus placebo o no tratamiento

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Lidocaine is widely used in anesthesia due to its multiple properties, including its role as analgesic. However, it is not entirely clear which are the real benefits of its use in the perioperative setting.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified 15 systematic reviews including 53 studies overall, all of them randomized controlled trials. We concluded the use of intravenous perioperative lidocaine probably results in a clinically irrelevant difference in pain and length of hospital stay, but it probably prevents postoperative nausea and vomiting.

Autores: María Magdalena González[1,2], Fernando Altermatt[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: fernando.altermatt@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro de Innovación UC Anacleto Angelini
Avda.Vicuña Mackenna 4860
Macul
Santiago
Chile

Citación: González M, Altermatt F. Is intravenous lidocaine effective for decreasing pain and speeding up recovery after surgery?. Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7121 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7121

Fecha de envío: 29/11/2017

Fecha de aceptación: 26/12/2017

Fecha de publicación: 29/12/2017

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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