Correcci�n temprana versus tard�a en hernia diafragm�tica cong�nita

Yunes, Alexandra; Luco, Mat�as; Pattillo, Juan Carlos

doi:10.5867/medwave.2017.09.7081

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2017 Nov-Dic;17(8):e7081 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7081

Correcci�n temprana versus tard�a en hernia diafragm�tica cong�nita

Early versus late surgical correction in congenital diaphragmatic hernia

Alexandra Yunes, Mat�as Luco, Juan Carlos Pattillo

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Resumen

INTRODUCCI�N
El momento de la reparaci�n quir�rgica en pacientes con hernia diafragm�tica cong�nita ha sido un tema controvertido a lo largo de los a�os, y a�n no existe un acuerdo sobre si es preferible una reparaci�n inmediata o una cirug�a tard�a con estabilizaci�n preoperatoria.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 38 estudios primarios, de los cuales, dos son ensayos aleatorizados. Concluimos que no est� claro si la reparaci�n quir�rgica inmediata en hernia diafragm�tica cong�nita aumenta la mortalidad o disminuye los d�as de hospitalizaci�n en comparaci�n a una reparaci�n tard�a porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

La hernia diafragmática congénita se presenta con una prevalencia de 2 a 4 por cada 10.000 nacidos vivos y se asocia con alta mortalidad y elevados costos. A pesar de los avances significativos en la atención neonatal y quirúrgica, el manejo de los recién nacidos con hernia diafragmática congénita sigue siendo un desafío. En cuanto al momento de la reparación quirúrgica, la mayoría de los investigadores han defendido la cirugía tardía, después de la estabilización preoperatoria, utilizando una variedad de estrategias ventilatorias desde la década de 1980. Si la cirugía tardía es beneficiosa en comparación con la reparación inmediata emergente sigue siendo un tema controvertido; aún no se ha documentado una mejora convincente en la supervivencia después de que esta estrategia es implementada. Los pacientes que sobreviven al período neonatal requieren un seguimiento a largo plazo ya que tienen mayores probabilidades de desarrollar morbilidad importante, como enfermedad pulmonar crónica, reflujo gastroesofágico, restricción del crecimiento, alteraciones neurológicas y del sensorio. Debido a la alta mortalidad y morbilidad asociada, es importante encontrar la mejor alternativa posible para disminuir estas tasas.

En la hernia diafragmática congénita, existe un defecto en el diafragma que permite el paso de órganos intraabdominales (intestino delgado, estómago, bazo, hígado, etc.) a la cavidad torácica; esta ocupación determina compresión de los órganos torácicos durante su desarrollo, lo que provoca hipoplasia e hipertensión pulmonar, que afectan la transición normal del aparato cardiorrespiratorio en el momento del nacimiento. Uno de los factores pronósticos más importantes en estos pacientes es la presencia de hipertensión pulmonar, también llamada circulación fetal persistente. Una reparación inmediata podría ser beneficiosa al evitar la compresión pulmonar persistente, haciendo en teoría más fácil la ventilación de estos pacientes. Por otro lado, una cirugía tardía permitiría que el paciente haga una transición más adecuada a la vida extrauterina, dando tiempo para la adaptación hemodinámica que permita sobrellevar de mejor manera el impacto de una cirugía precoz que pudiera agravar una hipertensión pulmonar preexistente. Nuestro propósito es revisar la evidencia disponible acerca del momento óptimo de la reparación.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si la reparación quirúrgica inmediata en hernia diafragmática congénita aumenta la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la reparación quirúrgica inmediata en hernia diafragmática congénita disminuye los días de hospitalización porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Dada la incertidumbre derivada de la evidencia disponible, no es posible realizar un adecuado balance sobre cuál es el riesgo/beneficio de esta intervención precoz.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen en conjunto 38 estudios primarios [5], [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17], [18],[19],[20],[21],[22], [23],[24],[25],[26],[27],[28], [29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39], [40],[41],[42], de los cuales dos son ensayos controlados aleatorizados [5],[6]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, ya que la inclusión del resto de los estudios no incrementa la certeza de la evidencia ni aporta información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Los dos ensayos aleatorizados [5],[6] incluyeron pacientes neonatos con hernia diafragmática congénita que fueran sintomáticos al nacer; uno de estos con el requerimiento adicional de que fueran sintomáticos dentro de las 12 horas desde el nacimiento [6].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Los dos ensayos [5],[6] evaluaron la reparación quirúrgica inmediata, y la compararon con la reparación tardía. Un ensayo [5] definió reparación inmediata a la cirugía realizada dentro de las primeras 4 horas de admisión al centro, y reparación tardía a la realizada al menos luego de 24 horas, cuando se consideró al paciente estable. El otro ensayo [6] definió reparación inmediata a la cirugía realizada dentro de las primeras 6 horas de admisión al centro, y reparación tardía a la realizada luego de 96 horas, cuando no existía evidencia de hipertensión pulmonar.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, aquellos que fueron agrupados en las revisiones identificadas fueron: Mortalidad Tiempo de hospitalización en los sobrevivientes Uso de oxigenación por membrana extracorpórea Tipo de procedimiento usado Complicaciones

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la reparación quirúrgica inmediata en comparación a la tardía en pacientes con hernia diafragmática congénita está basada en dos ensayos aleatorizados [5],[6] que incluyen 84 pacientes en total.

Ambos ensayos reportaron el desenlace mortalidad y el tiempo de hospitalización en los sobrevivientes. Un ensayo [6] además midió el uso de oxigenación por membrana extracorpórea, el tipo de procedimiento utilizado y las complicaciones asociadas a las intervenciones.

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si la reparación quirúrgica inmediata en hernia diafragmática congénita aumenta la mortalidad, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si la reparación quirúrgica inmediata en hernia diafragmática congénita disminuye los días de hospitalización, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes recién nacidos con hernia diafragmática congénita. Excluye a pacientes con hernia diafragmática de presentación tardía, refiriendose a que pacientes que presentaran síntomas luego de 12 horas desde el nacimiento y a los pacientes con hernia diafragmática adquirida.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. Estos en general coinciden con aquellos evaluados en las revisiones sistemáticas identificadas y en las principales guías clínicas.
Cabe destacar que en estos ensayos no se realizó un análisis de cómo afectan otros factores en los desenlaces, como el uso de esteroides prenatales, el modo de ventilación, el grado de hipertensión pulmonar, las terapias para tratar la hipertensión pulmonar y el uso de oxigenación de membrana extracorpórea.
Además, existe un sesgo en cuanto al riesgo de morbimortalidad de estos pacientes, debido a lo que se conoce como“mortalidad oculta”, determinada por los pacientes que fallecen antes de llegar al centro de derivación, o por los pacientes (principalmente de mal pronóstico) que son abortados antes de nacer.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Dada la incertidumbre derivada de la evidencia disponible, no es posible realizar un adecuado balance sobre cuál es el riesgo/beneficio de esta intervención.

Consideraciones de recursos

Si bien la cirugía tardía podría prolongar la estadía hospitalaria, no es posible realizar un adecuado balance entre costo y beneficio debido a la incertidumbre existente con respecto a estos últimos, en cuanto a que no hay una clara diferencia en mortalidad entre una intervención u otra.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen debiese existir amplia variabilidad en las decisiones individuales. Sin embargo, hoy en día se suele optar por operar a pacientes en forma tardía, cuando se haya logrado alcanzar una estabilidad mantenida, suponiendo que así están más preparados para enfrentar una cirugía. Además, si el paciente no llega a la estabilidad hemodinámica para poder ser operado, el uso de oxigenación de membrana extracorpórea entrega una alternativa de estabilización para poder realizar cirugía bajo bypass cardiorespiratorio.
Es especialmente importante transmitir la incertidumbre existente a los pacientes y sus familiares.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen son concordantes con las cuatro revisiones sistematicas identificadas [1],[2],[3],[4].
Nuestro resumen no coincide con el Consenso del Consorcio Europeo de Hernia Diafragmática Congénita (actualizado en el 2015) [43], que da recomendaciones estandarizadas sobre el manejo postnatal de niños con hernia diafragmática congénita en Europa. Ellos recomiendan que la reparación quirúrgica del defecto diafragmático debe realizarse después de la estabilización clínica, definida por presión arterial media normal para la gestación, niveles de saturación preductal de 85-95% con FiO2 por debajo del 50%, lactato por debajo de 3 mmol/l y diuresis mayora a 1 ml/kg/h. Aunque reconocen que la evidencia al respecto es limitada.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que las conclusiones alcanzadas en este resumen cambien con futuros ensayos es alta, debido a la incertidumbre existente, y a los cambios tecnológicos y de terapia que se están aplicando en esta patología específica.
No identificamos ningún ensayo en curso evaluando esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corrección temprana versus tardía en hernia diafragmática congénita.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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