Revista Biom�dica Revisada Por Pares

Abrir sesi�n | Reg�strese | Contacto | English |

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2017;17(Suppl2):e6965 doi: 10.5867/medwave.2017.6965

�Cu�l es la efectividad de los corticoides sist�micos en la laringitis aguda obstructiva en ni�os?

What is the effectiveness of systemic corticosteroids in children with croup?

Elizabeth Mu�oz-Osores , Deidyland Arenas

Referencias | Descargar PDF | Imprimir | A(+) A(-) | Lectura f�cil

Resumen

Los corticoides sist�micos constituyen un tratamiento habitual en los ni�os con laringitis aguda obstructiva (croup), sin embargo, no se conoce exactamente cu�l es la magnitud de los beneficios y riesgos asociados a su uso. Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 25 estudios aleatorizados pertinentes. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de corticoides sist�micos aumenta la cantidad de pacientes con mejor�a cl�nica a las 12 horas y disminuye el riesgo de readmisi�n.

Problema

La laringitis aguda obstructiva corresponde a una de las enfermedades respiratorias más frecuentes en la infancia, predominantemente en niños entre 6 meses y 6 años, con una mayor incidencia a fines de otoño y principios de invierno [1],[2]. Por lo general, son cuadros leves y autolimitados, aunque ocasionalmente pueden causar obstrucción respiratoria severa. Los corticoides sistémicos disminuyen el edema laríngeo, al reducir la reacción inflamatoria local, contraer la inflamación linfoide y mermar la permeabilidad capilar [1],[3]. Gracias a su potente efecto antiinflamatorio, han constituido uno de los pilares del tratamiento en los pacientes con este cuadro clínico, sin embargo, existe algún grado de incertidumbre en cuanto a la magnitud de los beneficios.

Por otra parte, si bien el uso de corticoides en altas dosis, o por tiempo prolongado, se asocia a múltiples efectos adversos, el uso de monodosis en laringitis aguda obstructiva pareciera constituir una terapia segura [4].

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de corticoides sistémicos en niños con laringitis aguda obstructiva aumenta la cantidad de pacientes con mejoría clínica a las 12 horas y disminuye el riesgo de readmisión.
Los efectos adversos asociados a una dosis única en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva no se asociarían a efectos adversos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [4],[5],[6],[7], [8],[9] que incluyen veinticinco ensayos controlados aleatorizados [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18], [19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30], [31],[32],[33],[34] que evaluaron el uso de corticoides comparados con placebo.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Ocho ensayos incluyeron pacientes que consultaron en un servicio de urgencia [12],[15],[16],[19],[21],[22],[25],[31], y dieciséis incluyeron pacientes en ámbito hospitalario [10],[11],[13],[14],[17],[18],[20],[23],[24], [26],[28],[29],[30],[33],[34]. Un ensayo consideró un grupo evaluado en urgencia que luego fue admitido al hospital [32]. El rango de edades varió entre 3 meses y 12 años. Tres ensayos incluyeron pacientes con laringitis leve [12],[16],[31], tres con laringitis moderada [21],[22],[25] y uno leve a moderada [15]. Dieciocho ensayos no clasificaron la severidad de la laringitis [10],[11],[13], [14],[17],[18],[19],[20],[23],[24],[26],[27],[28],[29], [30],[32],[33],[34].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Diecisiete ensayos consideraron sólo uso de corticoides sistémicos (vía oral, nasogástrica, endovenosa, subcutánea e intramuscular) [12],[13],[14],[17],[18],[19], [20],[23],[24],[25],[26],[28],[29],[30],[31],[33],[34], cinco evaluaron uso de corticoides inhalados [10],[11],[15],[21],[27] y tres consideraron tanto corticoides sistémicos como inhalados [16],[22],[32]. Los corticoides utilizados fueron prednisona, dexametasona, metilprednisolona, prednisolona y budesonida. Las dosis utilizadas tuvieron gran variación entre los distintos ensayos. De los dieciocho ensayos que consideraron uso de corticoides sistémicos, catorce utilizaron dexametasona en diferentes dosis por una sola vez (0,6 mg/kg [12],[16],[17],[22],[25],[32],[33]; 0,15 mg/kg [31]; 0,3 mg/kg [19]; 0,4 mg/kg [29]; 0,5 mg/kg [24]; entre 4 y 12 mg total [20],[23],[28]). Dos ensayos utilizaron 4 mg/kg de metilprednisolona por una o dos veces [14],[26] (equivalente a 0,8 mg/kg/dosis de dexametasona). Dos ensayos utilizaron prednisolona, uno en una dosis de 2 mg/kg hasta 24 horas post extubación [13] (equivalente a 0,3 mg/kg de dexametasona), y otro 2,5 mg c/6 horas sin especificar tiempo de tratamiento [18]. Un ensayo utilizó prednisona 2,5 a 5 mg tres dosis en un día (0,4 a 0,8 mg de dexametasona) [34] y uno dexametasona 0,04 mg/kg/día en 4 dosis [30]. El resto de los ensayos utilizaron la vía inhalatoria con budesonida de 1 a 4 mg por dosis hasta 4 dosis, y dexametasona de 10 a 20 mg nebulizada.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon de la siguiente manera: Croup score (cambio desde las 0 a las 6, 12, 24 horas) por score (Westley score y score no Westley) Westley score (cambio desde las 0 a las 6, 12 y 24 horas) según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio Westley score (cambio de las 0 a las 6, 12 y 24 horas) según glucocorticoide (budesonida, dexametasona, fluticasona) Readmisiones/reconsultas según paciente hospitalizado o ambulatorio Readmisiones/reconsultas según glucocorticoide (budesonida, dexametasona) Readmisiones/reconsultas según severidad del croup Tiempo de estadía según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio Mejoría clínica a las 6, 12 y 24 horas según paciente hospitalizado o urgencia/ambulatorio Tratamientos adicionales (intubación/traqueostomía, uso de antibióticos, glucocorticoides suplementarios, epinefrina y mist tent)

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides sistémicos en niños con laringitis aguda obstructiva está basada en 13 ensayos aleatorizados. El resto de los ensayos fueron descartados al no considerar uso de corticoides vía sistémica, o al no reportar los desenlaces considerados para la pregunta. Seis midieron el desenlace readmisión/reconsulta [12],[16],[22],[25],[28],[31], seis el desenlace intubación/traqueostomía [19],[20],[22],[23],[28],[29] y cinco la mejoría clínica a las 12 horas [14],[23],[26],[29],[33]. El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva disminuye el riesgo de readmisión. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva reduce la probabilidad de requerir intubación o traqueostomía. La certeza de la evidencia es moderada.
El uso de corticoides sistémicos en niños con larintigis aguda obstructiva aumenta la cantidad de pacientes con mejoría clínica a las 12 horas. La certeza de la evidencia es alta.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen es aplicable a pacientes con laringitis leve, moderada o severa.
No aplica a un grupo etario distinto a menores de 13 años.
Ninguno de los ensayos incluyó pacientes en el ámbito ambulatorio, sin embargo, en ausencia de evidencia directa, es razonable extrapolar la información presentada en este resumen a este contexto.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se decidió evaluar los desenlaces de readmisión/reconsulta y mejoría clínica, ya que son los desenlaces más relevantes para la toma de decisión sobre el uso de corticoides en laringitis.
Además, se consideró el desenlace tasa de intubación/traqueostomía debido a su importancia clínica en laringitis.
Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces mencionados por las revisiones sistemáticas.
Los datos sobre efectos adversos de los corticoides en dosis única no se presentaron en la tabla de resumen de resultados, dada la evidencia existente sobre su seguridad [4].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Los beneficios son de gran magnitud, existe certeza sobre ellos, y los efectos adversos son mínimos. Por lo tanto, el balance beneficio/riesgo es muy favorable a la intervención.

Consideraciones de recursos

Se trata de una intervención de bajo costo, y cuyos beneficios son importantes, por lo que el balance entre costo y beneficio es muy favorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Prácticamente todos los pacientes y tratantes debieran inclinarse por el uso de esta intervención con la evidencia presentada en este resumen.
Debido al amplio conocimiento sobre efectos adversos del uso crónico de corticoides, podría existir resistencia al uso de este tratamiento por parte de los padres o cuidadores, lo que hace necesario explicar la evidencia sobre el uso seguro de dosis única de este medicamento y sus beneficios.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones identificadas, las cuales reportan que tanto los corticoides sistémicos como los inhalatorios serían efectivos en el tratamiento de la laringitis. La magnitud del efecto sobre todos los desenlaces fue mayor en este resumen que en la principal revisión sistemática [4], lo que podría explicarse por la inclusión sólo de los ensayos evaluando corticoides sistémicos.
El presente resumen es concordante con lo presentado en las principales guías clínicas sobre laringitis en pediatría [2],[3].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que futuros estudios cambien las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Glucocorticoides sistémicos versus placebo para laringitis aguda obstructiva

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Edici�n Julio 2022

Estudios originales

Caracterizaci�n cl�nica, psicol�gica y sociofamiliar de la conducta suicida en adolescentes chilenos: an�lisis de correspondencias m�ltiples

Asociaci�n de biomarcadores y severidad de COVID-19: estudio transversal

Sistematizaci�n de iniciativas en salud sexual y reproductiva seg�n criterios de buenas pr�cticas en repuesta a la pandemia COVID-19 en la atenci�n primaria en Chile