Problema

Durante las últimas décadas la incidencia del cáncer ha aumentado en todo el mundo. El dolor constituye una de sus complicaciones más frecuentes, especialmente en etapas avanzadas [1],[2]. Para enfrentar este problema la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó en 1986 su estrategia escalonada de analgésicos [3],[4], la cual ha sido muy efectiva en el control del dolor de pacientes con cáncer [5],[6]. La Escala Analgésica de la OMS plantea que frente a dolor moderado o severo (peldaños II y III) se deben usar opioides asociado a coadyuvantes, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroidales, entre otras opciones.

Este esquema se justifica en base a un posible efecto aditivo o sinérgico, dado que presentan mecanismos de acción diferentes:  Los opioides se unen a receptores opiodes y replican los efectos de los opiáceos endógenos, inhibiendo la liberación presináptica y la respuesta postsináptica de neurotransmisores excitatorios de neuronas nociceptivas en distintos niveles del sistema nervioso central y periférico; el paracetamol produce analgesia a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel central y periférico, donde las prostaglandinas sensibilizan las terminaciones nociceptivas a otros mediadores. A estas consideraciones se suman la amplia disponibilidad, el relativo bajo costo y el adecuado perfil de seguridad del paracetamol, además de su utilidad demostrada para el manejo del dolor de diversas etiologías, lo que lo hace un medicamento fácil de usar con bajos riesgos.

Sin embargo, en pacientes recibiendo opioides de elevada potencia analgésica (por ej. morfina o metadona) existe la duda si agregar paracetamol presenta algún beneficio para los pacientes, como por ejemplo, mejor analgesia, reducción en los requerimientos de opioides  o disminución en los efectos adversos.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.  Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos dos revisiones sistemáticas [7],[8] que incluyen cinco estudios controlados aleatorizados con duración entre uno y 14 días [9],[10],[11],[12],[13].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Todos los estudios incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con dolor relacionado a patología oncológica. Los estudios incluyeron pacientes con diversa intensidad de dolor: dolor severo [9], leve-moderado [10], leve [11] y todas las intensidades [12]; un estudio no lo especificó [13]. Todos incluyeron pacientes con dosis estable de opioide, sin cambios en los fármacos al menos 48 horas previo al ingreso al estudio. Tres estudios aceptaron pacientes usuarios de coadyuvantes [10],[12],[13]. El origen del dolor fue diverso: visceral, somático, neuropático. Tres estudios incluyeron pacientes con cánceres sólido y hematológico [9],[10],[13], un estudio incluyó solo pacientes con cáncer sólido [11] y en uno no fue especificado [12]. Dos estudios describieron la presencia de metástasis en el 97% y 100% de los pacientes incluidos respectivamente [10],[12]. Tres estudios fueron realizados de forma ambulatoria [10],[11],[12], uno con pacientes hospitalizados [9] y otro incluyó pacientes en ambos escenarios [13]. Todos los estudios excluyeron a pacientes con alteración en pruebas hepáticas, contraindicaciones al uso de paracetamol o que hubiesen recibido radioterapia dentro de las 48 horas previas al ingreso al estudio. Tres estudios excluyeron a pacientes con dolor neuropático [9],[10],[13]. Además, dos estudios excluyeron a pacientes usuarios de coadyuvantes [9],[11].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Todos los estudios compararon el uso de un opioide fuerte asociado con paracetamol contra el mismo opioide asociado a placebo. Respecto al opioide estudiado: dos estudios usaron morfina [9],[11], un estudio usó morfina e hidromorfina [10], un estudio usó metadona [12] y un estudio describió el uso de opioides fuertes con dosis equivalente de morfina oral mayor a 200 mg [13]. La dosis de paracetamol fue variable: 3 g/día vía oral [12], 4 g/día vía oral [11],[13], 5 g/día vía oral [10] y 4 g/día endovenoso [9].
Qué tipo de desenlaces midieron	Se midió la intensidad del dolor a través de escalas verbales de 11 puntos (0 sin dolor a 10 dolor máximo) y también de escalas visuales análogas o de expresión facial.  Además, se reportó la reducción de la cantidad de opioides consumida, escalas de bienestar global, la preferencia de los pacientes y la presencia de efectos adversos (principalmente somnolencia, constipación, náuseas y vómitos)

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de agregar paracetamol a los opioides fuertes en pacientes con dolor oncológico está basada en todos los ensayos aleatorizados incluidos en este resumen, los cuales incluyen 171 pacientes. Todos los estudios midieron la reducción del puntaje en escalas de dolor y la presencia de efectos adversos, sin embargo, no fue posible realizar un metanálisis de estos resultados. El resumen de los resultados es el siguiente:

• Agregar paracetamol a los opioides fuertes podría hacer poca o nula diferencia en el control del dolor oncológico, pero la certeza de la evidencia es baja.
• No está claro si agregar paracetamol a los opioides fuertes tiene algún beneficio sobre los requerimientos analgésicos en pacientes oncológicos, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
• No está claro si agregar paracetamol a los opioides fuertes tiene alguna repercusión sobre el bienestar en pacientes oncológicos, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Adición de paracetamol al tratamiento con opioides fuertes en pacientes con dolor oncológico

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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