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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl3):e6522 doi: 10.5867/medwave.2016.6522
¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la sepsis?
What is the role of corticosteroids in the management of sepsis?
Joaquín Jerez, Ricardo Castro
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Resumen

Durante un episodio de sepsis, el fenómeno de respuesta inflamatoria sistémica desencadena un déficit en la acción y/o secreción de cortisol. Se ha planteado que el uso de corticoides podría tener un rol en el manejo de la sepsis, pero no existe consenso al respecto. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos 16 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 64 estudios aleatorizados que responden esta pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de corticoides en cuadros sépticos probablemente favorece la reversión del shock, acorta brevemente la estadía en unidades de cuidado intensivo, y podría disminuir la mortalidad, con escasos efectos adversos clínicamente relevantes.


 
Problema

La sepsis continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. Su incidencia ha ido en aumento, con mayores complicaciones y con agentes infecciosos más resistentes. Si bien se ha observado cierta tendencia a la disminución de la mortalidad gracias a algunas intervenciones, las herramientas terapéuticas efectivas siguen siendo limitadas.  

Durante un episodio de sepsis, el fenómeno de respuesta inflamatoria sistémica desencadena un déficit en la acción y/o secreción de cortisol secundario a citoquinas proinflamatorias. Por este motivo, se ha postulado que el uso de corticoides podría tener un rol en el manejo de la sepsis. Sin embargo, la evidencia ha sido contradictoria respecto a su real efecto, y aún no existe consenso sobre el rol que juega este tratamiento en la sepsis.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis podría disminuir la mortalidad.
  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis probablemente favorece la reversión de situación de shock y disminuye la estadía en unidades de cuidado intensivo.
  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis es una terapia de bajo costo con mínimos efectos adversos clínicamente importantes, por lo que el balance riesgo/beneficio y el costo/beneficio son probablemente favorables.

 

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dieciséis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],
[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], que incluyen sesenta y seis estudios primarios, de los cuales sesenta y cuatro corresponden a estudios controlados aleatorizados. Se excluyeron del análisis de resultados dos revisiones sistemáticas, [9] por contar exclusivamente con población pediátrica (cuyos protocolos y evolución difiere respecto a población adulta) y [6] porque la población se restringe sólo a pacientes con infección por dengue.
Las revisiones restantes incluyen cincuenta y tres estudios controlados aleatorizados [17],[18],[19],[20],[21],[22],
[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],
[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],
[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],
[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Respecto a los tipos de pacientes, cabe destacar que diecinueve estudios fueron realizados previo al año 1991, año que se realiza el primer Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock [70], por lo que la definición y graduación de la severidad de la sepsis es heterogénea entre los diversos estudios, sumado al hecho del tercer Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock publicado recientemente [71].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

De los cincuenta y tres estudios, el tipo de corticoides más utilizado fue hidrocortisona (53,8%), luego dexametasona (21,1%), metilprednisolona (17,3%) y otros (ej: betametasona, prednisolona; 7,8%).

La vía de administración siempre fue endovenosa en todos los estudios.

Respecto a las dosis, al equiparar dosis equivalente a hidrocortisona, las dosis fueron desde 30 mg hasta 4200 mg por día.

Las diferentes revisiones utilizaron definiciones distintas para considerar bajas dosis de corticoides. Algunas utilizaron una dosis equivalente < 300 mg de hidrocortisona al día, otras 400 y otras incluso 500. 50% de los estudios utilizó dosis menor o igual a 300 mg al día.

Solamente dos estudios adicionaron mineralocorticoides como intervención [18],[28].

Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar.

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas evaluaron los siguientes desenlaces:

- Mortalidad a 28 días
- Reversión del shock a 7 días
- Reversión del shock a 28 días
- Estadía en unidad de cuidados intensivos
- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score a 7 días
- Hemorragia digestiva
- Sobreinfeccón
- Hiperglicemia
- Mioneuropatía del paciente crítico
- Hipernatremia
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de corticoides en sepsis está basada en 44 estudios aleatorizados que incluyen 5618 pacientes, 44 estudios midieron el desenlace mortalidad [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[29],[30],[32],[33],[34],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[51],[52],[53],[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69]; 12 estudios midieron el desenlace reversión de shock [18],[19],[22],[23],[24],[25],[32],[34],[55],[57],[60],[61]; 12 estudios midieron el desenlace estadía en unidad de cuidados intensivos [18],[19], [22],[24],[25],[29],[32],[34],[44],[59],[61],[66]; 20 estudios midieron el desenlace hemorragia digestiva [18],[19],[20],[22],[24],[25],[27],[29],[32],[42],[44],[46],[55],[57],[59],[61],[63],[67],[68], [69]; 21 estudios midieron el desenlace sobreinfecciones [17],[18],[19],[20],[22],[23],[24],[25],[27],[29],[32],[39],[42],[46],[57],[59],[60],[61],[63],[68],[69]; 13 estudios midieron el desenlace hiperglicemia [18],[19],[22],[42],[44],[46],[57],[59],[60],[61],[63], [68],[69] y tres estudios midieron el desenlace mioneuropatía del paciente crítico [18],[19],[61]. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis podría disminuir la mortalidad. La certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta la reversión del shock a siete días. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de corticoides probablemente produce un aumento leve del riesgo de hemorragia digestiva alta. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta el riesgo de hiperglicemia. La certeza de la evidencia es alta
  • El uso de corticoides en pacientes con sepsis tiene poco o nulo efecto sobre el riesgo de sobreinfección. La certeza de la evidencia es alta.
  • No está claro si el uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta el riesgo de mioneuropatía del paciente crítico porque certeza de la evidencia es muy baja.
  • El uso de corticoides probablemente disminuye levemente el tiempo de estadía en unidades de cuidados intensivos. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • El primer Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock fue desarrollado el año 1991, en donde se realiza una definición de sepsis y se realiza una gradación incluyendo conceptos de sepsis severa y shock séptico. La última revisión de dicho consenso se celebró el año 2016 y dió origen a una nueva definición de sepsis (como aquella condición que implica una disfunción orgánica), suprimiendo el concepto de sepsis severa. Teniendo en consideración lo anterior, si uno aprecia el tipo de pacientes incluidos en los estudios a la luz del útimo consenso, la mayoría de los pacientes estarían dentro de la categoría de sepsis (anteriormente sepsis severa) y shock séptico. Por lo que el uso de corticoides se pudiera aplicar en pacientes con sepsis y shock séptico según el último consenso, y no en pacientes en quienes no se corrobore una disfunción orgánica.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se incluyen en este artículo siete desenlaces relevantes a la hora de decidir si implementar la terapia o no, de acuerdo a lo opinión de los autores de este resumen. Se trata también de aquellos habitualmente seleccionados por las revisiones identificadas.
  • Algunos desenlaces como el Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) a siete días, reversión del shock a 28 días e hipernatremia fueron considerados menos relevantes para la toma de decisión.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El uso de corticoides en sepsis probablemente produce beneficios en pacientes con shock séptico: aumenta la reversión del shock y disminuye estadía en unidades de cuidado intensivo, y podría disminuir la mortalidad, con el único efecto adverso de hiperglicemias (evento que a su vez, disminuye con el uso de terapia corticoidal en bajas dosis). El balance beneficio/riesgo es probablemente favorable al uso de corticoides.
  • Una de las principales revisiones realizó un análisis de subgrupo [1] que sugiere que la población que más se beneficia son los pacientes con shock séptico con uso de esquema de corticoides en bajas dosis (<400 mg/día) y por períodos prolongados (>5 días), lo cual ha sido corroborado por otras revisiones sistemáticas [2],[3],[10],[11].
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Se trata de una decisión clínica en la que se puede esperar variación en las preferencias de tratantes, debido a la baja certeza respecto a la disminución de la mortalidad.
  •  Es razonable pensar que la decisión, para la gran mayoría de los clínicos, estará entre tratar a todos los pacientes, o seleccionar a aquellos con mayor beneficio esperado, como aquellos que sugiere el análisis de subgrupo mencionado anteriormente.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención probablemente costo/efectiva, ya que es un recurso de bajo costo, que permitiría acortar la estadía en unidades de cuidado intensivo, revertir la situación de shock con las consiguiente disminución en el uso de otro tipo de terapias de soporte (por ejemplo, drogas vasoactivas), y con la posibilidad de reducción en la mortalidad.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Nuestro resumen es parcialmente concordante con las revisiones sistemáticas identificadas, aunque estas en su mayor parte se centran en el debate sobre si el uso de corticoides disminuye o no la mortalidad.
  • Nuestro resumen es parcialmente concordante con la guía Surviving Sepsis Campaign, que es la principal guía clínica sobre manejo de la sepsis [72]. Esta estipula que el uso de corticoides estaría restringido al grupo de pacientes con shock séptico que no responden favorablemente a resucitación con fluidos y drogas vasoactivas, en dosis de hidrocortisona 200 mg al día en infusión continua endovenosa (disminuiría el riesgo de hiperglicemia e hipernatremia) hasta que la situación de shock revierta. Nuestro resumen concluye que el beneficio de corticoides en bajas dosis se extendería a un grupo mayor de pacientes. Una proporción importante de la evidencia recopilada en este resumen no se encontraba disponible cuando se elaboró esta guía.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que la evidencia presentada en este resumen cambie en el futuro es baja, debido a la certeza de la evidencia para la mayoría de los desenlaces.
  • Nuevas revisiones sistemáticas podrían entregar información relevante, ya que por un lado existen diferentes aproximaciones metodológicas a la síntesis de los estudios existentes, y por otra parte, ninguna de las revisiones identificadas incorporó un porcentaje sustantivo de los estudios incluidos en este resumen.
  • No existen estudios en curso respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides para la sepsis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

During an episode of sepsis, the systemic inflammatory response phenomenon triggers a deficit in the action and/or secretion of cortisol. It has been suggested that the use of corticosteroids may have a role in the management of sepsis, but there is no consensus. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified 16 systematic reviews including 66 randomized controlled trials addressing the question of this article. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded the use of corticosteroids during a sepsis episode probably favors reversal of shock, briefly shortens the stay in intensive care unit and might reduce mortality, with few clinically relevant adverse effects.

Autores: Joaquín Jerez[1,2], Ricardo Castro[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: rcastro@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Jerez J, Castro R. What is the role of corticosteroids in the management of sepsis?. Medwave 2016;16(Suppl3):e6522 doi: 10.5867/medwave.2016.6522

Fecha de publicación: 30/8/2016

Ficha PubMed

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