Deambulaci�n precoz versus reposo para pacientes con trombosis venosa profunda

Izcovich, Ariel; Popoff, Federico; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2016.6478

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2016;16(Suppl 2):e6478 doi: 10.5867/medwave.2016.6478

Deambulaci�n precoz versus reposo para pacientes con trombosis venosa profunda

Early mobilization versus bed rest for deep vein thrombosis

Ariel Izcovich, Federico Popoff, Gabriel Rada

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Resumen

Hist�ricamente el reposo en cama fue incluido como parte del esquema de manejo de pacientes con trombosis venosa profunda con el objetivo de evitar eventos tromboemb�licos. Sin embargo, la deambulaci�n precoz podr�a asociarse a beneficios importantes. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos siete revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 10 estudios controlados aleatorizados pertinentes. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que la deambulaci�n temprana probablemente disminuye el dolor y el riesgo de progresi�n de la trombosis, y podr�a no aumentar el riesgo de tromboembolismo pulmonar.

Problema

El reposo en cama ha sido históricamente considerado como el tratamiento estándar de pacientes con trombosis venosa profunda basado en la presunción que el reposo disminuye el riesgo de desprendimiento de trombos del sistema venoso profundo y por tanto de tromboembolismo de pulmón [1]. Sin embargo, esta indicación conlleva una serie de aspectos negativos, como el ausentismo laboral o la morbilidad asociada a la inmovilización. En este contexto, se plantea la necesidad de evaluar cuál es la mejor estrategia para el manejo de estos pacientes.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La deambulación temprana probablemente disminuye el dolor asociado a la trombosis venosa profunda.
La deambulación temprana probablemente disminuye el riesgo de progresión de la trombosis venosa profunda.
La deambulación temprana podría no aumentar el riesgo de tromboembolismo pulmonar o muerte por evento tromboembólico en relación a la estrategia de reposo obligado.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos siete revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8] que incluyeron 13 estudios primarios reportados en 15 referencias [9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23], de los cuales 10 fueron estudios aleatorizados [9],[10],[11],[12], [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20] y tres estudios observacionales [21],[22],[23]. Esta tabla y el resumen en general se basan en los estudios aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Todos los estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de trombosis venosa profunda aguda.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Deambulación temprana en comparación con reposo en cama. Ambas estrategias asociadas a anticoagulación.
Qué tipo de desenlaces midieron	Tromboembolismo de pulmón, muerte por tromboembolismo de pulmón, progresión de la trombosis venosa profunda, dolor asociado a la trombosis venosa profunda.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la deambulación temprana en trombosis venosa profunda está basada en 10 estudios aleatorizados que incluyen 927 pacientes. Ocho estudios reportaron la incidencia de tromboembolismo de pulmón (incluyendo 863 pacientes), tres estudios reportaron muerte por evento tromboembólico (incluyendo 231 pacientes), tres estudios reportaron progresión de trombosis venosa (incluyendo 171 pacientes) y cinco estudios reportaron mejoría del dolor (incluyendo 287 pacientes). El resumen de los resultados es el siguiente:

La deambulación temprana probablemente disminuye el dolor asociado a la trombosis venosa profunda. La certeza de la evidencia es moderada
La deambulación temprana probablemente disminuye el riesgo de progresión de la trombosis venosa profunda. La certeza de la evidencia es moderada
La deambulación temprana podría no aumentar el riesgo de tromboembolismo pulmonar en relación a la estrategia de reposo obligado. La certeza de la evidencia es baja.
La deambulación temprana podría no aumentar la mortalidad en relación a la estrategia de reposo obligado. La certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia aplica a todos los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

La mayoría de los estudios valoró la incidencia de tromboembolismo de pulmón como desenlace principal. Cabe destacar que en muchos de ellos se realizó un rastreo de tromboembolismo pulmonar aun en ausencia de síntomas, lo que podría sobreestimar la incidencia de eventos y mostrar diferencias de valor clínico dudoso (a expensas de episodios de tromboembolismo incidentales).
Al igual que para el desenlace tromboembolismo de pulmón, para evaluar progresion de la trombosis venosa profunda, en algunos casos, los estudios realizaron doppler sistemático a todos los pacientes independientemente de los síntomas. Las mismas consideraciones realizadas respecto al desenlace tromboembolismo de pulmón podrían aplicarse a este caso.
Todos los estudios que evaluaron dolor como desenlace lo hicieron utilizando la escala visual análoga e informaron los resultados como continuos. A los fines de mejorar la interpretabilidad de los resultados se convirtieron los resultados continuos a dicotómicos (proporción de pacientes con mejoría significativa del dolor) utilizando un valor de diferencia mínima importante de 20 mm de la escala, según lo recomienda el grupo GRADE [27]. Para determinar dicho valor de diferencia mínima importante se utilizaron los resultados de publicaciones en las que dicho umbral fue determinado para la misma escala en condiciones similares a la trombosis venosa profunda [24],[25],[26]. Vale aclarar que se incluyeron sólo los estudios en los que el promedio de dolor asociado a trombosis venosa profunda fue evaluado al comienzo del estudio (dolor basal) como mayor a 40 mm en escala análogo visual (rango 0 - 100 mm).

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La deambulación precoz se asocia indudablemente a beneficios relacionados a la posibilidad de que los pacientes conserven su movilidad habitual (por ejemplo, menor ausentismo laboral). Por lo tanto, su indicación solo debería cuestionarse si existieran aspectos negativos que se contrapusiesen a los mencionados beneficios.
Las evidencias existentes sugieren que podría existir un sutil aumento en el riesgo de tromboembolismo de pulmón asociado a la deambulación precoz. La certeza es baja por basarse en estudios con moderado riesgo de sesgo, e imprecisión, porque el intervalo de confianza incluye la posibilidad de aumento significativo del riesgo. No se observó un aumento en el riesgo de muerte, aunque la certeza tambien es baja por imprecisión.
Las evidencias sugieren que la deambulación precoz probablemente se asocie a beneficios adicionales, como evitar la progresión de la trombosis venosa profunda, o la mejoría del dolor. La certeza para estos desenlaces es moderada.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Consideramos que todos los pacientes preferirían la estrategia de deambulación temprana para ganar funcionalidad y autonomía si esta no fuese perjudicial o peligrosa.

Consideraciones de recursos

La intervención no implica aumento directo de los costos. Podría considerarse el impacto sobre los costos indirectos asociados a eventos tromboembólicos o ausentismo laboral, pero posiblemente este aspecto no resulte de mayor relevancia al momento de tomar la decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son consistentes entre sí. Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con algunas de ellas, las cuales concluyeron que las pruebas existentes sugieren ausencia de riesgos significativos asociados a esta intervención.
El presente análisis agrega información de moderada confianza respecto a mejoría en progresión de trombosis y dolor asociado a trombosis venosa profunda, mientras que otras revisiones concluían que la intervención era segura sin poder probarse beneficios.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que las conclusiones alcanzadas en el presente análisis cambien sustancialmente es moderada respecto a los desenlaces tromboembolismo de pulmón o mortalidad por evento tromboembólico, y baja o muy baja para los desenlaces progresión de dolor y dolor asociado a la trombosis venosa profunda.
Se encuentra en curso al menos un estudio aleatorizado [28] que valorará la efectividad de estrategias de ejercicio en el contexto de trombosis venosa profunda que pudiera aportar información para los desenlaces investigados.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Movilización precoz versus reposo en cama para la trombosis venosa profunda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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