Mensajes clave

• La pentoxifilina probablemente no disminuye la mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica.
• Las principales guías de práctica clínica no han considerado buena parte de la evidencia existente, por lo que sus conclusiones son parcialmente discordantes con este resumen.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyen ocho estudios controlados aleatorizados reportados en 13 referencias [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con hepatitis alcohólica grave, generalmente utilizando el score de Maddrey > 32.

Sólo tres estudios requirieron la confirmación de hepatitis alcohólica con biopsia como criterio de inclusión [4],[11], [16].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

La dosis de pentoxifilina fue de 400 mg tres veces al día en seis estudios [4],[5],[7],[12],[15],[16] excepto en un estudio que utilizó 1200 mg en una dosis diaria [11]. Un estudio no reportó la dosis [10]. La duración del tratamiento fue 10 días en un estudio [11], 28 días en seis [5],[9],[10],[14],[15],[16] y en un estudio fue de 6 meses [12]

En cuatro estudios el tratamiento estándar no incluyó corticoides [5],[9],[10],[11], en tres estudios los pacientes de ambos grupos recibieron un régimen idéntico de corticoides [4],[14],[16]. Un estudio evaluó ambas opciones (pentoxifilina versus placebo, y pentoxifilina más corticoides versus corticoides) en distintas ramas [15].

Qué tipo de desenlaces midieron

Todos los estudios midieron mortalidad a corto plazo, y tres también lo hicieron a largo plazo (tres a seis meses) [4],[14],[16].

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Los estudios incluyeron pacientes con hepatitis alcohólica grave, que son aquellos en que habitualmente se plantea esta terapia, aunque es razonable extrapolarla a todos los pacientes con hepatitis alcohólica.
• Esta evidencia no aplica a pacientes con otras causas de hepatitis (por ejemplo, hepatitis no alcohólica asociada a hígado graso, hepatitis virales), debido a que existe evidencia directa proveniente de otros estudios. Tampoco debe aplicarse a pacientes con daño hepático crónico descompensado que no cumplen criterios de hepatitis alcohólica. 

• Este resumen solo sintetiza los efectos sobre mortalidad, que es sin lugar a dudas el desenlace crítico para la toma de decisión. Sin embargo, el resultado es similar para los otros desenlaces evaluados por las diferentes revisiones (por ejemplo, insuficiencia renal).

• Probablemente no hay beneficio en adicionar pentoxifilina al tratamiento de los pacientes con hepatitis alcohólica, ya sea estén o no recibiendo corticoides. La certeza de la evidencia es moderada.
• No es claro si pudiera existir beneficio en algún subgrupo, por lo que futuras revisiones sistemáticas deberían abordar esta pregunta. Sin embargo, en base a los datos existentes esta hipótesis parece muy poco probable.

• Se trata de una decisión clínica en la que se puede esperar variación en las preferencias de tratantes y pacientes. Por un lado, se trata de una intervención que probablemente no tiene ningún beneficio. Sin embargo, tampoco tiene riesgos, y los costos son relativamente bajos. Pacientes y tratantes que pongan mayor valor en esta escasa probabilidad de mejoría podrían inclinarse por la intervención.

• No aplica el juicio sobre costo/beneficio, ya que la evidencia muestra ausencia de beneficio.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Los mensajes clave de nuestro resumen son discordantes con las revisiones sistemáticas existentes. En el caso de las revisiones más antiguas [1],[2] la principal diferencia es la no inclusión del estudio STOPAH, que pesa más en la estimación del efecto que todos los estudios previos combinados [15]. Esto hace que concluyan que existe un posible efecto beneficioso, aunque la evidencia no era clara.
• La revisión sistemática más reciente [3], si bien incluye el estudio STOPAH, también llega a una conclusion de posible beneficio, pero con baja certeza de la evidencia. Las principal diferencia es que considera los estudios de pentoxifilina asociado a corticoides (comparados con corticoides) como una comparación aparte de la de pentoxifilina versus placebo. Desde el punto de vista metodológico, esto sólo se justificaría si existiera interacción en el efecto de ambas drogas (efecto sinérgico o anulatorio), lo que no fue demostrado en STOPAH. Nuestro resumen combinó todos los estudios que comparan directamente pentoxifilina versus placebo/no tratamiento, mientras que la revisión de Singh et al. obtiene sus conclusiones agregando datos a través de comparaciones indirectas. Estas comparaciones indirectas entregan un resultado más preciso (menor margen de error), pero con menor certeza de la evidencia (por tratarse de evidencia indirecta).
• Nuestro resumen también es parcialmente concordante con las principales guías de práctica clínica; la guía de la European Association for the Study of the Liver sugiere su uso solo en los casos en que no se puede utilizar corticoides, mientras que la American Association for the Study of Liver Diseases y el American College of Gastroenterology sugieren considerarla en pacientes con mayor gravedad, especialmente en aquellos en que no que no utilizarán corticoides. Es importante destacar que la última versión de las guías mencionadas fue publicada en 2012 y 2010 respectivamente, momento en el cual el grueso de la evidencia existente no se encontraba disponible [17],[18].

• La probabilidad de que la evidencia sobre los beneficios de pentoxifilina cambie en el futuro es baja debida a la certeza de la evidencia.
• Existen diferentes aproximaciones metodológicas a la síntesis de los estudios existentes, por lo que nuevas revisiones sistemáticas podrían ayudar a clarificar este punto. También podrían explorar si existen subgrupos en que podría existir beneficio, o en que se justifiquen nuevos estudios.
• No existen estudios en curso respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.