�Es necesario agregar aminoglic�sidos al tratamiento con betalact�micos en pacientes con c�ncer y neutropenia febril?

Contreras, Valeria; Sep�lveda, Sebasti�n; Heredia, Ana

doi:10.5867/medwave.2016.6379

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2015;16(Suppl 1):e6379 doi: 10.5867/medwave.2016.6379

�Es necesario agregar aminoglic�sidos al tratamiento con betalact�micos en pacientes con c�ncer y neutropenia febril?

Is the addition of aminoglycosides to beta-lactams in cancer patients with febrile neutropenia needed?

Valeria Contreras, Sebasti�n Sep�lveda, Ana Heredia

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Resumen

En pacientes con c�ncer que se presentan con neutropenia febril existe controversia sobre si es mejor utilizar una combinaci�n de antibi�ticos betalact�micos y aminoglic�sidos o si bastar�a la monoterapia con betalact�micos de amplio espectro como tratamiento emp�rico inicial. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 14 estudios aleatorizados pertinentes a esta pregunta. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que adicionar aminoglic�sidos a los betalact�micos en el tratamiento de la neutropenia febril en pacientes con c�ncer aumenta la nefrotoxicidad y podr�a aumentar la mortalidad en comparaci�n con la monoterapia con betalact�micos.

Problema

Los pacientes con cáncer tienen alta predisposición a infecciones, lo que genera importante morbilidad y mortalidad. Muchos factores contribuyen a aumentar el riesgo, entre ellos la neutropenia y la disrupción en las barreras anatómicas debido a la patología de base o al tratamiento. Lo anterior ha llevado a utilizar antibióticos empíricos apenas se sospecha infección por aparición de fiebre, antes de aislar el patógeno o determinar su sensibilidad.

La combinación de antibióticos betalactámicos y aminoglicósidos ha sido uno de los esquemas más ampliamente utilizado. Éste busca aumentar el espectro antimicrobiano, pero también se ha postulado un efecto sinérgico de la combinación, al evitar la aparición de resistencia intratratamiento. Actualmente existen alternativas de monoterapia con betalactámicos con cobertura amplia sobre bacterias Gram positivas y negativas, que pueden ser utilizados en reemplazo de las combinaciones. Por otro lado, la adición de aminoglicósidos aumenta el riesgo de efectos adversos, principalmente toxicidad renal.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La adición de aminoglicósidos al tratamiento con betalactámicos en pacientes con neutropenia febril disminuye el fracaso de tratamiento antibiótico, pero aumenta la nefrotoxicidad y podría aumentar la mortalidad.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3], que incluyen 14 estudios controlados aleatorizados pertinentes a la pregunta, reportados en 17 artículos [4],[5],[6],[7], [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Once estudios [6],[7],[10],[11],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20] incluyeron sólo población adulta y tres estudios [4],[8],[9] incluyeron adultos y niños. Seis de los estudios [6],[7],[8],[9],[14],[18] incluyeron pacientes con neoplasias hematológicas, un estudio [10] incluyó sólo pacientes con tumores sólidos y seis estudios [4],[11],[15],[17],[19],[20] incluyeron ambos tipos de neoplasias. En tres estudios [4],[8],[14] se explicita la inclusión de pacientes con trasplante de médula ósea. La mayoría de los estudios consideró pacientes con neutropenia moderada (<1000 leucocitos/mm3) y cinco estudios [4],[6],[8],[9], [11] incluyeron pacientes con neutropenia severa.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Todos los estudios seleccionados compararon un betalactámico más un aminoglicósido versus el mismo betalactámico en monoterapia. Todos los estudios utilizaron un betalactámico con cobertura antipseudomónica (piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima, cefoperazona e imipenem) y 12 de 14 estudios [4],[6],[7],[10],[11],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], utilizaron amikacina como aminoglicósido.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces principales fueron mortalidad general, mortalidad causada por la infección, falla de tratamiento y nefrotoxicidad.

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Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la asociación de betalactámicos y aminoglicósidos está basada en 14 estudios aleatorizados que incluyen 2670 pacientes. Los 14 estudios midieron falla de tratamiento, 10 estudios midieron mortalidad general [4],[6],[7],[9],[14],[15],[16],[18],[19],[20], siete estudios reportaron mortalidad relacionada a infección [4],[6],[9],[14],[15],[16],[18],[20] y ocho estudios midieron nefrotoxicidad [6],[7],[10],[11],[14],[17],[18],[19].

La adición de aminoglicósidos al tratamiento con betalactámicos en pacientes con neutropenia febril disminuye el fracaso de tratamiento antibiótico. La certeza de la evidencia es alta.
La adición de aminoglicósidos al tratamiento con betalactámicos en pacientes con neutropenia febril aumenta La nefrotoxicidad. La certeza de la evidencia es alta.
La adición de aminoglicósidos al tratamiento con betalactámicos en pacientes con neutropenia febril podría aumentar la mortalidad de los pacientes con neutropenia febril y cáncer, en comparación con la monoterapia con el mismo betalactámico. La certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a población adulta con patología oncológica, con neutropenia inducida por quimioterapia o trasplante de médula ósea, en los que se sospecha un cuadro infeccioso. Corresponde a pacientes con neutropenia febril de alto riesgo, manejados u hospitalizados en nivel terciario.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se seleccionaron los desenlaces críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Tanto la disminución del fracaso de tratamiento como la nefrotoxicidad son desenlaces que podrían influir sobre la mortalidad, por lo que este último se vuelve particularmente crítico para la toma de decisión. La adición de aminoglicósido podría aumentarla, aunque la certeza de la evidencia es baja.

Consideraciones de recursos

La intervención no implica costos significativos para el sistema de salud ni los pacientes en particular. Sin embargo, sus efectos adversos sí podrían determinar mayores costos. No es posible realizar un adecuado balance sin información más certera sobre el desenlace mortalidad.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Nuestro resumen es concordante con las revisiones sistemáticas identificadas.
Nuestro resumen es parcialmente concordante con la guía de la Infectious Disease Society of America [21], la cual recomienda el uso de terapia asociada en casos de inestabilidad hemodinámica, microorganismos Gram negativos confirmados en sangre y en casos de pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 90 días.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones respecto al efecto de los aminoglicósidos asociados a betalactámicos en pacientes con neutropenia febril es alta para el desenlace mortalidad debido a la baja certeza de la evidencia existente.
No conocemos ningún estudio en curso que pueda responder de mejor forma a la pregunta planteada en este resumen.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Betalactámicos versus el mismo betalactámico más un aminoglicósido para el tratamiento de pacientes con cáncer y neutropenia febril

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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