�Es efectivo el �cido ursodeoxic�lico en la colestasia intrahep�tica del embarazo?

Sep�lveda Mar�n, Sebasti�n; Contreras Maraga�o, Valeria; Vera, Claudio

doi:10.5867/medwave.2015.6361

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2016;16(Suppl 1):e6361 doi: 10.5867/medwave.2015.6361

�Es efectivo el �cido ursodeoxic�lico en la colestasia intrahep�tica del embarazo?

Is ursodeoxycholic acid effective for intrahepatic cholestasis of pregnancy?

Sebasti�n Sep�lveda Mar�n, Valeria Contreras Maraga�o, Claudio Vera

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Resumen

La colestasia intrahep�tica del embarazo es una condici�n propia de la gestaci�n y se asocia a mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Dentro de las alternativas terap�uticas se ha propuesto el uso del �cido ursodeoxic�lico, sin embargo su beneficio sigue siendo controvertido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen ocho estudios aleatorizados. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de �cido ursodeoxic�lico en la colestasia intrahep�tica del embarazo podr�a reducir el riesgo de prematurez y de necesidad de hospitalizaci�n del reci�n nacido en unidad de cuidado intensivo. Tambi�n podr�a disminuir el prurito materno.

Problema

La colestasia intrahepática del embarazo es una patología exclusiva del embarazo, siendo su prevalencia mayor en Sudamérica y Escandinavia, donde alcanza entre el 6 y el 29% [1]. Se caracteriza por la aparición durante el tercer trimestre del embarazo de intenso prurito palmo-plantar de predominio nocturno, que se puede asociar a elevación de enzimas hepáticas y ácidos biliares. Si bien la fisiopatología exacta se desconoce, probablemente se encuentran involucrados factores genéticos, endocrinos y medioambientales [2]. Esta patología se ha asociado a un mayor riesgo de parto prematuro, distrés y óbito fetal, entre otros.

Se piensa que el ácido ursodeoxicólico produciría una mejoría sintomática y de los desenlaces perinatales, a través del reemplazo de ácidos biliares endógenos tóxicos sin alterar la función biliar, logrando una eventual disminución del daño hepatocelular y traspaso placentario de ácidos biliares [3],[4]. Sin embargo, aún existe controversia sobre la real utilidad de esta medida.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El ácido ursodeoxicólico probablemente disminuye el riesgo de prematurez y de necesidad de hospitalización en unidad de cuidado intensivo neonatal, en la colestasia intrahepática del embarazo.
El ácido ursodeoxicólico podría disminuir el prurito en mujeres con colestasia intrahepática del embarazo.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.	Encontramos tres [5],[6],[7] revisiones sistemáticas que incluyen 14 estudios reportados en 21 referencias [8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28], entre ellos ocho estudios controlados aleatorizados (15 referencias [9], [10],[11],[12],[13],[14],[16],[17],[19],[21],[22],[23], [24],[26],[27]). Esta tabla y el resumen en general están basados en los últimos. Uno de los estudios [15] no aportó al número de pacientes, ya que no reportó información para los desenlaces analizados
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Todos los estudios incluyeron embarazadas con diagnóstico clínico de colestasia intrahepática del embarazo. Seis estudios describieron la semana de inicio del prurito, de ellos en cuatro fue desde las 29 semanas [11],[12],[22],[23] y en dos desde las 24 semanas [10],[17]. En cinco estudios también se utilizaron exámenes de laboratorio (ácidos biliares >10 y/o aumento transaminasas) como criterio de inclusión a los estudios [10],[11],[12],[17],[23]. En dos estudios [14],[16] no se describieron los criterios de inclusión. Ni la edad ni la raza fueron consideradas como criterio de inclusión en ningún estudio.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	La intervención utilizada en todos los estudios fue el ácido ursodeoxicólico vía oral. La dosis diaria fue variable; 600mg [11],[22], 900 mg [16],[17], 1000 mg [12],[23], 500-2000 mg [10] y en uno de los estudios no se especificó [14]. La duración de la intervención fue de 14 días en dos estudios [16],[17], 20 días o más en tres [11],[12],[22] y no especificada en tres [10],[14],[23]. Todos los estudios compararon contra placebo.
Qué tipo de desenlaces midieron	Se midieron un amplio número de desenlaces en los estudios, los cuales fueron divididos en desenlaces maternos, tales como disminución del prurito, mejoría de las pruebas hepáticas y ácidos biliares, vía de parto y efectos adversos; y desenlaces neonatales, como prematurez, óbito fetal, hospitalización en unidad de cuidado intensivo neonatal, presencia de meconio, peso al nacer y distrés fetal.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del ácido ursodeoxicólico en la colestasia intrahepática del embarazo está basada en ocho estudios aleatorizados que incluyen 363 pacientes. Cuatro estudios reportaron la disminución del prurito [11],[12],[22],[23], seis estudios el riesgo de óbito fetal [10],[11],[12],[14],[17],[23], seis estudios el desenlace prematurez [10],[11],[12],[17],[22],[23] y cuatro estudios el riesgo de hospitalización en unidad de cuidado intensivo neonatal [10],[11],[22],[23].

El ácido ursodeoxicólico podría disminuir el prurito en mujeres con colestasia intrahepática del embarazo. La certeza de la evidencia es baja.
El ácido ursodeoxicólico podría disminuir el riesgo de óbito fetal en mujeres con colestasia intrahepática del embarazo. La certeza de la evidencia es baja.
El ácido ursodeoxicólico probablemente disminuye el riesgo de prematurez en la colestasia intrahepática del embarazo. La certeza de la evidencia es moderada.
El ácido ursodeoxicólico en la colestasia intrahepática del embarazo probablemente disminuye la necesidad de hospitalización en unidad de cuidado intensivo neonatal. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a todas las embarazadas con diagnóstico clínico de colestasia intrahepática del embarazo.
No debe extrapolarse la conclusión de este resumen a embarazadas con patologías hepáticas o biliares de otro origen.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se incluyeron los desenlaces maternos (prurito) y neonatales (óbito fetal, prematurez y hospitalización en cuidados intensivos neonatales), que son considerados críticos para la toma de decisiones por los autores de este resumen.
Otros desenlaces sustitutos, como la disminución de los niveles de transaminasas, no han sido incluidos en la tabla de resumen de resultados, pero también refuerzan la conclusión (SIN AUDC: 143 por 1000, CON AUDC 410 por 1000; Diferencia: 267 pacientes más por 1000 [Margen de error: 91 más a 577 más]. RR 2,87 [1,64 a 5,04]; Certeza moderada) [11],[12],[22],[23].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Si bien existe incertidumbre importante sobre los beneficios para algunos desenlaces, se trata de una intervención segura, por lo que probablemente la relación riesgo/beneficio sea favorable al uso de ácido ursodeoxicólico.

Consideraciones de recursos

Si bien la intervención tiene un costo relativamente elevado, debido al efecto sobre los principales desenlaces neonatales se trata de una intervención probablemente costo/efectiva.

Que piensan los pacientes y sus tratantes

Al tratarse de una intervención segura, probablemente con efectos beneficiosos sobre desenlaces muy relevantes, en especial aquellos neonatales, es razonable pensar que la mayoría de los pacientes y sus tratantes se inclinarán a favor de utilizarla. Es particularmente importante advertir sobre la incertidumbre existente sobre los desenlaces maternos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen son parcialmente concordantes con las de las revisiones sistemáticas identificadas.
Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de la principal guía clínica identificada en términos de que recomienda el uso de ácido ursodeoxicólico. Sin embargo, la justificación difiere ya que estas afirman que disminuye el prurito materno, pero que existe insuficiente evidencia sobre el efecto en desenlaces perinatales [29].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones entregadas en este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia sobre los desenlaces perinatales.
Futura evidencia podría mejorar la certeza de la evidencia para el desenlace prurito. Existe al menos un estudio aleatorizado publicado con posterioridad a las revisiones sistemáticas identificadas [29].
No existen estudios en curso importantes que pudieran cambiar lo que sabemos, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ácido ursodeoxicólico versus placebo para la colestasia intrahepática del embarazo

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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