Mensajes clave

• La trabeculoplastía láser selectiva produce una menor reducción de la presión intraocular que el tratamiento médico en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular.
• No está claro si existen diferencias en la tasa de éxito del tratamiento o la necesidad de intervenciones antiglaucomatosas adicionales porque la certeza de la evidencia es muy baja.
• Ambas alternativas terapéuticas son seguras y costo-efectivas en ciertos escenarios. Si existe óptima adherencia, la balanza se podría inclinar a favor del tratamiento médico basado con análogos de prostaglandinas.
• Las distintas revisiones sistemáticas existentes han llegado a conclusiones diferentes con respecto al efecto sobre la reducción de presión intraocular, principalmente debido a las diferencias en los estudios primarios considerados.
• Esta evidencia es concordante con las principales guías clínicas que sugieren el tratamiento médico como terapia inicial, considerando la trabeculoplastía láser como alternativa en pacientes seleccionados.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [7],[11],[12],[13] que incluyen cuatro estudios controlados aleatorizados [14],[15],[16],[17] y un estudio prospectivo no aleatorizado [18]. En esta tabla y en el resumen en general solo se consideraron los estudios aleatorizados.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyen pacientes con diagnóstico de hipertensión ocular o glaucoma primario de ángulo abierto. Dos estudios incluyen además glaucoma de ángulo abierto secundario, en particular por pseudoexfoliación [14],[17] y síndrome de dispersión pigmentaria [17]. Solo un estudio incluyó también glaucoma por mecanismo mixto con ángulo estrecho, si la iridotomía periférica con láser se realizó antes de tres meses atrás [14], pero no reportó el número de pacientes con este diagnóstico.

Todos los estudios incluyen pacientes con diagnóstico nuevo o reciente. Dos de ellos incluyen además pacientes previamente controlados con tratamiento médico [14], [17].

Todos los estudios incluyen pacientes sin distinción por sexo. Solo dos estudios restringieron la edad en sus criterios de inclusión: uno consideró sólo pacientes de hasta 80 años [16] y otro pacientes entre 25 y 82 años [14].

Todos los estudios excluyen pacientes con tratamiento láser o cirugía ocular previa que altere el drenaje de humor acuoso.

Tres de los cuatro estudios primarios excluyeron pacientes embarazadas [14],[15],[16].

Los pacientes incluidos en los distintos estudios abarcan diversas etnias: población china [15], africana y afrocaribeña [17], blancos [14],[17] y no blancos [14].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon trabeculoplastía láser selectiva con tratamiento médico.

Respecto al tratamiento láser, todos los estudios utilizaron procedimientos similares, con una energía variable en un rango de 0,2 a 1,7 mJ, ajustada según las características y respuesta del paciente, y aplicada en aproximadamente 100 puntos no superpuestos del trabéculo cuando se realizó tratamiento láser a los 360° de la malla trabecular.

En cuanto a la extensión de trabéculo tratado, un estudio [17] dividió los pacientes en cuatro grupos de intervención, uno de tratamiento médico y tres de trabeculoplastía láser selectiva: en un grupo se aplicó láser a 360° del trabéculo, en los otros dos a 180° y a 90°. Esto es distinto de los otros tres estudios primarios incluidos [14],[15],[16] en que el tratamiento láser se aplicó siempre a los 360° del trabéculo. Para realizar este resumen se consideró solo el tratamiento láser realizado a 360° de la malla trabecular.

El esquema de tratamiento médico utilizado es variable entre los distintos estudios. Dos de ellos [16],[17] utilizaron exclusivamente latanoprost, un análogo de prostaglandinas. Otro estudio [15] utilizó una combinación variable de fármacos que incluyó latanoprost, betabloqueadores, pilocarpina, dorzolamida o combinaciones de ellos. El último estudio [14] aplicó un esquema de tratamiento escalonado, utilizando análogos de prostaglandinas como primera línea y agregando o cambiando, según respuesta, beta-bloqueadores, brimonidina, dorzolamida, brinzolamida o combinación fija de dorzolamida-timolol, en ese orden.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los metanálisis midieron los siguientes desenlaces: reducción absoluta de presión intraocular [7],[19], tasa de éxito del tratamiento [7],[19] y tasa de ojos que requirieron nuevas intervenciones [19].

La definición de éxito de tratamiento es variable: un estudio [16] consideró un tratamiento satisfactorio si obtenía una disminución de presión intraocular de al menos un 20%; otro [17], utilizó dos definiciones, disminución de 20% y 30%; otro estudio [15] definió falla de tratamiento si la presión intraocular persistía mayor a 21 mmHg; un último estudio [14], definió éxito de tratamiento si se obtenía una presión intraocular objetivo calculada con una fórmula determinada.

Tres de los cuatro estudios primarios [14],[15],[17] evaluaron efectos adversos: dolor o molestia ocular [17], reacción de cámara anterior [15], sinequias anteriores [14], uveítis [14], [17], aumento brusco transitorio de la presión intraocular [15],[17] e incremento de la pigmentación del trabéculo [15].

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico nuevo o reciente de glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular, independiente del valor basal de presión intraocular o edad de presentación de esta enfermedad.
• Esta evidencia excluye pacientes con tratamiento láser o cirugías intraoculares previas. Asi mismo, se excluye a pacientes embarazadas. 

• Evidencia sobre las preferencias de los pacientes muestra que lo más relevante para ellos es el resultado visual: evitar la ceguera o la disminución de visión hasta un punto incapacitante que impida conducir un vehículo. Además no hay una preferencia clara por el tipo de tratamiento ya sea médico o quirúrgico [20].
• Si bien el resultado visual no se mide sistemáticamente en estos estudios (solo uno evaluó campo visual y agudeza visual), existe evidencia de que la disminución de la presión intraocular retrasa la progresión de esta enfermedad, incluyendo el deterioro del campo visual [21].
• Por otro lado, los desenlaces evaluados por los estudios, centrados en la presión intraocular, son elementos relevantes en la práctica clínica habitual para determinar el éxito de tratamiento o necesidad de nuevas intervenciones, especialmente en pacientes en etapas iniciales de la enfermedad, a quienes se aplica esta evidencia.
• De todas formas sería ideal contar con estudios que realicen un seguimiento mayor e incluyan de forma sistemática en sus evaluaciones otros desenlaces importantes como campo visual, excavación papilar y efectos adversos. 

• Mientras el tratamiento médico requiere aplicación de por vida, una intervención de trabeculoplastía láser podría disminuir el número de medicamentos requeridos [7] y de esa forma disminuir costos durante el tiempo que persista el efecto del procedimiento. Sin embargo, también cabe considerar los recursos necesarios para la instalación y mantención de los equipamientos requeridos para realizar procedimientos láser.
• Desde el punto de vista del gasto de bolsillo del paciente y en contextos de limitación de recursos, la opción de utilizar un procedimiento láser seguido de auto-referencia por parte de los pacientes podría ser una estrategia costo-efectiva [22]. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico reciente de glaucoma de ángulo abierto, en un escenario de óptima adherencia, los análogos de prostaglandinas podrían tener una mejor relación costo-beneficio. [23]

• En la evidencia presentada no se reportan efectos adversos importantes para ninguna de las opciones terapéuticas, por lo que ambas podrían considerarse alternativas seguras.
• Sin embargo, en diversas series y reportes de casos se describen efectos adversos de la trabeculoplastía láser selectiva como hemorragia subconjuntival, hifema, leucoma, edema macular quístico, efusión coroídea, entre otros. En la mayoría de estos el efecto adverso fue transitorio y se pudo resolver con tratamiento médico simple [7].
• Uno de los efectos adversos más preocupante es el de las sinequias anteriores periféricas, las cuales no son reversibles con fármacos y se asocian a menor disminución de presión intraocular, sin embargo su frecuencia es baja [7].

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Las conclusiones obtenidas por este trabajo respecto a la tasa de éxito de tratamiento son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas [7],[11],[12],[19].
• Sin embargo, respecto a la reducción absoluta de presión intraocular hay diferencias en los resultados obtenidos por los distintos metanálisis publicados [7],[11],[19]. Nuestros resultados son concordantes con una de las revisiones sistemáticas [19], pero difieren de los obtenidos por otras dos [7],[11]. Esto se debe principalmente a que las revisiones consideraron distintos estudios primarios al realizar el metanálisis de este desenlace. Ambas revisiones con resultado discordante al nuestro [7],[11] excluyeron un ensayo clínico aleatorizado [17] al estudiar este desenlace, y una de estas revisiones [11] además incluyó un estudio prospectivo no aleatorizado [18]. El otro metanálisis, que obtuvo resultados concordantes con los nuestros [19], no consideró otro de los estudios aleatorizados [16]. Nuestra revisión es la única en considerar los cuatro ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el momento para realizar el metanálisis de este desenlace.
• Nuestras conclusiones son consistentes con las principales guías clínicas de glaucoma. Estas sugieren utilizar tratamiento médico como primera línea, siendo posible considerar la trabeculoplastía láser como tratamiento inicial en pacientes seleccionados, especialmente si por algún motivo hay imposibilidad de usar fármacos [1],[24],[25],[26],[27],[28].

• Es probable que los resultados respecto a la disminución absoluta de presión intraocular no cambien sustancialmente en el futuro, debido a la certeza de la evidencia.
• Nuevos estudios podrían aclarar si existe diferencia en la tasa de éxito de tratamiento y necesidad de nuevas intervenciones antiglaucomatosas entre ambas alternativas terapéuticas. No estamos en conocimiento de estudios en curso actualmente.