Revista Biomédica Revisada Por Pares
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La adición de rituximab al tratamiento con corticoides se ha planteado como alternativa terapéutica para inducir remisión en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), especialmente en pacientes con deseo de preservar fertilidad que persisten activos después del tratamiento estándar, o en aquellos que tienen contraindicación o mala tolerancia a ciclofosfamida.
Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos solo una revisión sistemática que incluye tres estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de rituximab podría resultar en poca o nula diferencia en mortalidad, mientras que existe incertidumbre sobre si disminuye las recaídas o aumenta los efectos adversos serios, como infecciones o neoplasias.
Por años el tratamiento estándar para inducir remisión en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) ha sido la inmunosupresión con ciclofosfamida asociada a corticoides. Debido a los múltiples efectos adversos de la ciclofosfamida, se han buscado alternativas como el uso de rituximab, un anticuerpo anti CD20.
Las guías clínicas lo recomiendan como alternativa terapéutica, especialmente en pacientes con deseo de preservar fertilidad que persisten activos después del tratamiento estándar, o que tienen contraindicación o mala tolerancia a este.
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos una revisión sistemática [1] que incluye 37 estudios reportados en 42 artículos |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Todos los estudios incluyeron pacientes con vasculitis asociada a ANCA. Todos los estudios incluyeron pacientes con enfermedad de Wegener o poliangeítis microscópica, y dos de ellos incluyeron además pacientes con vasculitis limitada al riñón [2],[11],[37],[43]. El promedio de edad de los pacientes en los estudios fue de 52 años [3],[13],[20],[21], 68 años [37],[43] y no fue reportado en un estudio [2],[11]. Dos estudios reportaron el porcentaje de pacientes con enfermedad nueva: 66% [3],[13],[20],[21] y 100% [37],[43]. El grado de actividad de la enfermedad medido por BVAS fue 8,4 [3],[13],[19],[20],[21],[37],[43], y no reportado por un estudio [2],[11]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Todos los estudios consideraron como intervención a rituximab. Dos estudios [3],[13],[20],[21],[37],[43] lo hicieron a dosis de 375 mg/m2/semana por 4 semanas. Un estudio [2],[11] lo hizo mediante infusiones de 500 mg al día 1 y 15, luego a los 5,5 meses y al completar 18 meses. Además uno de los estudios [37],[43] adicionó ciclofosfamida 15 mg/kg a la primera y tercera infusión de rituximab. Dos estudios [3],[13],[20],[21],[37],[43] utilizaron como comparación ciclofosfamida. Uno de ellos [3],[13],[20],[21] lo hizo a una dosis de 2 mg/kg/día y el otro [37],[43] lo hizo a 15 mg/kg cada 2 semanas por las primeras tres dosis, luego cada 3 semanas hasta alcanzar la remisión. Ambos estudios al alcanzar la remisión hacían un cambio de ciclofosfamida a azatriopina. El tercer estudio [2],[11] utilizó como comparación azatioprina a una dosis inicial de 2 mg/kg/día por 22 meses. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Inducción y mantención de remisión, eventos adversos serios como hospitalizaciones, cáncer y mortalidad; otros eventos como infecciones y eventos hematológicos. |
La información sobre los efectos de rituximab está basada en tres estudios aleatorizados que incluyen 350 pacientes. Todos los estudios reportaron mortalidad y efectos adversos. Sólo dos estudios reportaron remisión [3],[13],[20],[21],[37],[43].
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Consideraciones de recursos |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Matriz de evidencia (versión estática).
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Adding rituximab to the treatment with corticosteroids has been proposed as a therapeutic alternative for inducing remission in anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-associated vasculitis, especially when fertility is a concern, or when there is contraindication or intolerance to cyclophosphamide.
Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified only one systematic review including three pertinent randomized controlled trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded rituximab may slightly increase induction of remission rate, but it may also increase the risk of infection. It is not clear whether it increases the risk of cancer, or whether increases or decreases mortality because the certainty of the evidence is very low.
Autores:
Carmen Rain[1], Tatiana Yáñez[1,2], Gabriel Rada[1,2,3,4,5]
Citación: Rain C, Yáñez T, Rada G. Is rituximab effective for induction of remission in ANCA-associated vasculitis?. Medwave 2015;15(Suppl 2):e6209 doi: 10.5867/medwave.2015.6209
Fecha de publicación: 13/8/2015
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Estudios originales