�Debemos agregar vancomicina en polvo a la profilaxis antibi�tica en cirug�a de columna? - Primera actualizaci�n

L�pez, Mario; Molina, Marcelo

doi:10.5867/medwave.2015.6202

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2015; 15(Suppl 2):e6202 doi: 10.5867/medwave.2015.6202

�Debemos agregar vancomicina en polvo a la profilaxis antibi�tica en cirug�a de columna? - Primera actualizaci�n

Should we add vancomycin antibiotic powder to prevent post operative infection in spine surgery? - First update

Mario L�pez, Marcelo Molina

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Resumen

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualizaci�n del resumen publicado en Junio de 2015, basado en la detecci�n de una nueva revisi�n sistem�tica que no hab�a sido identificada en la versi�n anterior.

La profilaxis antibi�tica endovenosa es de uso rutinario para la prevenci�n de infecci�n postoperatoria en cirug�a de columna. Se ha planteado que la aplicaci�n de vancomicina en polvo en el campo quir�rgico previo al cierre por planos podr�a tener un efecto adicional, sin embargo, su uso es controvertido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto consideran 16 estudios pertinentes, incluyendo un estudio controlado aleatorizado. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Se concluye que el uso de vancomicina probablemente no disminuye el riesgo de infecci�n en cirug�as de bajo riesgo, pero existe incertidumbre sobre el efecto en poblaciones o cirug�as con un riesgo mayor porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Sobre la actualización

Este resumen Epistemonikos (Living FRISBEE: Living FRIendly Summary of the Body of Evidence using Epistemonikos) es una actualización del resumen publicado en Junio de 2015 (doi: 10.5867/medwave.2015.6160), basado en una revisión sistemática identificada con posterioridad [1], la cual no incluyó ningún estudio primario que no hubiera sido incorporado previamente.

La nueva evidencia incorporada en este resumen no lleva a cambios en la certeza de la evidencia, la estimación de la magnitud de los efectos, los mensajes clave ni las consideraciones para la toma de decisión.

Problema

La tasa de infección luego de una cirugía espinal se estima entre 0,5 a 12 %. Durante varias décadas se ha tratado de implementar diferentes medidas para poder reducir el riesgo de infección y por ende tener mejores resultados quirúrgicos. El beneficio potencial que tendría aplicar vancomicina en polvo en el sitio operatorio sería disminuir el riesgo de infección y sus complicaciones asociadas.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de vancomicina en polvo probablemente no disminuye el riesgo de infección del sitio quirúrgico en cirugía de columna de bajo riesgo.
Existe incertidumbre sobre el efecto de vancomicina en polvo en poblaciones o cirugías con mayor riesgo de infección porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.

Encontramos siete [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] revisiones sistemáticas que incluyen 16 estudios primarios, (reportados en 17 referencias)
[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],
[20],[21],[22],[23],[24],
de los cuales solo uno corresponde a un estudio controlado aleatorizado [22].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los 16 estudios incluyeron a adultos que se sometieron a cirugía de columna; tres estudios de cirugía cervical posterior [8],[16],[20],[24], seis estudios (incluyendo el único aleatorizado) de cirugía cervical y toracolumbar posterior [9],[12],[15],[18],[21],[22], cuatro toracolumbar posterior [13],[14],[19],[23], uno lumbar posterior [17] y en dos estudios no se especifica la cirugía [10],[11]. Tres estudios (incluyendo el único aleatorizado) separaron los grupos en cirugía instrumentada y no instrumentada [11],[17],[22].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

La intervención fue vancomicina en polvo. Nueve estudios (incluyendo el aleatorizado) usaron un gramo de vancomicina en polvo [8],[9],[10],[15],[17],[20],[21],[22],[23], tres estudios utilizaron 2 gramos [13],[14],[19], dos estudios 0,5 a 2 gramos [11],[12], un estudio 1 a 2 gramos [18] y un estudio 500 mg [16],[24].
Todos los estudios compararon contra tratamiento estándar que corresponde a cefazolina endovenosa.

Qué tipo de desenlaces midieron

Riesgo de infección, infección por Staphilococcus aureus, pseudoartrosis.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de vancomicina en polvo en sitio quirúrgico está basada en un estudio controlado aleatorizado en 907 pacientes. Se realizó una evaluación de la certeza de la evidencia proveniente de los 15 estudios no aleatorizados, la cual resultó inferior a la primera, por lo que no se consideró para el resumen de resultados pero si para la formulación de los mensajes clave y las consideraciones para la toma de decisión.

El uso de vancomicina en polvo probablemente no disminuye el riesgo de infección del sitio quirúrgico en cirugía de columna de bajo riesgo. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes adultos sometidos a un amplio rango de cirugías de columna. Sin embargo, dado que la información más confiable proviene de un estudio aleatorizado en el que el riesgo de infección fue relativamente bajo, debe ser aplicada con precaución a pacientes o cirugías con riesgo mayor. En el conjunto de pacientes y cirugías descritas en los estudios observacionales no podemos afirmar si la vancomicina disminuye las infecciones porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Esta evidencia no aplica a población pediátrica ya que corresponde a otro grupo de cirugías, con características diferentes.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

El desenlace incluido es la infección del sitio quirúrgico, el cual constituye el desenlace crítico para la toma de decisión a criterio en las guías clínicas seleccionadas y a juicio de los autores de este resumen.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Debido a la ausencia de beneficio, con una certeza de la evidencia moderada, es improbable que se trate de una intervención con un balance beneficio/riesgo favorable.
Algunos clínicos podrían inclinarse por la intervención a pesar de la incertidumbre existente en pacientes con inmunosupresión, corticoterapia de larga data, con patología neuromuscular asociada, antecedente de cirugía previa con infección, artrodesis instrumentadas largas, doble abordaje (anterior y posterior), cirugías de revisión y cirugias prolongadas. Lo anterior debido al mayor riesgo de infección en estas situaciones, especialmente considerando que la vancomicina en polvo tiene un relativo bajo costo y ausencia de efectos adversos.

Consideraciones de recursos

Debido a la probable ausencia de beneficio, es improbable que se trate de una intervencion costo efectiva, aunque no es posible realizar ninguna conjetura en pacientes o cirugías con mayor riesgo de infección en base a los estudios analizados.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Nuestro resumen es concordante con la revisión sistemática más reciente, la cual advierte que la base de evidencia es débil y que se necesita mayor información antes de adoptar esta intervención [3]. Las otras revisiones identificadas entregan una conclusión más favorable, ya sea porque no incluyen el estudio aleatorizado, o porque no hacen diferencia en relación al diseño al momento de formular las conclusiones.
Nuestro resumen es parcialmente concordante con la principal guía en esta área (North American Spine Society) [25] que sugiere el uso de vancomicina en polvo en cirugías de columna prolongadas, cirugía instrumentada y comorbilidades como diabetes, enfermedad neuromuscular y daño neural. Esta guía no incluye el estudio aleatorizado, ya que solo incorpora evidencia hasta Junio de 2011.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie lo que sabemos es baja, debido al nivel de certeza de la evidencia.
En pacientes o cirugías con un riesgo de infección elevado la probabilidad de que futuros estudios controlados aleatorizados cambien lo que sabemos es alta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versi�n est�tica).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Vancomicyn powder vs endovenous antibiotic prophylaxis to avoid surgical site infection in patients with spine surgery

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.	Encontramos siete [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] revisiones sistemáticas que incluyen 16 estudios primarios, (reportados en 17 referencias) [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19], [20],[21],[22],[23],[24], de los cuales solo uno corresponde a un estudio controlado aleatorizado [22].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Los 16 estudios incluyeron a adultos que se sometieron a cirugía de columna; tres estudios de cirugía cervical posterior [8],[16],[20],[24], seis estudios (incluyendo el único aleatorizado) de cirugía cervical y toracolumbar posterior [9],[12],[15],[18],[21],[22], cuatro toracolumbar posterior [13],[14],[19],[23], uno lumbar posterior [17] y en dos estudios no se especifica la cirugía [10],[11]. Tres estudios (incluyendo el único aleatorizado) separaron los grupos en cirugía instrumentada y no instrumentada [11],[17],[22].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	La intervención fue vancomicina en polvo. Nueve estudios (incluyendo el aleatorizado) usaron un gramo de vancomicina en polvo [8],[9],[10],[15],[17],[20],[21],[22],[23], tres estudios utilizaron 2 gramos [13],[14],[19], dos estudios 0,5 a 2 gramos [11],[12], un estudio 1 a 2 gramos [18] y un estudio 500 mg [16],[24]. Todos los estudios compararon contra tratamiento estándar que corresponde a cefazolina endovenosa.
Qué tipo de desenlaces midieron	Riesgo de infección, infección por Staphilococcus aureus, pseudoartrosis.