Palabras clave: adolescent behavior, suicide, adolescent health

Introducción

El suicidio es un problema de salud pública en todo el mundo que genera una gran carga económica, social y psicológica. En 2012 aproximadamente 800 000 muertes fueron reportadas como suicidios, lo que representa una tasa estandarizada de mortalidad de 11,4 por 100 000 personas (15,0 hombres y 8,0 mujeres). El suicidio es un problema de salud pública en todo el mundo que genera una gran carga económica, social y psicológica. En 2012 aproximadamente 800 000 muertes fueron reportadas como suicidios, lo que representa una tasa estandarizada de mortalidad de 11,4 por 100 000 personas (15,0 hombres y 8,0 mujeres). Esta es la décimo quinta causa principal de mortalidad, correspondiendo al 56% de todas las muertes violentas y al 1,4% de todas las muertes a nivel mundial[1]. Sin embargo, estas cifras pueden estar subreportadas debido a la sensibilidad que genera el tema del suicidio en varios países[1]. Por ello, durante la sexagésima sexta Asamblea Mundial de la Salud en 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el Plan de Acción de Salud Mental para el período de 2013 a 2020, destinado a reducir la tasa de suicidios en un 10% entre los Estados miembros para 2020 [2].

El suicidio como parte de las lesiones autoinfligidas en la población adolescente es uno de los mayores problemas a nivel mundial, causando el 6% de las muertes y un alto número de años potenciales de vida perdidos[3]. En 2012 el suicidio fue la segunda causa de muerte en personas de 15 a 29 años, representando 8,5% del total de muertes, con predominio en hombres[1]. Se ha descrito que la prevalencia de comportamientos suicidas, incluyendo la ideación (común en adolescentes, que implica pensar en cometer suicidio), o la planificación suicida (que se refiere a la formulación de un método específico de suicidio) en los países de ingresos bajos y medianos (Low-to-Middle-Income Country, LMIC, por sus siglas en inglés) es de 16,9% y 17,0%, respectivamente[4], y se asocia con experiencias traumáticas previas, intentos de suicidio o suicidio[1],[5],[6].

En Perú, entre enero de 2017 y junio de 2018, el Instituto Nacional de Salud Mental reportó 64 casos de intento de suicidio en niños de entre 8 y 17 años, cifra superior a la registrada en años anteriores[7]. Adicionalmente, un estudio previo con datos de mortalidad del Ministerio de Salud de Perú, reportó que entre 2004 y 2013, el 22% de los suicidios se produjeron en la población peruana entre 10 y 19 años[8]. El Ministerio de Salud ha recogido información sobre salud mental en escolares peruanos, no obstante, sólo se ha reportado información descriptiva sobre comportamientos suicidas[8], y no se han descrito factores asociados con el comportamiento suicida en adolescentes peruanos (incluyendo ideación y planificación). El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida, junto a los factores asociados en estudiantes adolescentes peruanos.

Métodos

Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio analítico transversal de la Global School-based Student Health Survey 2010 (dd) en Perú por el Ministerio de Salud en coordinación con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los Centers for Disease Control and Prevention. 

Fuentes de información
La Global School-based Student Health Survey es una encuesta nacional realizada a los estudiantes de segundo, tercer y cuarto año de educación secundaria en las escuelas públicas entre noviembre y diciembre de 2010. La Global School-based Student Health Survey 2010 utilizó un método de muestreo en dos etapas con el fin de obtener una muestra representativa de estudiantes de segundo, tercer y cuarto grado en escuelas secundarias públicas peruanas. La primera etapa correspondió a la identificación de todas las escuelas que tenían cualquiera de los grados de nivel secundario ya mencionados y la segunda etapa a la selección aleatoria de las clases de cada escuela.

Esta encuesta constó de 71 preguntas y 12 módulos, proporcionando información sobre conductas, comportamientos de riesgo y factores preventivos relacionados con la salud de estos escolares. Fue respondida por 2882 estudiantes de las 50 instituciones educativas públicas seleccionadas, lo que corresponde a una tasa de respuesta a nivel de escuelas del 100%, una tasa de respuesta a nivel estudiantil del 85%, y una tasa de respuesta total del 85%. El diseño, recolección de datos, instrumento y otras especificaciones de la encuesta se pueden encontrar con mayor detalle en el informe de la Global School-based Student Health Survey 2010 para escolares peruanos[9].

Las variables del estudio fueron definidas según el estudio de Mckinnon y colaboradores[10]. Las variables dependientes más relevantes fueron ideación suicida (pregunta “Durante los últimos 12 meses, ¿consideró seriamente intentar suicidarse?”) así como planificación suicida (pregunta “Durante los últimos 12 meses, ¿hizo un plan sobre cómo intentaría suicidarse?”). Las variables independientes fueron sexo (masculino, femenino), edad (por grupos de edad), apoyo parental durante los últimos 30 días (frecuentemente/siempre, a veces, nunca/raramente), sensación de soledad durante los últimos 12 meses (nunca, a veces/raramente, frecuentemente/siempre), inseguridad alimentaria en los últimos 30 días (nunca, a veces/raramente, frecuentemente/siempre), número de buenos amigos (tres o más, uno o dos, ninguno), número de agresiones físicas en los últimos 12 meses (ninguno, uno, dos o más), número de días de acoso en los últimos 30 días (ninguno, uno a dos, tres o más), número de días que han fumado en los últimos 30 días (ninguno, uno a dos, tres o más) y número de días que han bebido alcohol en los últimos 30 días (ninguno, uno a cinco, seis o más).

Análisis estadístico
Las bases de datos de la Global School-based Student Health Survey 2010 están disponibles gratuitamente y pueden obtenerse en el portal web de la OMS[11]. La base de datos de la encuesta fue procesada y analizada usando el software estadístico Stata v14.2 (Stata Corporation, College Station, Texas, Estados Unidos).

En la primera etapa se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes para describir las variables categóricas. La segunda etapa consistió en análisis bivariados y multivariados para cada una de las variables independientes, para las cuales se utilizaron modelos lineales generalizados con distribución de Poisson y función log link, considerando el diseño muestral complejo de la encuesta y los factores de ponderación para determinar la asociación de ideación e ideación suicida más planificación suicida. Para el análisis multivariado, se incluyeron variables independientes que mostraron un valor p < 0,2 en el análisis bivariado y se reportaron razones de prevalencia (RP) con intervalos de confianza del 95% (intervalo de confianza 95%). Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo en todos los análisis.

Consideraciones éticas
La realización del estudio no requirió la aprobación de un comité de ética por ser un análisis de datos secundarios obtenidos de un dominio público y de libre acceso que no permite la identificación de los adolescentes encuestados.

Resultados

Los datos que se obtuvieron de la Global School-based Student Health Survey 2010 provino de un universo total de 2521 escolares, que proporcionó información completa relacionada con las variables del estudio (comportamientos suicidas y factores asociados). La mayoría de los estudiantes eran mujeres, y la proporción más alta de adolescentes era de 15 años (32,7%).

Entre los adolescentes estudiados, el 40,3% señaló no haber recibido apoyo parental de sus padres en los últimos 30 días; el 39,6% indicó haber sentido soledad durante los últimos 12 meses; el 48% informó haber tenido alimentación adecuada; el 66,1% afirmó que tenía tres o más buenos amigos; el 37,7% había sufrido uno o más ataques físicos durante los últimos 12 meses y el 46,6% había sufrido acoso al menos una vez en los últimos 30 días. En cuanto a las preguntas que evaluaron el comportamiento durante los últimos 30 días, el 18,6% informó haber fumado y el 7,9% de los escolares informó haber consumido alcohol seis o más veces durante los últimos 30 días.

De todos los estudiantes evaluados, 19,9% (intervalo de confianza 95%: 17,8 a 22,2) reportaron ideación suicida en el último año y 12,7% (intervalo de confianza 95%: 11,1 a 14,5) informaron ideación más planificación suicida. Las mujeres presentaron una mayor prevalencia de ideación (27,5%; intervalo de confianza 95%: 24,9 a 30,4) e ideación más planificación suicida (18,5%; intervalo de confianza 95%: 16,4 a 20,7) en comparación con los hombres que presentaron valores 50% menos que las mujeres (Tabla 1). Los estudiantes adolescentes con poco o ningún apoyo de sus padres en los últimos 30 días tuvieron una mayor prevalencia de ideación (25,7%, intervalo de confianza 95%: 22,4 a 29,3) e ideación más planificación (17,1%, intervalo de confianza 95%: 14,7 a 19,8) que sus pares, quienes a veces o con frecuencia recibían apoyo parental.

De manera similar, los estudiantes con sentimientos frecuentes de soledad en los últimos 12 meses presentaron una mayor prevalencia de ideación (53,2%; intervalo de confianza 95%: 46,1 a 60,3) e ideación más planificación (38,1%; intervalo de confianza 95%: 32,3 a 44,3) que sus compañeros que reportaron nunca o raramente haber presentado sentimientos de soledad. Los adolescentes con inseguridad alimentaria frecuente o prevalente presentaron mayor prevalencia de ideación (25,3%; intervalo de confianza 95%: 15,8 a 37,8) e ideación más planificación (21,6%; intervalo de confianza 95%: 12,8 a 34,2). Asimismo, la ideación y planificación fueron más prevalentes en estudiantes que habían experimentado dos o más episodios de agresión física en el último año (31,4% y 22,4%, respectivamente), y en aquellos que habían experimentado más días de acoso en los últimos 30 días (37,0% y 27,1%, respectivamente). Se encontró una mayor prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida en estudiantes que habían fumado durante tres o más días (38,3% y 31,1%, respectivamente) y aquellos que habían bebido alcohol durante seis o más días en los últimos 30 días (34,0% y 28,0%, respectivamente).

Tabla 1. Prevalencia de comportamientos suicidas en adolescentes de escuelas públicas en los últimos 12 meses según factores sociodemográficos. GSHS Perú, 2010.

El modelo bivariado (Tabla 2) mostró que las siguientes variables fueron asociadas con ideación suicida e ideación suicida más planificación: sexo, apoyo parental en los últimos 30 días, sentimientos de soledad durante los últimos 12 meses, inseguridad alimentaria, número de episodios de agresión física en el último año, número de días que han sido objeto de intimidación en los últimos 30 días, número de días que han fumado en los últimos 30 días y número de días que han bebido alcohol en los últimos 30 días.

En el modelo ajustado, se encontró que se asociaron con ideas suicidas el ser mujer (razón de prevalencia: 2,07; intervalo de confianza 95%: 1,75 a 2,44); rara vez o nunca tener apoyo parental (razón de prevalencia: 1,37; intervalo de confianza 95%: 1,21 a 1,55); tener sentimientos de soledad en los últimos 12 meses (a veces/raramente: razón de prevalencia: 1,55, intervalo de confianza 95%: 1,30 a 1,84; frecuentemente/siempre: razón de prevalencia: 2,68; intervalo de confianza 95%: 2,21 a 3,25); haber experimentado agresión física durante los últimos 12 meses (una vez con razón de prevalencia de 1,33 e intervalo de confianza 95%: 1,10 a 1,60;, dos o más veces con razón de prevalencia de 1,49 e intervalo de confianza 95%: 1,28 a 1,74); haber experimentado acoso en los últimos 30 días (uno a dos días con razón de prevalencia de 1,38 e intervalo de confianza 95%: 1,15 a 1,67; tres o más con razón de prevalencia de 1,55 e intervalo de confianza 95%: 1,25 a 1,92) ; y haber bebido alcohol en los últimos 30 días (uno a cinco días con razón de prevalencia de 1,74 e intervalo de confianza 95%: 1,44 a 2,11; o seis días o más con razón de prevalencia de 1,69 e intervalo de confianza 95%: 1,38 a 2,07.

Las siguientes variables se relacionaron con la presencia de ideación más planificación suicida: ser mujer (razón de prevalencia: 2,46; intervalo de confianza 95%: 1,88 a 3,23); a veces haber recibido apoyo parental en los últimos 30 días (razón de prevalencia: 1,34; intervalo de confianza 95%: 1,03 a 1,74); raramente o no haber recibido apoyo parental (razón de prevalencia: 1,52; intervalo de confianza 95%: 1,22 a 1,90); haber sentido soledad en los últimos 12 meses (a veces/raramente con razón de prevalencia de 1,74 e intervalo de confianza 95%: 1,24 a 2,43; frecuentemente/siempre con razón de prevalencia de 3,00 e intervalo de confianza 95%: 2,24 a 4,03; haber experimentado agresiones físicas durante los últimos 12 meses (una vez con razón de prevalencia de 1,41 e intervalo de confianza 95%: 1,08 a 1,84; dos o más veces con razón de prevalencia de 1,69 e intervalo de confianza 95%: 1,34 a 2,14); haber experimentado acoso durante tres o más días en los últimos 30 días (razón de prevalencia: 1,61, intervalo de confianza 95%: 1,28 a 2,05), y haber bebido alcohol en los últimos 30 días (uno a cinco días con razón de prevalencia de 1,81 e intervalo de confianza 95%: 1,32 a 2,49; seis días o más con razón de prevalencia de 2,22 e intervalo de confianza 95%: 1,63 a 3,03).

Tabla 2. Factores asociados a comportamientos suicidas en adolescentes de escuelas públicas en los últimos 12 meses. GSHS Perú 2010.

Discusión

El estudio buscó medir la prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida y factores asociados en adolescentes peruanos, empleando una base de datos nacional. Entre los principales resultados se encontró que dos de cada diez estudiantes adolescentes presentaron ideación suicida, mientras que al menos uno de cada 10 tuvo ideación más planificación suicida en el último año. La prevalencia de ambos problemas fue más del doble entre las mujeres que entre los hombres. Además del sexo, se vincularon con la presentación de ideas y planificación suicida el que rara vez o nunca haber tenido el apoyo de los padres durante los últimos 30 días, haber experimentado agresión física o sentir soledad en los últimos 12 meses; junto con haber experimentado acoso o haber bebido alcohol en los últimos 30 días.

La prevalencia de ideación suicida en adolescentes peruanos fue cercana a la prevalencia global (16,9%) reportada en 59 países de ingresos bajos y medios en la que se realizó la Global School-based Student Health Survey 2010 (que incluyó datos recogidos entre 2003 y 2015)[4]. En cuanto a ideación más planificación, el análisis de esta encuesta en 59 países de ingresos bajos y medios reportó una prevalencia global de planificación del suicidio de 17%[4]. Este último valor indica que la prevalencia de la planificación suicida en adolescentes peruanos fue menor que la media reportada en países de ingresos bajos y medios. Los resultados sobre ideación y planificación suicida encontrados fueron similares a los reportados en un centro de estudios preuniversitarios en Lima, caracterizado por tener estudiantes de diferentes regiones del país[12] y en un estudio basado en la Global School-based Student Health Survey 2010 realizado en dos sitios de la capital peruana[13]. Teniendo en cuenta que casi una cuarta parte de los suicidios en Perú ocurren en personas de entre 10 y 19 años, los comportamientos suicidas parecen ser prevalentes en la población adolescente peruana.

En cuanto al sexo, la prevalencia de la ideación, la ideación y la planificación suicida fue mayor en las estudiantes adolescentes. Este hallazgo es consistente con los resultados de estudios sobre la prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida realizados por la Global School-based Student Health Survey 2010, y en estudios de cohorte realizados en adolescentes[4],[10]. Una mayor prevalencia de comportamientos suicidas en mujeres adolescentes puede deberse a una mayor prevalencia de problemas como ansiedad, depresión y problemas psicosociales basados en el género[14],[15],[16],[17],[18]. La relación mujer/hombre encontrada para la presencia de ideación o ideación más planificación suicida en estudiantes adolescentes peruanos fue superior a 2:1.

El estudio de la Global School-based Student Health Survey 2010 realizado en 59 países, incluidos los datos hasta 2015, reveló diferencias en la prevalencia de la ideación por sexo (18,5% en las mujeres y 15,1% en los hombres), con una relación mujer/hombre para la región de las Américas de casi el doble y presentando las diferencias más significativas (22,1% en mujeres y 12,8% en hombres)[4]. De manera similar, la prevalencia de ideación suicida en países de ingresos bajos y medios fue mayor en mujeres (18,2% en mujeres y 15,6% en hombres), mostrando la mayor diferencia en la región de las Américas (19,9% en mujeres y 12,1% en hombres)[4]. Por lo tanto, la prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida en adolescentes peruanos encontrados es este estudio estaban en línea con lo que se ha informado en otras partes de la región de América que muestra que las estudiantes tenían mayor prevalencia de conductas suicidas, como ideación o planificación, en comparación con sus contrapartes masculinos.

Factores como el acoso y la agresión física se asociaron con una mayor prevalencia de ideación y planificación suicida en estudiantes adolescentes de Perú. En cuanto a la intimidación, se ha informado que en 2015 el 75,3% de las niñas y los niños de 9 a 11 años habían sido víctimas de violencia por sus compañeros en instituciones educativas en algún momento de sus vidas, con un 51,5% de casos de mujeres y con un aumento de 0,9 puntos porcentuales respecto a los resultados de 2013[19]. Además, el 75% de los estudiantes peruanos informaron haber sido víctimas de agresiones verbales o físicas por parte de sus compañeros en algún momento[19]. La mitad de los estudiantes no buscan ayuda, y los que tienen limitaciones físicas son más propensos a sufrir agresiones[19]. El acoso, la intimidación y la agresión física se describen asociados a los comportamientos suicidas en la literatura[4],[10],[20],[21],[22],[23],[24]. Por lo tanto, es necesario que las estrategias de apoyo social incluyan programas escolares que apoyen a los estudiantes que sufren estos problemas, además de capacitar al personal profesional de los centros educativos para que detecten estos problemas.

Los estudiantes adolescentes que informaron no recibir o recibir poco apoyo parental presentaron una mayor prevalencia de ideación e ideación más planificación suicida, al igual que los estudiantes que informaron sentirse solos. La sensación de soledad y no recibir apoyo parental se ha descrito como asociada con el comportamiento suicida[4],[10],[25]. En cuanto al apoyo social, aunque en la literatura se ha reportado que tener amigos cercanos es un factor de apoyo social para prevenir el suicidio, este factor no se encontró asociado con la ideación o planificación suicida en escolares peruanos[26],[27]. Otro apoyo social relacionado con esta materia es el apoyo escolar prestado por instituciones educativas[26],[28]. Este factor no fue estudiado en la encuesta Global School-based Student Health Survey 2010, y por lo tanto no pudimos estudiar su relación con la ideación o planificación suicida en estudiantes adolescentes peruanos. Teniendo esto en cuenta, es esencial elaborar estrategias que hagan hincapié en el apoyo de los padres en relación con el problema del suicidio para este grupo de edad y población.

La exposición al consumo de alcohol está asociada con el comportamiento suicida en estudiantes adolescentes peruanos. Aunque se ha informado ampliamente que el tabaquismo, el uso indebido de sustancias como el cannabis u otras drogas ilícitas y la exposición a lesiones personales autoinfligidas están ligados con el suicidio[29],[30],[31],[32], no se encontró que el tabaquismo estuviera asociado con los comportamientos suicidas en la población estudiada. Además, la exposición a estos factores de grupos expuestos a comportamientos de riesgo, como adolescentes que sufren autolesiones físicas y comportamientos de adaptación social deficiente, induce un mayor riesgo de suicidio[33]. Por lo tanto, es importante detectar personas con ideación o planificación suicida en grupos de alto riesgo, destacando el consumo de alcohol como factor vinculado al comportamiento suicida en adolescentes peruanos[32].

Las muertes por suicidio pueden prevenirse. Considerando que el suicidio es una de las principales causas de mortalidad en los adolescentes, y dado que la ideación y la ideación más la planificación suicida están vinculadas con el suicidio y la prevalencia del comportamiento suicida es importante en la población escolar adolescente del Perú, las estrategias que buscan reducir los intentos de suicidio deben ser capaces de identificar a los adolescentes que presentan comportamientos suicidas. En consonancia con la propuesta de la OMS de reducir la mortalidad por suicidio en 10% para 2020, en abril de 2019 el gobierno peruano publicó la Ley de Salud Mental, afirmando que todo ciudadano tiene derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud mental sin discriminación alguna, a que se garantice el derecho al acceso libre y voluntario a los servicios de salud mental públicos y privados, y a recibir una atención oportuna según el problema de salud mental que presente[34]. Además, el Ministerio de Salud del Perú ha establecido a la salud mental como una de las prioridades nacionales de investigación para el período entre 2019 y 2023, para promover la generación y transferencia de conocimientos científicos y técnicos en esta área, incluida la promoción y prevención de la salud mental[35].

Entre las limitaciones de este estudio, su diseño transversal no permite establecer relaciones temporales entre los factores sociodemográficos estudiados y la ideación o planificación suicida. En segundo lugar, los datos de la Global School-based Student Health Survey 2010 son autorreportados, lo que podría verse afectado por el sesgo de recuerdo y la deseabilidad social. Otro aspecto es que los datos de dicha encuesta en Perú no contenían datos relacionados con los intentos de suicidio, lo que habría sido útil para determinar el grado de asociación entre la ideación suicida y la planificación. Además, la Global School-based Student Health Survey 2010 no incluía datos sobre adolescentes que no asistían a escuelas públicas. Por lo tanto, los resultados son sólo representativos de los adolescentes peruanos que asisten a escuelas públicas. Finalmente, para Perú los datos más recientes de este instrumento son de 2010, lo que significa que algunos factores de riesgo asociados con los comportamientos suicidas podrían haber cambiado. Además, limita la comparabilidad de los resultados con estudios recientes sobre el suicidio y el comportamiento suicida en adolescentes peruanos. A pesar de ello, la Global School-based Student Health Survey 2010 es una encuesta multinacional con representación nacional de estudiantes de escuelas públicas que ha generado datos desde 2003 y recopila datos sobre salud mental, permitiendo así no sólo el estudio del suicidio en varios países de ingresos bajos y medios, sino también la comparación entre ellos.

Conclusión

La ideación e ideación más planificación suicida es un problema en la población adolescente peruana, siendo las mujeres las que presentan mayor prevalencia de comportamientos suicidas.

Las estrategias contra el suicidio en la población estudiantil adolescente deben tener en cuenta la identificación de los comportamientos suicidas y factores coadyuvantes, como la falta de apoyo social (parental), el acoso (intimidación y abuso físico) y el consumo de alcohol para priorizar intervenciones en grupos con mayor riesgo.

Notas

Contribuciones de autoría
AHV: conceptualización, supervisión, metodología, conservación de datos y gestión de proyecto.
GBQ: supervisión y gestión de proyecto.
GBQ, AHV, RVF, ETL, y DDS: redacción, revisión y edición. 

Agradecimientos
A la Organización Mundial de la Salud por hacer públicas las bases de datos necesarias para la realización de este estudio.

Conflictos de interés
Los autores no declaran conflictos de intereses.

Fuentes de financiación
El presente estudio se autofinanció.

Fuente de datos
Global School-Based Student Health Survey (GSHS): https://www.who.int/ncds/surveillance/gshs/perudataset/en/

De los editores
Este trabajo fue originalmente enviado a la revista en inglés. Esta versión traducida por los autores ha sido sometida a edición técnica y de estilo por parte de la revista.

Tabla 1. Prevalencia de comportamientos suicidas en adolescentes de escuelas públicas en los últimos 12 meses según factores sociodemográficos. GSHS Perú, 2010.

Tabla 2. Factores asociados a comportamientos suicidas en adolescentes de escuelas públicas en los últimos 12 meses. GSHS Perú 2010.

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