Palabras clave: medical education, medical residency, physician-patient relations, communication

Introducción

El Canadian Medical Education Directives for Specialist (CanMEDS) y el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), entre otros comités internacionales de acreditación de programas de especialización médica, consideran a la comunicación como una competencia indispensable[1],[2]. Se ha reportado el impacto clínico favorable de una adecuada comunicación, particularmente en las siguientes condiciones clínicas: síntomas persistentes y sin explicación médica específica, fibromialgia, infecciones del tracto respiratorio bajo y pacientes oncológicos[3],[4],[5],[6]. Esta competencia es especialmente relevante en el primer nivel de atención, ya que en él existe una importante necesidad de un enfoque biopsicosocial[7].

Existen instrumentos reportados para el entrenamiento y evaluación de la comunicación, como  Calgary-Cambridge Observation Guide, Kalamazoo Essential Elements: The Communication Checklist, Escala Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar (CICAA), entre otros[8]. Para su aplicación se requiere contar con docentes capacitados en estos métodos[9],[10]. Por otra parte, el Communication Assessment Tool es un instrumento que puede ser aplicado a los pacientes de manera autoadministrada[11]. Fue redactado originalmente en idioma inglés y está compuesto por 15 premisas, fáciles de entender, que capturan de manera transversal la perspectiva del paciente.

La implementación del Communication Assessment Tool es adecuada como indicador de calidad en la comunicación entre médicos y pacientes hospitalizados[12]. También puede ser utilizada para describir la opinión de los pacientes sobre el equipo de trabajo en el área de emergencia y alertar sobre estados críticos a mejorar[13]. Además, en el primer nivel de atención se postula como herramienta comparativa, evaluativa y de aprendizaje[14].

La importancia de la utilización del Communication Assessment Tool se basa en la promoción del desarrollo de estrategias orientadas a lograr una óptima relación médico paciente. De acuerdo con nuestro conocimiento, el presente estudio plantea por primera vez en el país y en idioma español, la validación y aplicación del instrumento Communication Assessment Tool para describir de manera sencilla y reproducible la percepción de los pacientes sobre la comunicación con sus médicos tratantes.

Métodos

El estudio fue de tipo descriptivo y transversal, la unidad de análisis fueron los pacientes que fueron atendidos en el consultorio externo de especialidades médicas, no quirúrgicas, del Hospital Cayetano Heredia durante el mes de marzo de 2018. El Hospital Cayetano Heredia es la principal sede docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia . Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico previo de enfermedad psiquiátrica, analfabetos, menores de 18 años o cuyo idioma principal no es el castellano. Se utilizaron los mismos criterios de selección para la población de la prueba piloto, así como para la población del estudio.

La selección de la muestra de pacientes fue no probabilística. Se calculó el número de muestra sobre la base de un estudio previo que mostró que el 76,3% de los pacientes calificaron como “excelente” a la comunicación en la entrevista con su médico tratante, según el Communication Assessment Tool[11]. Se utilizó un nivel de confianza de 95% (Z = 1,96) y error = 0,05. Se obtuvo un número de muestra de 278 pacientes. Se decidió entrevistar a 300 pacientes a razón de 10 pacientes por médico, ya sea especialista o residente.

Se utilizaron las siguientes definiciones de variables:

• Percepción de la destreza en comunicación: entendida como la sumatoria de los puntajes del total de las premisas, entre la cantidad de las premisas. Se evaluó mediante el llenado de encuestas Communication Assessment Tool, definiéndose como: mala (1), justa (2), buena (3), muy buena (4) y excelente (5).
• Profesional que realiza la atención: médico residente o especialista que hace la consulta y brinda la prescripción. Los médicos residentes del Hospital Cayetano Heredia realizan la especialización en los programas de postgrado de la facultad de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los médicos especialistas evaluados son docentes en dicha universidad.
• Nivel educativo: identificación del grado de instrucción. Se consideró la etapa educacional concluida: escolar, primaria o secundaria; superior, técnico o universitario. De haber completado parcialmente alguna de estas etapas, se determinará como nivel educativo la etapa educacional inmediatamente inferior.
• Número de veces que ha sido atendido por su médico: referido por el paciente como una vez o más de una vez, con respecto a su atención con un mismo médico.

Para la traducción de la versión original del Communication Assessment Tool se tomó en cuenta las recomendaciones de Translation, adaptation and validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: a clear and user-friendly guideline[15]:

Paso 1:  Traducción. Se solicitó una traducción inicial a cada uno de los dos traductores, con lengua materna castellano y naturales de Perú, que contaban con certificado de nivel avanzado en inglés y vivían o trabajaban en Estados Unidos por más de 15 años. Luego, ambas traducciones fueron evaluadas y sintetizadas por los investigadores.

Paso 2:  Retraducción. Se requirió su retraducción por otros dos traductores, con lengua materna inglés, y que conocen el castellano usado en Perú. Éstas también fueron evaluadas y sintetizadas por los investigadores.

Paso 3. Síntesis final: se preparó la síntesis final implementando las recomendaciones obtenidas de la traducción y retraducción. No se encontraron discrepancias significativas entre la retraducción y la encuesta original sobre el aspecto cultural o coloquial de algún término, por lo que se convino que no era necesario pedir justificaciones a los autores de la traducción.

Paso 4: Prueba piloto. Se aplicó una prueba piloto en 20 pacientes que acudieron al consultorio externo del Hospital Cayetano Heredia. Se les solicitó que calificaran como claras o no claras a las instrucciones, respuestas del formato o cualquier ítem de esta. El acuerdo mínimo entre pacientes y evaluadores de la traducción fue mayor a 80%. No se encontraron discrepancia en más de 20% para ninguna premisa, por lo que no fue necesario evaluar y someter el instrumento original nuevamente a los pasos 1, 2 y 3.

Paso 5: Validación por juicio de expertos. Se solicitó la participación de seis médicos expertos en especialidades clínicas y en comunicación clínica (medicina interna, medicina de familia, psiquiatría y epidemiología clínica), quienes opinaron sobre la relevancia entre los ítems, mediante la siguiente escala ordinal:

• 1: no relevante.
• 2: no es posible evaluar la relevancia.
• 3: relevante, pero necesita menos alteración.
• 4: muy relevante y sucinto.

A partir de ella, se calculó la validez de contenido y fiabilidad.

Las encuestas se aplicaron inmediatamente después de que los pacientes terminaron su consulta clínica en los consultorios externos de las siguientes especialidades: medicina interna, cardiología, reumatología, endocrinología, gastroenterología, neumología, nefrología, neurología, geriatría y hematooncología.

Para abordar a los pacientes, se trabajó con el horario fijo del hospital, de tal manera que se aseguraron 10 pacientes por cada médico a razón de tres médicos por especialidad, incluyendo en todos los casos por lo menos a un médico especialista. Las encuestas fueron leídas a los pacientes por los investigadores. Si existía alguna duda, ésta era resuelta de manera objetiva y breve para no condicionar ninguna respuesta. Esto aseguró la obtención de respuestas completas en la totalidad de encuestas realizadas. No se ofrecieron incentivos.

El comité de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia aprobó el proyecto de investigación. Los pacientes que ingresaron al estudio brindaron su consentimiento informado de manera verbal. Asimismo, el estudio fue autofinanciado por los autores.

Para la validación por juicio de expertos se utilizó el Content Validity Index de ítem y escala (I-CVI y S-CVI) que evalúa la validez de contenido. También, el α de Cronbach que evalúa la consistencia interna de la escala. Se tomó como valores mínimos aceptables I-CVI ­= 0,83, S-CVI/Ave ­= 0,90 y α de Cronbach = 0,70. La variable aleatoria (percepción de la destreza en la comunicación) fue contrastada con las otras variables mediante la comparación del puntaje Communication Assessment Tool promedio, el cual tiene como característica ser no paramétrico y continuo. Para la descripción de datos se utilizaron tablas de frecuencia, agrupadas de acuerdo con las variables de interés. Entre estos grupos se exploraron relaciones mediante pruebas no paramétricas como: comparación de frecuencias con la prueba de X cuadrado de Pearson y comparación de medianas con Kruskal-Wallis o U de Mann-Whitney, siempre con un p significativo ≤ 0,05. El puntaje Communication Assessment Tool promedio fue calculado sumando las puntuaciones de cada ítem y dividiéndolo por la cantidad total de ellos. El porcentaje de ítems con puntaje 5 (excelente) fue calculado dividiendo la cantidad de premisas con puntaje 5 entre la cantidad total, multiplicando luego por 100. La base de datos y tablas se diseñaron mediante Microsoft Excel y el análisis estadístico se calculó con Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados

Se encuestaron a 300 pacientes. Se puede apreciar las características de los pacientes y de los médicos evaluados en la Tabla 1. Los puntajes obtenidos con el instrumento Communication Assessment Tool tienen datos que no se distribuyen de manera normal (Kolmogorov-Smirnov, p = 0,01).

Tabla 1. Características de los pacientes (n = 300) y profesional que realiza la atención (n = 30).

La mayoría de encuestados pertenecían al sexo femenino (64%) y no evidenciaron diferencias significativas en su percepción con respecto al sexo masculino (U de Mann-Whitney, p = 0,52). La media de las edades fue 47,11 (desviación estándar 19,56).

Según el rango de edad, se encontró que el grupo de 18 a 29 años tiende a otorgar puntajes más altos en el Communication Assessment Tool. Se obtuvo el límite inferior = 2,2, límite superior = 4,87, y los valores de los cuartiles Q1 = 3,53; Q2 = 4,07; Q3 = 4,33 (Kruskal-Wallis, p = 0,001). De la misma manera, se halló que también existen diferencias estadísticamente significativas entre los distintos niveles de educación: límite inferior = 3,67, límite superior = 4,73, valor de los cuartiles Q1 = 4,1; Q2 = 4,43; Q3 = 4,67 (Kruskal-Wallis, p = 0,001). Cuando el nivel educativo del encuestado fue superior, tendió a colocar puntajes más altos, lo que es coherente con una cantidad significativamente mayor de participantes con nivel educativo superior que se agrupan en el parámetro de 18 a 29 años, hecho evidenciado luego de contrastar con Chi-cuadrado de Pearson ambas variables categóricas (p = 0,001) (Gráficos 1 y 2). 

Gráfico 1. Puntaje CAT promedio y rango de edad.

Gráfico 2. Puntaje CAT promedio y nivel de educación.

Con respecto a la etnicidad, se encontró que la mayoría eran mestizos (82%), sin encontrarse diferencias significativas dentro del grupo (Kruskal-Wallis, p = 0,42). De la misma manera, al analizar el número de atenciones de un paciente, se descartó que se calificara mejor a un médico cuando ha atendido al mismo paciente en más de una ocasión (U de Mann-Whitney, p = 0,53). No se encontraron diferencias significativas entre los que fueron atendidos por especialistas o residentes (U de Mann-Whitney, p = 0,88).

Al analizar por separado cada ítem del Communication Assessment Tool, se encontró que el porcentaje de percepciones “excelente” fue de sólo 23% en el mejor de los casos (para los ítems 1 y 2, ver Tabla 2). Además, se evidencia un P75 = 3,80, P25 = 2,27, rango intercuartil 1,53. Finalmente, el 66,2% de los participantes declaró una percepción positiva sobre la competencia comunicativa de los médicos, sólo el 12,11% la calificó como “excelente” (puntaje Communication Assessment Tool promedio). El 27,2% de las percepciones corresponde a la calificación “justa”, mientras que el 6,8% corresponde a la calificación “mala” (Gráfico 3).

Tabla 2. Puntajes del Communication Assessment Tool por cada ítem.

Gráfico 3. Porcentaje de Puntaje CAT (Communication Assessment Tool) Promedio

Discusión

La comunicación como competencia clínica en la relación médico paciente es de gran importancia y complejidad, por lo que se requiere del desarrollo continuo de habilidades, conocimientos y destrezas por parte de los médicos. Según la pirámide de aprendizaje de Miller, es conveniente obtener información de la percepción de los pacientes ya que permite explorar el nivel de logro de esta competencia clínica[9],[16]. Este es uno de los beneficios que brinda el instrumento Communication Assessment Tool, el cual actúa como una medida de la “experiencia” de un paciente en cuanto a la relación y comunicación con su médico[11],[14].

Un bajo porcentaje de los pacientes (12%) calificó de “excelente” a la comunicación de los médicos. Este resultado puede deberse a la ausencia de entrenamiento regular en los programas de pregrado y posgrado, así como deficiencias en la elaboración e implementación de las mallas curriculares de las carreras de medicina peruana en cuanto al desarrollo de competencias comunicativas[9]. Además, depende de la percepción que tengan los médicos, pacientes y alumnos de medicina sobre el tipo de relación médico paciente que consideran se debe aplicar. Puede ser que los médicos consideren más conveniente aplicar el tipo de relación “paternalista”, como se ha reportado en otros países de Latinoamérica, en el cual se presenta información seleccionada y exhorta al paciente a consentir en la intervención que él considera mejor[17].

Se ha reportado una mayor frecuencia de calificación como “excelente” cuando se aplicó el instrumento Communication Assessment Tool en otras poblaciones. Por ejemplo, en un estudio realizado en Estados Unidos en 2008, de un total de 1800 pacientes que evaluaron a médicos residentes de medicina familiar, la mayoría calificó positivamente las competencias comunicativas de los profesionales. En general, la calificación fue “excelente”. Asimismo, el porcentaje de percepciones “excelentes” presentaron un máximo valor de 73,6% correspondiente a la premisa 5, seguido de un 72,8% en la premisa 2 y un 72,6% a la premisa 13[14]. Otros estudios también han reportado valores similares respecto a las frecuencias de “excelente” en la calificación global de la comunicación mediante el Communication Assessment Tool, siendo mejor calificadas las entrevistas logradas en consulta externa que en hospitalización[12],[13],[18],[19].

En Perú no se ha utilizado el Communication Assessment Tool previamente, sólo se publicaron dos estudios que evalúan la percepción de las competencias comunicativas y la relación médico paciente mediante el instrumento Percepción de la Relación Médico Paciente. Uno de los estudios concluyó que la mayoría de los pacientes (92,3%) percibió una adecuada relación médico paciente, lo cual difiere de nuestros resultados. Sin embargo, el otro estudio halló que existe un bajo porcentaje de pacientes (23%) que percibió la relación con el médico como adecuada, resultado similar al de nuestro estudio[20],[21].

A pesar de las diferencias de las poblaciones evaluadas, lo que se encuentra en común es que el dominio “respeto y cortesía” logra mayores calificaciones y posee el mayor porcentaje de percepciones “excelentes”[20],[21],[22]. De la misma manera, en un estudio en el que se utilizó el instrumento Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar, las preguntas con mejor calificación se encontraron dentro del dominio “conectar”, que hace referencia al recibimiento, presentación y amabilidad por parte del profesional médico, en otras palabras, al dominio del “respeto y cortesía”, principalmente al inicio de la entrevista clínica[13],[23].

Los instrumentos Communication Assessment Tool, Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar y Percepción de la Relación Médico Paciente poseen una estructura similar, con preguntas análogas de acuerdo con los distintos dominios de la comunicación clínica. Es posible que preguntas relacionadas al saludo inicial, cordialidad al presentarse y preguntar por el motivo de consulta, disponibilidad para escuchar y empatía; sean mejor calificadas, ya que éstas son desarrolladas natural y cotidianamente, pudiendo exponerse incluso antes de ingresar al programa de especialización. Asimismo, las preguntas relacionadas a la identificación, sensibilidad y comprensión de problemas, explicación e información sobre la enfermedad y procedimientos, participación conjunta en la toma de decisiones, y al compromiso con los planes de seguimiento; requieren de una capacitación específica en comunicación clínica para ser adecuadamente efectuadas, tanto teórica como práctica[13],[20],[21],[22],[23].

Con respecto a las variables que presentan tendencia a otorgar una calificación mayor en el Communication Assessment Tool, se observa que un rango de edad entre los 18 y 29 años, y un nivel educativo superior cumplen esta tendencia. Generalmente los pacientes jóvenes presentan dolencias de menor complejidad, por lo que su atención requiere de menor tiempo, explicaciones más simples y no crean mayores expectativas de la atención médica, a diferencia de la población de mayor edad. Asimismo, es posible que la asociación entre el nivel educativo y la percepción de una mejor relación médico paciente se deba a un mayor entendimiento entre el profesional y el paciente, lo que facilita una mejor explicación del médico y una mayor participación del paciente[20],[21].

En Perú se observa uno de los niveles más bajos reportados en la literatura de participación de los pacientes en la toma de decisiones compartidas[24]. Como se aprecia en los resultados, los ítems 11 y 12 del cuestionario Communication Assessment Tool, relacionados directamente a la toma de decisiones, tuvieron muy baja puntuación. Para que una decisión sea efectivamente compartida, los pacientes deben percibir que el médico le brindó información en cantidad y calidad adecuada y deben comprender adecuadamente su condición o enfermedad. Esto fue evaluado específicamente en los ítems 7 al 10; no obstante, todos los componentes de la comunicación inciden en el resultado final. El entrenamiento adecuado en todos los aspectos de la entrevista clínica facilita que los pacientes entiendan sus opciones terapéuticas, elijan con mayor confianza y presenten mejor adherencia a los mismos[24],[25].

La aplicación de métodos de entrevista clínica estructurada optimiza la comunicación médico-paciente, ya que abarca todos los dominios necesarios. Además, están diseñados para el reforzamiento y valoración de la competencia comunicativa, junto con la relación desarrollada entre el profesional de salud y el paciente[26],[27]. En Perú, Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar sería una buena opción a considerar, ya que fue elaborada en idioma castellano, tiene validez, es fácil de utilizar con entrenamiento previo y algunos programas de especialización en medicina familiar lo están aplicando[23].

Como limitaciones de este estudio tenemos el no haber aplicado un muestreo aleatorio. No se tomaron datos acerca de factores que pudieran afectar el desarrollo de la entrevista clínica, como el tiempo disponible para resolver la consulta, tipo de patología del paciente, funciones agregadas a la actividad asistencial como es el caso de la docencia, comorbilidad, presencia de un acompañante del paciente, cantidad de pacientes programados por médico tratante.

Conclusión

En un hospital docente de Lima Perú, el 66,2% de los pacientes encuestados tuvo una percepción positiva de la competencia comunicativa de los médicos, No obstante, sólo 12,1% la calificó como “excelente”, un porcentaje muy inferior a lo reportado en la literatura.

Además, el paciente con un nivel educativo superior otorgó una mejor calificación a la comunicación del profesional de salud, al igual que el paciente que se encontró en el rango de edad entre 18y 29 años. Finalmente, no se encontraron diferencias significativas entre los que fueron atendidos por médicos especialistas o médicos residentes.

Recomendamos fomentar el uso de métodos de entrevista clínica estructurada, como por ejemplo el Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar; junto con explorar la percepción de los tipos de relación médico paciente que predominan entre estos y los profesionales de salud. Asimismo, se debe considerar la comunicación como una competencia a lograr en todas las facultades de medicina y en los médicos de los programas de especialización, implementando entrenamientos y capacitaciones en la malla curricular correspondiente. Esto también es válido en programas de educación continua, dirigidos a médicos especialistas.

Notas

Contribución de auditoría
RCQ: diseño del protocolo; metodología (coordinación de proyecto, prueba piloto, validación de instrumento, recolección de datos, presentación); redacción; correcciones; discusión. aprobación final.
EMM: – diseño del protocolo; análisis de resultados; redacción. aprobación final.
AVC: metodología (prueba piloto, validación de instrumento, recolección de datos); redacción; conclusiones. aprobación final.
RT: idea de investigación; revisión crítica; supervisión y asesoramiento. aprobación final.
Las tablas y figuras fueron preparadas por los autores a partir de los resultados del estudio.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Financiamiento
No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo.

Aspectos éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación (CIEI) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Anexo
Instrumento de medición Communication Assessment Tool  en idioma español. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.10005203

Tabla 1. Características de los pacientes (n = 300) y profesional que realiza la atención (n = 30).

Gráfico 1. Puntaje CAT promedio y rango de edad.

Gráfico 2. Puntaje CAT promedio y nivel de educación.

Tabla 2. Puntajes del Communication Assessment Tool por cada ítem.

Gráfico 3. Porcentaje de Puntaje CAT (Communication Assessment Tool) Promedio

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