Palabras clave: asthma, chronic obstructive pulmonary disease, metered dose inhaler, age factors

Introducción

El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son enfermedades que afectan al tracto respiratorio bajo. Ambas presentan similitudes como la limitación del flujo aéreo y la hiperreactividad bronquial [1],[2]. La Global Initiative for Asthma refiere que el asma afecta entre uno y 18% de la población mundial [1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, cataloga a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como la cuarta causa de muerte a nivel mundial [2]. Según la Organización Mundial de la Salud, tres millones de personas fallecieron a causa de esta enfermedad en el año 2005 [3].

Dentro del tratamiento médico, la terapia inhalatoria ha demostrado ser la más rápida y eficaz para aliviar los síntomas. Por este motivo, la Global Initiative for Asthma y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomiendan que el tratamiento de elección, en la mayoría de casos, sea por vía inhalatoria [1],[2].

Existen varios tipos de dispositivos de inhalación. El de uso más común es el cartucho presurizado, cuya denominación técnica es inhalador de dosis medida (MDI por sus siglas en inglés: Metered Dose Inhaler) [4],[5],[6],[7].

Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, la técnica inhalatoria con el dispositivo inhalador de dosis medida requiere cumplir una serie de pasos. Dentro de éstos, existen tres considerados como importantes para que la técnica sea estimada como correcta [4],[5],[7],[8].

Estudios previos señalan que las frecuencias de error en la técnica inhalatoria se evidencian en alrededor de 40% de pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [5]. Se sabe que una mala técnica conlleva a un mal control de la enfermedad [2],[9]. De manera concomitante, se ha visto que la tasa de error se incrementa con la edad [5],[10]. Investigaciones han reportado que el adulto mayor (≥60 años) comete más errores en el cumplimiento de los pasos de la técnica inhalatoria que el resto de población adulta [11],[12]. Dentro de estos errores, se ha visto que el más común es la falta de coordinación entre el disparo y la inspiración del fármaco [13],[14].

Por otro lado, se han realizado investigaciones para identificar quiénes son los principales instructores de la técnica inhalatoria. Se encontró que la técnica es instruida por enfermeras, médicos especialistas, técnicos y residentes de medicina [15],[16],[17],[18].

En Perú existe un estudio realizado en el año 1992, en el cual se evaluó la técnica inhalatoria en tres grupos etarios distintos (grupo A menor de 13 años, grupo B de 13 a 60 años y grupo C mayor de 60 años). Dentro de los resultados se demostró que existe una tendencia al mal uso del inhalador por parte de la población geriátrica (61%). Sin embargo, dicho estudio no buscó la asociación entre la edad y el desempeño de la técnica inhalatoria [19].

Por este motivo, el objetivo principal de este estudio es evidenciar la asociación entre la técnica inhalatoria incorrecta y la edad en pacientes del Servicio de Neumología del Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Távara, del Callao, Perú.

Métodos

El presente es un estudio de corte transversal, observacional y analítico. Se realizó en el Servicio de Neumología del Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Távara, el cual cuenta con un programa dirigido a los pacientes con diagnóstico de asma y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La población de estudio estuvo conformada por pacientes inscritos en este programa, que acudieron a consulta entre los meses de abril y diciembre del año 2014.

El diseño de muestra fue no probabilístico por conveniencia. Para el cálculo del tamaño necesario de muestra se utilizó el programa EPITABLE, asumiendo un poder de 80% y un nivel de significancia de 0,05. Se utilizó como referencia el 16% de diferencia entre adultos y adultos mayores encontrado por Rootmensen et al. [5]. Se sumó 10% de tasa de rechazo y 10% de entrevista incompleta, con lo cual se obtuvo una muestra mínima necesaria de 378 pacientes.

Se incluyeron pacientes con asma y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con una edad mínima de 18 años, que utilizaban inhalador de dosis medida. Se excluyeron del estudio a los pacientes que usaban algún dispositivo accesorio al inhalador de dosis medida (aerocámara), hipoacúsicos, con deterioro cognitivo definido por historia clínica, dependencia funcional y/o con desórdenes del movimiento. Además, se eliminaron las entrevistas y listas de verificación mal llenadas.

Se estableció como variable dependiente la mala técnica inhalatoria práctica, definida como la incapacidad del paciente de completar por lo menos uno de los pasos importantes sugeridos por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (preparación previa a la inhalación, pulsación del inhalador y después de la inspiración). La variable de exposición fue la edad, dividida en tres categorías: adulto joven (18-39 años), adulto maduro (40-59 años) y adulto mayor (≥60 años) [20]. Además, se incluyeron variables sociodemográficas tales como sexo, grado de instrucción, estado civil y persona que enseñó la técnica.

Los instrumentos utilizados para evaluar la técnica inhalatoria práctica y teórica fueron una lista de verificación de pasos y una encuesta de siete preguntas, respectivamente. Ambas fueron validadas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica  [4]. Además fueron probadas en un estudio piloto de 44 personas de características similares en otro hospital de Lima. En ambos instrumentos se describieron los pasos a evaluar y se señalaron los tres pasos importantes para considerar una correcta técnica inhalatoria: espiración previa a la inspiración, pulsar el inhalador una sola vez en la mitad de la inspiración y aguantar la respiración después de la inspiración. Se consideró mala técnica si por lo menos uno de estos pasos no se cumplió. Las variables sociodemográficas se obtuvieron por medio de una encuesta elaborada por las autoras.

La recolección de datos se realizó en los consultorios de neumología, bajo la supervisión del médico neumólogo de turno. Asimismo, se aseguró que cada paciente que acudía a la consulta cumpliera con los criterios previamente mencionados, antes de ser elegido para participar en este estudio. Sólo un paciente se negó a participar.

El proceso de recolección se dividió en cuatro etapas. En la primera se entregó a los pacientes un consentimiento informado, detallando el proceso y el objetivo de la investigación, a fin de obtener su autorización. En la segunda etapa, se recolectaron los datos sociodemográficos y se filmó a los pacientes con una cámara digital, mientras realizaban la técnica inhalatoria. En la tercera se evaluaron los conocimientos mediante una encuesta validada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Posteriormente, cada video fue evaluado por tres médicos neumólogos, bajo supervisión de los autores. Este proceso se realizó en diferentes fechas, dependiendo de la disponibilidad de los médicos e investigadores. La evaluación se realizó sobre la base de una lista de verificación de pasos, validada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Finalmente, se compararon las evaluaciones de los tres especialistas y el resultado final fue determinado por mayoría.

Para esta investigación, las encuestas y los videos fueron codificados con el fin de proteger la identidad de los pacientes. Los videos se encuentran guardados en un dispositivo externo en custodia de uno de los autores. Asimismo, sólo los autores tienen acceso a dichos datos. El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas y del Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Távara. 

Se generó una base de datos en Microsoft Excel por doble digitación, que luego fue exportada a STATA v11.0 para el análisis estadístico. Se describieron las frecuencias absolutas y relativas de las variables categóricas, se midió la asociación entre la técnica inhalatoria y las variables evaluadas usando Chi cuadrado. Además, se calcularon las razones de prevalencias crudas y ajustadas usando modelos simples y ajustados de regresión de Poisson con varianza robusta. Se consideró p<0,05 como significativo.

Resultados

Se incorporaron en el estudio 379 pacientes, de los cuales 378 se incluyeron en el análisis. Las características de esta población se presentan en la Tabla 1. Dentro del grupo de edad, los participantes de 60 años o más fueron el 44,2% (167). El 50,5% (191) de los participantes fueron mujeres. En el análisis bivariado se evidenció asociación entre la edad y la incorrecta técnica inhalatoria (p=0,015). Además, se encontró que el grupo que presentó la mayor frecuencia de error al realizar la técnica fue el de adultos jóvenes (88%). No se encontró asociación con el género, el grado de instrucción y persona que enseñó la técnica inhalatoria. 

Tabla 1. Características de la población y factores asociados a la Incorrecta Técnica Inhalatoria (n=378).

Por otro lado, el 83,6% de pacientes instruidos previamente por un médico neumólogo realizó una técnica inhalatoria incorrecta. Asimismo, los pacientes aleccionados por personal de salud no médico (técnicos, enfermeras u otros) obtuvieron también una alta frecuencia de técnica incorrecta similar al del neumólogo (83,4%).

La Tabla 2 muestra los errores más comunes en cuanto a los conocimientos teóricos. Dentro de ellos se encontraron la preparación previa a la inhalación y qué hacer si se debe administrar una segunda dosis.

Tabla 2. Conocimientos teóricos de la técnica inhalatoria y errores más comunes (n=378).

La Tabla 3 muestra los errores más comunes en la práctica de la técnica inhalatoria, siendo el más común la espiración previa a la inspiración lenta. Estos pasos son considerados importantes para una correcta técnica inhalatoria.

Tabla 3. Ejecución de la técnica inhalatoria y errores más comunes (n=378).

Finalmente, la Tabla 4 presenta el análisis multivariado entre la edad y la técnica inhalatoria incorrecta. Se utilizó regresión de Poisson con varianza robusta, debido a la alta prevalencia de técnica inhalatoria incorrecta (81,2%). Se evidenció que ser adulto joven en comparación con el adulto mediano estaba asociado a realizar una técnica inhalatoria incorrecta, tanto en el modelo crudo y en el ajustado por las variables sexo, grado de instrucción, estado civil y persona que enseña la técnica inhalatoria (PR 1,19 con intervalo de confianza de 95% 1,03-1,37).

Tabla 4. Resultados del modelo de regresión de Poisson con varianza robusta para evaluar asociación entre edad y la técnica inhalatoria incorrecta.

Discusión

Existe asociación entre la edad y la técnica inhalatoria incorrecta. Asimismo, el ser adulto joven aumenta la probabilidad de cometer errores al realizarla. Este grupo presentó la mayor prevalencia en este aspecto. Se evidenció también que más de la mitad de la población no desarrolló una técnica inhalatoria correcta. Los errores más comunes fueron la espiración previa y la inspiración lenta, pasos considerados importantes para realizar una técnica inhalatoria correcta. Además, no se encontró asociación significativa entre la persona que instruyó al paciente y la técnica que este realizó.

Investigaciones como la de Rootmensen et al. y la de Şen et al., buscan encontrar la asociación entre el desempeño de la técnica inhalatoria y la edad. Esta última variable es dividida en dos categorías: adulto y adulto mayor. Estos estudios no encuentran asociación significativa entre estas variables. Sin embargo, el presente estudio demostró que existe una asociación significativa entre la edad y la técnica incorrecta, relacionada con los adultos jóvenes (<40 años). Ello se puede atribuir a que actualmente existen más programas orientados al bienestar integral del adulto mayor, con los cuales se promueve la conciencia de enfermedad, generando así adherencia al tratamiento. De igual forma, estos programas recomiendan realizarse controles médicos anuales en los cuales probablemente son reevaluados y reorientados en cuanto al manejo adecuado de los tratamientos [19]. Por otro lado, la población de adultos jóvenes carece de una conciencia de enfermedad y además mantiene un ritmo de vida acelerado, por lo cual no siguen los pasos para realizar una técnica inhalatoria correcta [21].

Por otro lado, se esperaba que las personas instruidas por un médico neumólogo tuvieran un mejor desempeño en comparación con el resto de población. Sin embargo, no se encontró diferencias significativas en cuanto a quién instruye la técnica inhalatoria, pero sí una tendencia a un mal desempeño por parte de los instruidos por un neumólogo. Esto probablemente ocurra porque no se realiza una evaluación continua de ésta, como lo sugiere la Global Initiative for Asthma [1]. Ello conlleva a un mal desempeño de la técnica inhalatoria y a un mal control de la enfermedad.

Se encontró una frecuencia similar de técnica inhalatoria incorrecta en los pacientes entrenados por personal de salud no médico. Ello se atribuye a que este personal cuenta con conocimientos básicos en cuanto a la técnica inhalatoria, que no necesariamente son correctos, debido a que enseñarla no forma parte de sus funciones y por ende no son capacitados en dicha labor. La frecuencia más baja de técnica inhalatoria incorrecta se evidenció en el grupo de pacientes instruidos por geriatras e internistas, no obstante sigue siendo considerada alta (73,6%). Estudios previos han investigado el uso del inhalador en médicos residentes de medicina interna. En dichos estudios se evaluó la técnica inhalatoria y se evidenció que la mayoría no cuenta con una técnica correcta [15],[16].

Han transcurrido aproximadamente dos décadas desde que Rey de Castro y Portocarrero investigaron en Perú la prevalencia de técnica inhalatoria incorrecta. La metodología usada en aquel estudio no es clara. No se detalla cómo se obtuvo el tamaño de muestra. Tampoco se especifica si el instrumento usado fue validado, ni a qué se consideró una técnica inhalatoria incorrecta. Se limita a encontrar la prevalencia del mal uso del inhalador. Dentro de los resultados, se evidenció que más de la mitad de la población realizó una técnica incorrecta (61%). Asimismo, el presente estudio evidenció la persistencia de una alta frecuencia de uso incorrecto del inhalador de dosis medida (81,2%), que incluso superó el valor hallado en el estudio previamente mencionado. Es posible que la causa de técnica inhalatoria incorrecta en la población, sea la falta de un consenso en cuanto a los pasos de ésta.

Con respecto a los errores más comunes en relación a la teoría y la práctica, los que obtuvieron un mayor porcentaje fueron los considerados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica como importantes para realizar una técnica inhalatoria correcta [4]. Estos resultados coinciden con otros estudios [5],[7][8],[18], lo cual es un dato importante ya que, estos pasos permiten una mejor distribución del fármaco.

En cuanto a las limitaciones se considera el haber sido realizado en un hospital de fuerzas armadas, dado que cuenta con una población cautiva y sus características pueden ser diferentes a la población general. Esto se debe a que cuentan con un nivel de instrucción más homogéneo y mayores ingresos económicos. Del mismo modo, debido a que el diseño de muestra fue no probabilístico, los resultados de este estudio no son extrapolables. Por otro lado, no se cuenta con información sobre el tiempo de enfermedad, lo cual hubiera evidenciado si dicha variable influye en el adecuado uso del inhalador de dosis medida.

Conclusiones

La frecuencia de técnica inhalatoria incorrecta es alta en la población en general. En el grupo de adultos jóvenes existe mayor probabilidad de llevar a cabo una técnica incorrecta. Los responsables de enseñar al paciente no realizan esta labor de manera adecuada, incluso se evidenció que los instruidos por un neumólogo fueron los que peor desempeño tuvieron. Finalmente, los errores más comunes encontrados en esta población concuerdan con los evidenciados en otros artículos.

Teniendo esto en cuenta, es necesario realizar estudios que evalúen los conocimientos y el desempeño en cuanto a la técnica inhalatoria y de los profesionales encargados de instruirla. Ello, con el objeto de de tomar medidas preventivas enfocadas en el entrenamiento continuo de los mismos. Del mismo modo, se sugiere investigar más la relación entre la técnica inhalatoria y el grupo etario que presentó más errores al realizarla.

Por último, se recomienda realizar una evaluación continua a los pacientes, especialmente al grupo de adultos jóvenes, para identificar los errores y abordarlos de manera correcta; con el objetivo de lograr un manejo adecuado de la enfermedad.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE, traducido al castellano por Medwave y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del estudio y no tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Aspectos éticos
La Revista tiene constancia de que el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.

Tabla 1. Características de la población y factores asociados a la Incorrecta Técnica Inhalatoria (n=378).

Tabla 2. Conocimientos teóricos de la técnica inhalatoria y errores más comunes (n=378).

Tabla 3. Ejecución de la técnica inhalatoria y errores más comunes (n=378).

Tabla 4. Resultados del modelo de regresión de Poisson con varianza robusta para evaluar asociación entre edad y la técnica inhalatoria incorrecta.

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