Palabras clave: evidence gap maps, evidence-based medicine, systematic reviews as topic, data visualization

Introducción

El volumen de información científica que se genera es abrumador, y actualmente es del orden de un manuscrito cada 10 a 20 segundos[1]. Así, la gran cantidad de estudios primarios y secundarios que se suman a las distintas bases de datos (y otras fuentes), genera la necesidad de crear un enfoque sistemático, exhaustivo y gráfico que facilite la búsqueda de respuestas en la toma de decisiones[1],[2]. Entre las múltiples opciones existentes se destacan:

1. Las revisiones sistemáticas, que cuentan con una metodología rigurosa para producir información detallada sobre preguntas específicas a partir de la síntesis de estudios primarios, pero habitualmente requieren una inversión considerable de recursos y tiempo[1].
2. Las revisiones rápidas, útiles en escenarios con estrecho margen de tiempo para lograr el producto, mediante la simplificación de los pasos de una revisión sistemática tradicional[3].
3. Las revisiones panorámicas o scoping reviews, que más que responder a una pregunta específica, explora las definiciones y conceptos de un campo específico[4].
4. Los resúmenes (overviews) de revisiones sistemáticas, que permiten sintetizar y evaluar críticamente los hallazgos de múltiples revisiones sistemáticas, en pos de responder preguntas más amplias[5].
5. Los mapas de brecha de evidencia o evidence gap maps, discutidos a continuación.

Los mapas de brecha de evidencia son una herramienta enfocada en facilitar a los investigadores, clínicos y generadores de políticas públicas (entre otras partes interesadas) la visualización y exploración de la evidencia disponible, tanto de estudios primarios como revisiones sistemáticas, en torno a una pregunta específica, a través de un producto gráfico y ergonómico[2],[6].

Este artículo corresponde al sexto de una serie metodológica de revisiones narrativas acerca de tópicos generales en bioestadística y epidemiología clínica, las que exploran y resumen en un lenguaje amigable, artículos publicados disponibles en las principales bases de datos y textos de consulta especializados. La serie está orientada a la formación de estudiantes de pre y posgrado. Es realizada por la Cátedra de Medicina Basada en la Evidencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Chile en colaboración con el Departamento de Investigación del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, y el Centro de Evidencia UC de la Pontificia Universidad Católica, Chile. En el presente artículo se revisan los aspectos generales de los mapas de brecha de evidencia, sus principales objetivos y utilidades, las formas de mapeo más relevantes junto con su interpretación, aspectos relevantes de su metodología y su comparación con otras propuestas de síntesis.

Conceptos generales

Los mapas de brecha de evidencia surgen el año 2003 y contaban con menos de diez publicaciones al año 2010[2]. Sin embargo, durante la siguiente década aumentaron su popularidad alcanzando más de 73 publicaciones al año 2017[6],[7],[8],[9]. Entre las organizaciones más involucradas con su generación y uso destacan la International Initiative for Impact Evaluation (3ie) (www.3ieimpact.org) y la Campbell Collaboration (www.campbellcollaboration.org).

Los mapas de brecha de evidencia se pueden definir como colecciones temáticas de evidencia, estructuradas alrededor de un marco que representa gráfica y esquemáticamente los tipos de intervenciones y los resultados relevantes para un problema particular[6]. Así, se configuran como una organización sistemática, ilustrativa y amplia, con la intención de caracterizar la amplitud, profundidad y metodología de la evidencia relevante en relación a cierta pregunta, dilucidando finalmente las brechas de conocimiento[10].

En 2016 Miake-Lye y colaboradores realizaron una revisión sistemática sobre la definición y metodología de los mapas de brecha de evidencia, cuyos hallazgos dan cuenta de una heterogeneidad al momento de describir y confeccionarlos. En sus resultados se destacan los siguientes componentes clave para definir un mapa de brecha de evidencia:

1. La revisión de la evidencia para identificar brechas o necesidad de futuras investigaciones.
2. El involucramiento de la audiencia definida como blanco para el diseño de un producto amigable.
3. La cobertura de un amplio campo de evidencia.
4. La sistematización del proceso. 
5. La representación visual o gráfica de los hallazgos[2].

En síntesis, los mapas de brecha de evidencia implican una búsqueda sistemática con el fin de identificar la evidencia disponible en un tema amplio, y la sistematización de las brechas de conocimiento y/o necesidades en investigación a futuro, presentando sus resultados en un formato amigable al usuario, frecuentemente con representación gráfica o grilla accesible[2].

Como herramienta, los mapas de brecha de evidencia se restringen a aportar información sobre la evidencia disponible, las brechas de conocimiento sobre distintas intervenciones y sus resultados, si bien la metodología se está expandiendo a las áreas de pronóstico, diagnóstico y posiblemente otras áreas del conocimiento. Sin embargo, no permiten responder una pregunta de investigación específica dado que no buscan sintetizar los hallazgos de los estudios incluidos. Consecuentemente, los mapas de brecha de evidencia no tienen por objetivo proveer recomendaciones o informar políticas y prácticas por sí mismos, sino que ser una de las fuentes de información en el desarrollo de estas[11],[12].

Objetivos y usos principales

Los propósitos de los mapas de brecha de evidencia se pueden simplificar en dos grandes ejes:

1. Facilitar la toma de decisiones basadas en la evidencia, presentando la evidencia disponible en un formato accesible.
2. Identificar brechas en la evidencia disponible de un modo amigable, lo que puede ser un buen insumo para determinar dónde la investigación futura debería centrarse usando los recursos limitados de modo más estratégico[6],[11].

1. Facilitar la toma de decisiones basadas en la evidencia, presentando la evidencia disponible en un formato accesible

Es frecuente recurrir a las revisiones sistemáticas para responder preguntas clínicas, pero con el aumento en su producción se hace más difícil identificar cuál ofrece la mejor evidencia. A pesar de los esfuerzos realizados por organizaciones centradas en la síntesis de evidencia, entre ellas Cochrane y Campbell, las revisiones sistemáticas se encuentran publicadas en distintas fuentes de información, sin un repositorio central mandatorio para los autores o publicadores. Además, las revisiones sistemáticas pueden estar disponibles en formatos poco accesibles (aparte del manuscrito tradicional revisado por pares y publicado, por ejemplo preprints, proceedings, protocolos, resúmenes de congresos, entre otros). Lamentablemente, a veces el lenguaje metodológico dificulta la identificación de los hallazgos principales para el clínico no entrenado, y no logran impactar su quehacer como deberían[6].

Ante esto, los mapas de brecha de evidencia proveen un resumen accesible, capaz de proveer información (por ejemplo, de las revisiones sistemáticas existentes en torno a una temática determinada), permitiendo al lector comparar la disponibilidad y calidad de evidencia sobre distintas intervenciones, de forma rápida y eficiente. Por otra parte, si se cuenta con equipos de investigación entrenados para esta finalidad, los mapas de brecha de evidencia pueden ser realizados con rapidez (en plazos menores a seis meses), a la vez que se identifican las revisiones sistemáticas más actualizadas y de mejor calidad, y se asegura la disponibilidad de hallazgos actualizados cuando así sea requerido por las partes interesadas[6].

2. Facilitar el uso estratégico de los recursos en investigación mediante la identificación de brechas en la evidencia disponible, donde debería centrarse la investigación futura

Plantear una pregunta de investigación necesaria y adecuada sigue siendo un desafío. Gran parte de la evidencia disponible no cumple con esta cualidad y una sorprendente cantidad de estudios no cuenta con calidad, desarrollo y análisis necesarios[10]. Es así como más del 85% de la inversión anual mundial en investigación es destinada de forma errática debido a problemas corregibles[13], tales como elegir responder una pregunta no prioritaria, realizar estudios pobremente diseñados, y fallar en reportar apropiada y transparentemente[10]. A esto se suma la falta de sistematicidad en la valoración del cuerpo de la evidencia existente en el campo a investigar[10] que da lugar a la citación selectiva, cherry picking o falacia de evidencia incompleta. Esto consiste en la práctica común de elegir, a la hora de buscar evidencia; a aquellos trabajos más disponibles, más atractivos o aquellos que confirman nuestras creencias, ignorando evidencia que está menos accesible o que nos contradice[14].

Así, el enfoque de los mapas de brecha de evidencia ofrece soluciones: la representación visual que permite establecer áreas donde nuevos estudios primarios o revisiones sistemáticas pueden añadir mayor valor, según el tipo de brecha identificado. Los tipos de brecha a saber son:

• Brechas absolutas: donde existe nula o poca evidencia, por lo que nuevos estudios primarios contribuirían a generar el conocimiento necesario y un sustrato para futuras revisiones sistemáticas. Cabe señalar que las exploraciones preliminares pueden ser un puntapié inicial para la emergencia de nuevas preguntas y líneas de investigación, ampliando el campo de estudios[6].
• Brechas de síntesis: donde existe una cantidad importante de estudios primarios, cuya síntesis en una revisión sistemática puede añadir un valor particular. Al mapear la disponibilidad y calidad de las síntesis de evidencia existentes, los mapas de brecha de la evidencia pueden identificar áreas con revisiones sistemáticas de baja calidad o áreas donde se necesita una actualización de las revisiones sistemáticas existentes[6]. Por lo anterior, realizar un mapa de brecha de la evidencia puede ser parte de los pasos iniciales en la elaboración de un protocolo de una revisión sistemática[15].

Además, los mapas de brecha de la evidencia pueden destacar un abanico de problemas relacionados con la cantidad, calidad y características del cuerpo de la evidencia existente. Así, pueden informar un enfoque estratégico para el desarrollo de evidencia en un problema particular. De hecho, al identificar áreas de alta relevancia para el desarrollo de políticas con falta de evidencia, los mapas de brecha de evidencia pueden ser una herramienta que oriente a investigadores y entidades financieras a asegurar que los escasos recursos en investigación auspicien estudios que aborden brechas de la evidencia críticas[6].

Metodología general

Comprender la metodología de los mapas de brecha de la evidencia es un elemento clave para caracterizar este enfoque y diferenciarlo de otros diseños de estudio. A continuación, se expone un resumen general de sus métodos (para una guía detallada con las recomendaciones para conducir un mapa de brecha de la evidencia, se sugiere revisar publicaciones destacadas[6],[11],[12],[16]):

1. Desarrollar el marco de intervenciones y desenlaces (u outcomes): revisar documentos de políticas clave, incluyendo evaluaciones de impacto y revisiones sistemáticas existentes[6]. Y también involucrar a la audiencia definida como blanco, para garantizar una selección adecuada de intervenciones y desenlaces críticos si el propósito es servir de referencia para la creación de políticas[16].
2. Establecer el criterio de inclusión de los estudios: enfocarse en revisiones sistemáticas para promover la transferencia del conocimiento desde la evidencia secundaria, además de incluir estudios primarios. El criterio de inclusión puede depender de la extensión del mapa y los recursos disponibles.
3. Buscar y seleccionar los estudios relevantes: utilizar métodos sistemáticos y exhaustivos (según el tiempo y recursos disponibles) para la identificación y selección de los reportes de las revisiones sistemáticas y/o estudios primarios.
4. Extraer datos y evaluar críticamente los estudios: rescatar los datos según un formulario de extracción de datos consensuado entre los autores y resumir los estudios incluidos[6]. La evaluación crítica de los estudios es deseable, pero no es mandatoria[15].
5. Analizar y representar gráfica o visualmente: rellenar el mapa de brechas de la evidencia con la información recuperada en las celdas apropiadas. Realizar el análisis descriptivo de los estudios disponibles, señalando las implicancias en prácticas y políticas.

Tal como se mencionó anteriormente, no se cuenta con un método estandarizado para conducir un mapa de brecha de la evidencia hasta la fecha[2]. Un instrumento reciente que puede ofrecer una guía para el reporte de este tipo de síntesis es la extensión Preferred Reporting Items For Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA (PRISMA) para revisiones panorámicas (PRISMA-ScR), la cual otorga un listado de ítems clave a verificar en cada sección del manuscrito a publicar[17]. Para mayor información sobre esta extensión se recomienda revisar el artículo dedicado a revisiones panorámicas perteneciente a esta serie metodológica o consultar directamente en la extensión (http://www.prisma-statement.org/Extensions/ScopingReviews)[17].

Formas de mapeo y su interpretación

La presentación de los resultados de un mapa de brecha de la evidencia es variada, siendo tres las formas principales:

1. Incluir una representación visual de los resultados dentro de la publicación.
2. Referenciar una base de datos que aloja, virtualmente, la información a la cual consultar.
3. Emplear un proceso que culmine en una síntesis del cuerpo de la evidencia existente sin una representación gráfica[2].

La mayoría de los mapas de brecha de la evidencia utilizan variaciones de tablas entrecruzadas (o grillas) para los hallazgos principales, agregando el conteo o suma de publicaciones, organizado en varios dominios, siendo lo más frecuente categorizar según intervenciones y/o diseños de estudios disponibles, a la vez que consideran los desenlaces. También es posible encontrar diagramas de flujo y diagramas de barra para resumir los hallazgos principales de un mapa de brecha de la evidencia. Es común encontrar más de una representación gráfica por artículo[2].

A continuación se describen las formas de mapeo más utilizadas.

Gráfico de burbujas

Este formato grafica la información en cinco dimensiones:

1. El eje x representa la efectividad en categorías (por ejemplo, sin efecto, efecto incierto, con efecto, entre otras).
2. El eje y, el tamaño del cuerpo de la evidencia disponible (número de estudios).
3. Cada burbuja representa una intervención.
4. El tamaño de dichas burbujas corresponde al número de estudios para esa intervención.
5. El color representa, por lo general, el riesgo de sesgo de los artículos para esa intervención, pero en ocasiones se le da otro significado que debe estar explícito en el mapa[15].

Un gráfico de burbujas utilizado para reportar los hallazgos en un mapa de brecha de la evidencia publicado se puede encontrar en la Figura 1[18].

Figura 1. Gráfico de burbuja utilizado por un mapa de brecha de evidencia.

Grilla intervención-desenlace

Un tipo de formato frecuentemente utilizado es el de grilla digital que contempla intervenciones y desenlaces, con vínculos a resúmenes de los estudios incluidos en sus mapas de brecha de evidencia[15]. Habitualmente, las filas y las columnas corresponden a las intervenciones y los desenlaces, respectivamente. Al ubicar el cursor sobre una intervención o desenlace, la plataforma revela una breve descripción. Las burbujas posicionadas en las celdas de intersecciones de ambos ejes representan la existencia de estudios en una determinada área, y su tamaño se relaciona con el número de estudios. El color de las burbujas indica el tipo de evidencia y su grado de confianza en relación a la conclusión sobre efectos, siendo tres los colores asignados a las revisiones sistemáticas (verde: alta confianza; naranja: mediana confianza; rojo: baja confianza), el púrpura asignado a protocolos de una futura revisión sistemática y el gris asignado a evaluaciones de impacto[19]. Este formato es frecuentemente utilizado por la organización 3ie, y un ejemplo de él se encuentra en la Figura 2[20].

Figura 2. Grilla intervención-desenlace digital.

Otro modelo de grilla es el utilizado por la organización Sightsavers (www.sightsavers.org) (Figura 3). Sus mapas de brecha de la evidencia se basan en una matriz diseñada para capturar evidencia sobre intervenciones o áreas específicas. Las áreas para las cuales se encontraron revisiones se ubican en las columnas, mientras que las filas se corresponden con la fuerza de la evidencia. Las burbujas dentro de las celdas denotan existencia de revisiones sistemáticas o narrativas, y al ubicar el cursor sobre una de ellas se despliega una página resumen[15]. El código de colores representa la calidad metodológica de la revisión (verde: alta; amarillo: media; rojo: baja)[21].

Figura 3. Glaucoma evidence gap map de la organización Sightsavers.

Diagramas de flujo o de barras

Algunos autores de mapas de brecha de evidencia han reportado sus hallazgos principales en formatos de diagrama de flujo (Figura 4) o de barra (Figura 5), siendo similares a los diagramas ampliamente utilizados para describir el proceso de búsqueda sistemática en artículos científicos. 

Figura 4. Mapa de evidencia sobre publicaciones de brebajes endulzados con azúcar por desenlace y tipo de estudio.

Figura 5. Diagrama de barra sobre tópicos de salud explorados dentro de las referencias incluidas en un mapa de brecha de evidencia.

Comparación con otras formas de síntesis de evidencia

Los mapas de brecha de evidencia y las revisiones sistemáticas tienen en común su diseño de estudio secundario, que recolecta la evidencia disponible mediante un enfoque de búsqueda sistemática exhaustiva, con un proceso de tamizaje de estudios idéntico. En comparación con las revisiones sistemáticas los mapas de brecha de evidencia poseen un alcance más amplio, requieren extracción y codificación de menor cantidad de datos, y no sintetizan los estimadores de efecto. No poseen como requisito la valoración crítica de la calidad de la evidencia (aunque es recomendable)[15], y pueden ser realizados en menos tiempo[6]. El producto que entregan es distinto, los mapas de brecha de la evidencia reportan la evidencia disponible (no los resultados de las intervenciones) para ser utilizado en la priorización de futuras investigaciones, a diferencia de las revisiones sistemáticas que reportan los resultados de los estudios incluidos, contribuyendo a la transferencia del conocimiento y a la generación de recomendaciones para la práctica clínica y elaboración de políticas en salud[15].

Las revisiones panorámicas (scoping reviews), al igual que los mapas de brecha de la evidencia, corresponden a un enfoque de síntesis de evidencia que apunta a mapear la literatura existente en un área de interés[4]. Son el diseño de estudio más similar, con metodologías idénticas al punto de compartir la extensión de la guía de reporte PRISMA descrita para revisiones panorámicas (PRISMA-ScR)[17]. Las principales diferencias son que en los mapas de evidencia se involucra a la audiencia definida como objetivo de forma precoz en el proceso investigativo, el rigor de la estrategia de búsqueda y el ofrecer un producto visual o grilla accesible con un formato amigable al usuario[2].

En la Tabla 1 se describen las principales diferencias de los mapas de brecha de la evidencia con otras formas de síntesis de interés.

Tabla 1. Comparación de los mapas de brecha de evidencia con otras formas de síntesis.

Conclusiones

Los mapas de brecha de la evidencia son una herramienta relativamente nueva en la exploración de la literatura, ofrecen un enfoque de búsqueda sistemática que identifica un campo de evidencia disponible, destacando las áreas en donde existen brechas de conocimiento. Destacan por involucrar precozmente a la audiencia definida como blanco, para diseñar un producto gráfico amigable y fácilmente accesible que resuma los hallazgos. Los formatos más utilizados son el gráfico de burbujas y la grilla intervención-desenlace.

Su producción ha ido en aumento durante los últimos años, ya que poseen gran utilidad para los tomadores de decisiones, en pos de definir la agenda y financiamiento de futuras investigaciones, apoyar en la creación de políticas basadas en evidencia, y garantizar un producto final más rápido y con menor uso de recursos que otros diseños de estudio.

Notas

Roles de autoría
BSM: conceptualización, investigación, escritura (preparación de borrador original), escritura (revisión y edición), administración de proyecto. NMC, CL, JVAF: escritura (revisión y edición). JPB: conceptualización, recursos, escritura (revisión y edición), supervisión. EMA: escritura (revisión y edición), supervisión.

Agradecimientos
Agradecemos a la Cátedra de Medicina Basada en Evidencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Chile por impulsar esta serie y la colaboración del Departamento de Investigación del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o a la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no poseen fuentes de financiamiento externas asociadas a la realización de este artículo.

Consideraciones éticas
Dados los atributos del estudio, no se requirió de comité de ética.

Figura 1. Gráfico de burbuja utilizado por un mapa de brecha de evidencia.

Figura 2. Grilla intervención-desenlace digital.

Figura 3. Glaucoma evidence gap map de la organización Sightsavers.

Figura 4. Mapa de evidencia sobre publicaciones de brebajes endulzados con azúcar por desenlace y tipo de estudio.

Figura 5. Diagrama de barra sobre tópicos de salud explorados dentro de las referencias incluidas en un mapa de brecha de evidencia.

Tabla 1. Comparación de los mapas de brecha de evidencia con otras formas de síntesis.

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