Antibiotics for acute uncomplicated diverticulitis in hospitalized patients

Araya-Quezada, Crist�bal; Torres-Bavestrello, L�dice; G�mez-Barbieri, Gustavo; Z�rate-Castillo, Alejandro

doi:10.5867/medwave.2021.02.8140

Medwave 2021;21(2):e8140 doi: 10.5867/medwave.2021.02.8140

Antibiotics for acute uncomplicated diverticulitis in hospitalized patients

Crist�bal Araya-Quezada, L�dice Torres-Bavestrello, Gustavo G�mez-Barbieri, Alejandro Z�rate-Castillo

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Palabras clave: acute uncomplicated diverticulitis, antibiotics, observational treatment, inpatient, Epistemonikos, GRADE

Abstract

Introduction
Acute diverticulitis is one of the complications of diverticular disease. Nowadays, there is a paradigm shift regarding the use of antibiotics to manage acute uncomplicated diverticulitis in hospitalized patients, with controversial information about it.

Methods
A search was done in Epistemonikos, the most comprehensive health-related systematic review database, maintained by screening multiple information sources including MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, among others. Data were extracted from the identified systematic reviews, data from primary studies were analyzed, which in this work considered only randomized clinical trials, a meta-analysis was done, and a summary table of results was created using GRADE methodology.

Results and conclusions
Eleven systematic reviews were identified that included seven primary studies in total, of which two were randomized control trials. We concluded that the use of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis could slightly increase complications and result in a minor or no difference in the risk of recurrence and need for urgent surgery. However, the certainty of the evidence is low. Regarding hospital stay and readmission, it was not possible to evaluate the effect due to a low certainty of evidence.

Problema

La diverticulitis aguda es una complicación de la enfermedad diverticular en que ocurre la inflamación de uno o más divertículos. Se presenta en alrededor del 5% de los individuos con divertículos[1]. En estos, alrededor del 75% de los casos corresponden a diverticulitis aguda no complicada, la cual hace referencia a la presencia de inflamación diverticular en ausencia de complicaciones como perforación intestinal, abscesos, obstrucción o fístulas[2]. El cuadro clínico se compone de dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, distensión abdominal, náuseas, fiebre y dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo[3].

En la diverticulitis aguda no complicada se prefiere un manejo hospitalario cuando se está ante pacientes con mala tolerancia oral, dolor severo, comorbilidades, adultos mayores, inmunocomprometidos y falla al tratamiento ambulatorio[2]. En estos casos el tratamiento estándar se compone de administración de antibióticos en conjunto con la restricción en la dieta y el control de la sintomatología[3].

En los últimos años se ha cuestionado el uso de antibióticos como piedra angular del tratamiento, argumentando que estos no cambiarían los desenlaces clínicos presentados por los pacientes. A esto se suma el hecho que los antibióticos utilizados pueden presentar efectos adversos y/o mala tolerancia en los pacientes[4],[5].

Métodos

Se realizó una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Para la búsqueda se utilizó como palabras clave “acute diverticulitis”, “colonic diverticulitis”, “diverticular disease”, “antibiotic”, “antibacterial” y “bactericide agent”. Junto a esto, se realizó una búsqueda en Google Scholar para evaluar la existencia de literatura gris.

Se extrajeron los datos desde las revisiones sistemáticas identificadas que respondían la pregunta clínica planteada y se analizaron los datos de los estudios primarios. En este trabajo correspondieron solo a ensayos clínicos aleatorizados, dado que son considerados como la mejor fuente de evidencia, dejando fuera del análisis estudios observacionales.

Con esta información, se generó un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No es posible establecer con claridad si el uso de antibióticos aumenta la readmisión y la duración de la estadía hospitalaria, debido a que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.
El uso de antibióticos podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de recurrencia, complicaciones y la necesidad de cirugía de urgencia en pacientes con diverticulitis aguda no complicada (baja certeza de la evidencia).
No se encontraron ensayos que evaluaran el efecto del uso de antibióticos sobre la duración de los síntomas.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Se encontraron 11 revisiones sistemáticas[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16] que en conjunto incluyeron siete estudios primarios que responden a la pregunta clínica, de los cuales dos corresponden a ensayos aleatorizados[17],[18]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes que presentaron diverticulitis aguda no complicada, diagnosticada por clínica y tomografía computarizada. Del total de pacientes incluidos, todos eran mayores de 18 años[17],[18]. El rango de edad en uno de los ensayos fue de 48 a 64 años[17], mientras que en el otro la media de edad de los pacientes fue de 57 años[18]. Un ensayo incluyó pacientes con historia de diverticulitis aguda previa[18]. Se excluyeron pacientes con diagnóstico o sospecha de otras enfermedades en la tomografía computarizada, como cáncer de colon y enfermedad inflamatoria intestinal.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	En ambos ensayos, los pacientes tuvieron un manejo de manera intrahospitalario. Un ensayo utilizó como intervención la administración de antibióticos de manera intravenosa, amoxicilina más ácido clavulánico, por dos días para luego pasar a un esquema oral por ocho días. En alérgicos se utilizó ciprofloxacino junto a metronidazol por 10 días[17]. El otro ensayo ocupó como intervención la administración de antibióticos de manera intravenosa, cefuroxima o cefotaxima, junto a metronidazol; carbapenémicos o piperacilina-tazobactam. Luego se realizó un traslape a esquema oral con ciprofloxacino o cefadroxilo, junto a metronidazol. La terapia antibiótica tuvo una duración de a lo menos siete días[18]. Como comparación ambos ensayos utilizaron un tratamiento sintomático sin antibióticos, con fluidos intravenosos y medidas de soporte[17] o solo fluidos [18].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces medidos fueron: Readmisión. Recurrencia. Complicaciones durante el seguimiento. Necesidad de cirugía de urgencia. Tiempo de estadía hospitalaria (días). El seguimiento en ambos ensayos fue de 12 meses[17],[18].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de antibióticos en diverticulitis aguda no complicada en pacientes hospitalizados está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 1151 pacientes.

Ambos ensayos midieron los desenlaces de readmisión, estadía hospitalaria, complicaciones durante el seguimiento, necesidad de cirugía de urgencia (1151 pacientes) y recurrencia (1110 pacientes)[17],[18].

El resumen de los resultados es el siguiente:

No es posible establecer con claridad si el uso de antibióticos aumenta la readmisión debido a que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.
El uso de antibióticos podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de recurrencia de diverticulitis aguda (baja certeza de la evidencia).
El uso de antibióticos podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de desarrollar complicaciones durante el seguimiento en pacientes con diverticulitis aguda no complicada (baja certeza de la evidencia).
El uso de antibióticos podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de necesidad de cirugía de urgencia en pacientes con diverticulitis aguda no complicada (baja certeza de la evidencia).
No es posible establecer con claridad si el uso de antibióticos disminuye la duración de la estadía hospitalaria debido a que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.
No se encontraron ensayos que evaluaran la duración de los síntomas.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados de este trabajo aplican para pacientes con diverticulitis aguda no complicada que son manejados en un contexto intrahospitalario.
Estos podrían extrapolarse a pacientes adultos, inmunocompetentes, sin comorbilidades descompensadas y sin signos de sepsis.
Esta evidencia no aplica a pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados en la tabla resumen de resultados son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas, según la opiniones de los autores de este resumen, los que concuerdan con los reportados por la revisiones sistemáticas.
El desenlace “duración de los síntomas” fue considerado relevante para la toma de decisión de acuerdo a los autores, sin embargo, no fue reportado en las revisiones sistemáticas evaluadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El conjunto de evidencia muestra que no existe un beneficio al agregar antibióticos para los desenlaces de recurrencia, complicaciones y necesidad de cirugía de urgencia. Sin embargo, la certeza de la evidencia fue evaluada como baja.
En el caso de los desenlaces de readmisión y estadía hospitalaria, no es posible generar una conclusión respecto del daño o beneficio de la intervención, dado que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.
Pese a que la evidencia presentada no muestra un beneficio del uso de antibióticos, no es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios, debido a la incertidumbre existente sobre sus efectos, asociada a las limitaciones de la evidencia existente.

Consideraciones de recursos

Se menciona en algunas revisiones sistemáticas analizadas en este resumen, que el hecho de no tratar a pacientes con antibióticos podría reducir costos asociados a su atención[8].
Se señala además que en aquellos pacientes en que el clínico decide administrar antibióticos, la administración de estos vía oral también podría disminuir los costos de la hospitalización[7].
Sin embargo, considerando la baja certeza de la evidencia, no es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Si bien el tratamiento antibiótico para esta patología es una práctica común, el manejo no farmacológico podría ser una opción viable y segura en un subgrupo de pacientes estables y sin comorbilidades.
El hecho de mantener a los pacientes en observación, sin terapia farmacológica, evitaría la posibilidad de posibles reacciones adversas al antibiótico, además de disminuir la resistencia bacteriana al fármaco.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

La Guía NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2019 dice considerar un manejo sintomático con analgesia simple en pacientes con diverticulitis aguda no complicada que se encuentren sistémicamente bien. Por otro lado, recomienda el uso de antibióticos para aquellos pacientes que no se encuentren sistémicamente bien (pero no cumplan criterios de diverticulitis aguda complicada), con comorbilidades significativas o sean inmunocomprometidos[19].
La Guía de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto 2020 señala que un grupo selecto de pacientes con diverticulitis aguda no complicada pueden ser tratados sin antibióticos. Estos serían pacientes sanos, sin comorbilidades, con etapas tempranas de desarrollo del cuadro[4].
La Guía de la Sociedad Europea de Coloproctología 2020 indica que los pacientes con diverticulitis aguda no complicada, no requieren antibióticos de manera rutinaria y que estos deberían reservarse solo para pacientes inmunocomprometidos o con sepsis[5].
La Guía WSES (World Society of Emergency Surgery) 2020 reporta que los antibióticos pueden no ser necesarios en el tratamiento de diverticulitis aguda no complicada[20].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es probable que la información entregada en este resumen de evidencia cambie en el tiempo para los desenlaces de recurrencia, complicaciones y cirugía de urgencia, puesto que la certeza de la evidencia es baja. Para el caso de la readmisión y la estadía hospitalaria es muy probable que la información cambie dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Se encontró un ensayo[21] que no se incluía dentro de ninguna revisión sistemática incorporada en este trabajo, que concluye que la administración de antibióticos no disminuye la estadía hospitalaria en pacientes con diverticulitis aguda no complicada.
Se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso al realizar una búsqueda en PROSPERO (International Prospective Register Of Systematic Reviews)[22],[23].
No se identificaron ensayos en curso en la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud.
Cabe destacar que los autores de este resumen creen que sería muy interesante estudiar esta misma pregunta clínica dentro de un contexto de atención primaria.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos, recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Antibi óticos versus manejo sintomático para el tratamiento de diverticulitis aguda no complicada en pacientes hospitalizados.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Roles de contribución
CAQ: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, gestión datos, manuscrito, revisión manuscrito, visualización, administración proyecto y adquisión de fondos. LTB: conceptualización, metodología, validación, análisis formal, investigación, recursos, gestión datos, manuscrito, visualización, administración proyecto y adquisición de fondos. GGB: conceptualización, metodología, validación, análisis formal, investigación, recursos, gestión datos, manuscrito, visualización y adquisición de fondos. AZC: conceptualización, validación, revisión manuscrito, visualización, supervisión, administración de proyecto y adquisición de fondos.

Agradecimientos
A las doctoras Francisca Verdugo y Camila Ávila por dar a conocer e instruir al equipo de trabajo en el método FRISBEE.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Declaración sobre aspectos éticos
Al ser este trabajo un estudio sobre fuentes secundarias de información, está exento de la necesidad de aprobación por comité de ética.

Financiamiento
Esta publicación contó con el financiamiento de la Escuela de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile.

Declaración de repositorio de datos
Disponibilidad de entrega de datos a solicitud y evaluación de fundamentos por el equipo de autores.

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