Resumen

Para estudiar la etiología o los factores de riesgo de enfermar existen dos opciones principales: realizar un estudio de cohorte, o un estudio de casos y controles. A los estudios de cohorte nos referiremos en el próximo número de esta serie, al abordar la investigación sobre el pronóstico de las enfermedades. En esta ocasión nos concentraremos en los segundos.

Estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles son una de las modalidades clásicas de estudio epidemiológico, y han jugado un rol fundamental en el desarrollo de la salud pública. Los trabajos de Lane-Claypon en cáncer de mama y los estudios que relacionaron el tabaquismo y el cáncer pulmonar en el año 1950 son ejemplos de ello.

Presentamos a continuación dos ejemplos de estudios de casos y controles (CC1 y CC2). Lo que importa en este caso, más que los métodos de análisis estadístico o los resultados finales de los estudios, es la forma en que se reclutaron los participantes, cómo se identificaron los casos y cómo se obtuvo los datos sobre los factores de riesgo que estaban siendo investigados.

Manteniendo los ejemplos a mano, revisaremos aquí cómo se llevan a cabo estos estudios.

1.- El primer paso del estudio es identificar un grupo de pacientes que ya presenta o fue afectado por la enfermedad (los casos).

¿Qué enfermedad presentaban los casos de los estudios CC1 y CC2?

Respuestas:

CC1: Fractura de cadera
CC2: Hepatitis C (VHC)

¿Cómo se identificaron los casos de los estudios CC1 y CC2?

Respuestas:

CC1: Pacientes que ingresan con fractura al servicio de urgencia de un hospital.
CC2: Entre una muestra al azar de donantes de sangre cuyo tamizaje resultó positivo para VHC

2.- Lo segundo es seleccionar un grupo de personas que servirán de controles (de allí el nombre de este tipo de diseño).

Los controles pueden ser uno por cada caso o más (generalmente no más de cuatro), y deben ser representativos de la población de la que se extrajeron los casos. La selección de los controles habitualmente implica:

• Obtenerlos del mismo entorno del que provienen los casos. Por ejemplo, si los casos son pacientes hospitalizados, los controles se podrían obtener de pacientes atendidos en el mismo servicio clínico; si los casos son de la comunidad, los controles se extraen de la misma zona geográfica y de similar nivel socioeconómico. La mejor forma de asegurar que los controles sean representativos de la población de la que provienen los controles, sin embargo, es extraerlos mediante un muestreo aleatorio desde dicha población. Con esto se asegura que los controles hayan tenido la misma posibilidad potencial de haber estado expuestos al factor de riesgo que los casos. He aquí un ejemplo hipotético para ilustrar el concepto: Suponga que el factor de riesgo que usted desea estudiar es el consumo de alcohol. Si los casos constituyen un grupo multicultural y, en cambio, los controles provienen de una población cuya religión predominante les prohíbe consumir alcohol, por este solo hecho los enfermos tendrán una mayor frecuencia de exposición al alcohol, sin que ello implique necesariamente que el alcohol esté involucrado en el desarrollo de la enfermedad.
  
• A menos que se desee evaluar la edad o el sexo como factor de riesgo (en cuyo caso no corresponde hacer pareo), se suele seleccionar controles pareados por edad y sexo (si el caso es un hombre de 45 años, se busca otro hombre de edad similar), para evitar que éstas no resulten variables confusoras. Sin embargo, que en el estudio se haya efectuado pareo por edad y sexo no es per se una condición de calidad del estudio.
  
• Verificar que los controles no sean en realidad casos, es decir, al seleccionarlos debe haber una seguridad razonable de que no fueron afectados por la enfermedad.

¿Qué medidas se adoptaron en los estudios CC1 y CC2 para lograr similitud entre casos y controles?

Respuestas:

CC1: Los controles se obtuvieron entre pacientes sin fractura de cadera admitidos en los mismos hospitales con enfermedades agudas no asociadas al uso de benzodiazepinas y sin contraindicaciones al uso de benzodiazepinas (es decir, sin predisposición o limitación especial para el uso de benzodiazepinas). Los controles fueron pareados por edad (rango de 5 años), sexo y semana de admisión.
CC2: Los controles también fueron donantes, que resultaron negativos para VHC, próximos en el tiempo al respectivo caso y del mismo centro.

3.- Una vez identificados los casos y los controles, se procede a evaluar en qué proporción de ambos grupos ha existido exposición a los factores de riesgo que se desea estudiar (recuerde que los factores de riesgo pueden ser uno o varios simultáneamente).

El dato sobre la exposición puede encontrarse disponible en la ficha clínica del paciente, en una base de datos existente, o puede haber sido preguntado a éste o a sus familiares a través de un cuestionario. En esta etapa es importante que la información sobre las variables de exposición sea buscada con la misma acuciosidad en ambos grupos (por ejemplo, mediante un cuestionario estructurado), si no, un grupo puede aparecer más expuesto simplemente porque el dato se investigó con mayor énfasis en él.

Cuando el dato depende de lo que el paciente recuerda, por el hecho de tener conocimiento de su enfermedad y haber prestado atención a ella, es probable que los casos recuerden con mayor facilidad o hagan más esfuerzo por recordar el antecedente de exposición que los controles. Esta desviación se conoce como sesgo de recuerdo y es una de las limitaciones a tener presentes en los estudios de casos y controles.

¿Qué variables de exposición se estudiaron en CC1 y CC2?

Respuestas:

CC1: Uso de benzodiazepinas. A eso se agregó diversas variables de control, tales como edad, sexo, altura y peso, índice de masa corporal, lugar de residencia, estado marital, historia personal y familiar de fractura, cirugía, enfermedades asociadas, edad de menopausia, paridad, dieta, limitaciones físicas (audición, visión), etc.
CC2: Historia de exposición a sangre por transfusiones previas o riesgo ocupacional (ejemplo: pinchazos accidentales con agujas), uso de drogas intravenosas, tatuajes, acupuntura, cirugía, hospitalizaciones previas y administración de medicamentos por vía parenteral, edad de primera relación sexual, número de parejas sexuales, historia de enfermedades de transmisión sexual, sexo con parejas con antecedentes de drogas IV o que han tenido hepatitis.

¿Qué métodos se utilizaron para obtener la información sobre las variables de exposición en los estudios CC1 y CC2?

Respuestas:

CC1: Cuestionarios, fichas clínicas y muestras de sangre, incluyendo llamadas telefónicas a los médicos de los pacientes.
CC2: Un cuestionario estandarizado aplicado por igual en ambos grupos.

¿Cree usted que hay riesgo de sesgo de recuerdo en CC1 y CC2?

Respuestas:

CC1: Probablemente, pero se adoptaron medidas para evitarlo, como utilizar varias fuentes para obtener los datos, incluyendo pruebas de laboratorio.
CC2: Es posible, pero se intentó minimizarlo preguntando a casos y controles por un mismo período de tiempo y usando un cuestionario estandarizado.

4.- Lo que resta ahora es comparar la proporción en que los casos y controles han estado expuestos a la variable que se desea estudiar.

Si ambos grupos han estado expuestos de manera similar, lo más probable es que esa variable no constituya un factor de riesgo para la enfermedad. Mientras mayor sea la diferencia en la frecuencia de exposición entre los grupos, mayor será la probabilidad de que exista una relación causal entre ambas. El resultado se obtiene de la siguiente forma:

• Utilizaremos como ejemplo hipotético un estudio que pretende identificar factores de riesgo de insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica en pacientes con neumonía. Los casos son 100 pacientes con neumonía que requirieron ventilación mecánica y los controles a 100 pacientes hospitalizados por neumonía que fueron tratados sin necesidad de apoyo ventilatorio. Los potenciales factores de riesgo estudiados fueron la edad, la presencia de comorbilidad (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC, cardiopatía), el tiempo de evolución del cuadro antes del inicio del tratamiento antibiótico y la presencia de signos de gravedad al ingreso (fiebre, polipnea, hipoxemia).
  
• Tomemos ahora una de estas variables de exposición, por ejemplo, la presencia de EPOC. Para estimar si la EPOC es un factor de riesgo de la necesidad de ventilación mecánica en estos pacientes, debemos calcular en primer término la frecuencia de EPOC en los pacientes de cada grupo. En nuestro ejemplo, un 20% de los casos fue portador de EPOC (20/100), versus un 5% (5/100) de los controles. En los estudios de casos y controles, estas proporciones se expresan en forma de Odds:
  
  - La Odds de la exposición en los casos es 1:4, es decir 1 paciente expuesto por cada 4 no expuestos (20 portadores de EPOC por cada 80 no portadores).
  
  - La Odds de la exposición en los controles es 1:19, es decir 1 paciente expuesto por cada 19 no expuestos (5 portadores de EPOC por cada 95 no portadores).
  
  - La razón entre ambas Odds (Odds Ratio, OR) expresa la diferencia en la frecuencia de la exposición en ambos grupos, tal como explicita el gráfico siguiente.

Este OR de 4,75 puede interpretarse de la siguiente forma: la posibilidad de ser portador de EPOC es casi 5 veces mayor en los pacientes con neumonía que llegan a requerir ventilación mecánica.

Cuando el OR es menor de 1, la interpretación es la misma: en nuestro ejemplo, un OR de 0,2 implicaría que la posibilidad de ser portador de EPOC es 5 veces más baja en los pacientes con neumonía que llegan a requerir ventilación mecánica (es decir, la EPOC sería un factor protector respecto de la necesidad de ventilación mecánica en estos pacientes).

Cuando el estudio evalúa varios factores de riesgo simultáneamente, como en nuestro ejemplo, la conclusión final sobre la asociación entre cada factor y la enfermedad deriva de un análisis estadístico más complejo. La mayoría de las veces los autores utilizarán el término análisis multivariado [multivariate analysis] para referirse a él y los OR resultantes aparecerán descritos como OR ajustados [adjusted OR]. Pero esto es materia de notas posteriores.

Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles

En general, éstas son:

Ficha del Artículo
Título: Estudios sobre la Etiología y el Pronóstico de las Enfermedades I
Citación: Araujo M. Estudios sobre la Etiología y el Pronóstico de las Enfermedades I. Medwave 2011;11(06).
Fecha de envío: 13/05/2011
Fecha de aceptación: 16/05/2011
Fecha de publicación: 01/06/2011
Tipo de artículo: educación médica continua
Tipo de revisión: artículo solicitado sin revisión por pares

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