Palabras clave: calidad, procesos, optimización

La gestión por procesos es una manera de gestionar que tiene por objetivo el análisis periódico de la forma en que se realizan las actividades y procesos en una organización, en la búsqueda de un mejoramiento u optimización continua de los resultados que se obtienen como producto de dicha gestión. Todo ello sin perder de vista que ese producto o resultado tiene como objetivo central el de satisfacer las expectativas y necesidades de un usuario. Estos constituyen los elementos para llegar al punto central, que es el cómo mejorar la gestión.

Etapas en la gestión de procesos

La gestión de procesos tiene las siguientes etapas:

1. Identificación
2. Descripción
3. Análisis
4. Identificación de áreas problema y sus soluciones
5. Rediseño
6. Aplicación/implementación
7. Evaluación

1. Identificación

Dado que el universo de procesos dentro de una organización puede ser muy amplio y extenso, el trabajo en calidad debe priorizarse y focalizarse en aquellas áreas que resultan más críticas. ¿Cuáles son las áreas que pudieran considerarse críticas? Éstas pueden haber sido identificadas por diversos medios: como resultado de un monitoreo de calidad que muestra indicadores muy alejados del estándar esperado; por los resultados de encuestas a usuarios; a través de una planificación estratégica y el análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas); por observación de los usuarios internos; entre otras.

Con todo, para decidir “por dónde empezar” o cuáles son los procesos que deben ser enfrentados en forma prioritaria, pueden aplicarse algunos criterios generales que ayudan a resolver este punto. Estos son:

• El impacto que dicho aspecto tiene sobre el resultado final u output: se espera claramente que tenga una influencia sobre el resultado (con las características esperadas por los destinatarios) y que esta influencia sea determinante. Cabe señalar que puede tratarse de procesos operativos, estratégicos o de soporte.
• El tener la mayor certeza posible de que es aquél el proceso deficitario que está determinando el déficit que queremos corregir (y no un proceso anterior, posterior o asociado).
• La posibilidad real de efectuar modificaciones y rediseños: la viabilidad de un cambio. No es inhabitual que por razones ajenas a la organización se deban seguir ciertas pautas o normas de funcionamiento que no son las más adecuadas, pero donde el margen para hacer cambios es muy limitado. Esto se produce por ejemplo en relación a aspectos legales que deben ser respetados y que muchas veces se desearía simplificar o cambiar. Por tal razón, si fuera el caso, debe previamente revisarse la normativa y comprobar los márgenes de cambio posibles.
• Los recursos necesarios: si se considera que la optimización del proceso en cuestión requiere necesariamente de recursos de tipo estructural, deberá contarse con los medios para obtenerlos. Frecuentemente se escuchará decir que la mejoría de la calidad pasa por tener recursos de tipo financiero que apoyen este trabajo. Sin embargo la experiencia muestra que siempre es posible mejorar la calidad de los procesos sin que ello necesariamente implique grandes recursos financieros. Pero efectivamente, una vez alcanzado un determinado desarrollo o avance en el tema calidad, puede llegarse a un punto en que mejoras significativas dependen necesariamente de recursos. Un ejemplo de esta situación se da en la aplicación de Tecnologías de la Información, sin cuya participación efectivamente podría resultar muy difícil dar un salto en la calidad de los procesos.
• Los recursos humanos que participan de dicho proceso: es esperable contar con al menos un grupo de personas dispuestas al cambio, o en su defecto con un líder capaz de apoyar la gestión del cambio desde la unidad o estructura que se busca intervenir.

2. Descripción

Esta etapa se realiza según la descripción hecha en “levantamiento y descripción de procesos”. Lo importante aquí es llegar a conocer en forma detallada el proceso que se ha elegido, observando en terreno y conversando con las personas que lo ejecutan y con los responsables del mismo. En forma complementaria, puede recurrirse a normativas o manuales que lo describan.

Se deberán señalar las estructuras requeridas y utilizadas, la secuencia de actividades, sus respectivas tareas y los resultados esperados tanto por parte de los usuarios como de los administradores y de quienes lo realizan. En esto es importante diferenciar “lo esperado” de “lo observado”. Considérense las ventajas de que esta descripción la realice más de una persona, y que no sean sólo los actores o protagonistas del proceso; con ello se tendrá una mirada más objetiva del mismo.

3. Análisis

El resultado de esta etapa es crucial para todo el resto del trabajo. Deberá incorporarse a la etapa de análisis, un grupo de personas que incluya a aquellos que efectuaron el levantamiento, a expertos externos y también a algunos de los actores del proceso. El análisis debiera permitir evaluar:

• El diseño general del mismo: acciones redundantes, flujos cruzados, reiteraciones, etc. Aquí la sola visualización del flujograma puede ser muy aclaratoria.
• En qué medida están disponibles las estructuras requeridas en el proceso, tanto cuantitativa como cualitativamente; esto incluye los recursos humanos y su nivel de capacitación para el desempeño de sus tareas.
• Cada una de las actividades y tareas en cuanto a su participación en el resultado final esperado: “es importante”, “menos importante” o “no influye en el resultado”.
• Cuáles de estas actividades y tareas resultan críticas para el resultado, o sea cómo las valoramos comparativamente; cuáles son aquellas que agregan valor al proceso. Esta es una mirada similar a la anterior, pero en mayor profundidad.
• Cuál es el resultado obtenido y la brecha existente entre “lo deseado” y “lo observado” y qué factores son determinantes en esta diferencia (si es que existe).

4. Identificación de áreas problema y sus soluciones

El análisis precedente deberá concluir con la identificación de las áreas problema o determinantes que explican por qué no se obtienen los resultados esperados. Estos pueden deberse a más de una causa, y en ocasiones son sólo un factor crítico relevante capaz de determinar el mal resultado.

Generalmente al realizar este análisis van apareciendo una serie de posibles soluciones, las cuales deben ser analizadas cuidadosamente ya que el paso siguiente, que significa rediseñar el proceso, tiene costos no sólo en términos de recursos sino además conlleva todo un cambio en funciones, roles y tareas de las personas que participan en el proceso. Este aspecto no es un tema menor, ya que todo cambio suele generar una resistencia por parte de quienes tienen que hacerse cargo de él.

Por tal razón, bien vale la pena detenerse en esta etapa que significa elegir la mejor o mejores alternativas de solución. Para ello, la utilización de la “Matriz de Errores” que se muestra a continuación nos permitirá relacionar dos variables que inciden en el resultado, por ejemplo la probabilidad de ocurrencia de un error y el impacto que tiene sobre el resultado del proceso: se deberán priorizar soluciones para aquellos errores con mayor probabilidad de ocurrencia y mayor impacto sobre el resultado.

Otra herramienta que permite identificar y priorizar es el “Diagrama de Ishikawa”, que se trabaja como muestra el siguiente gráfico:

Aquí el grupo de personas a cargo del análisis del proceso realiza lo que se denomina una “lluvia de ideas” a partir de la cual se completan los dos temas señalados en el diagrama: cuáles son las áreas que influyen en el problema, y qué errores o problemas se observan en cada una de esas áreas. El número de áreas y errores no tiene límite.

La lluvia de ideas se denomina así porque los participantes deben “lanzar” las ideas sin someterlas a un análisis y juicio previo, debe ser en forma espontánea, decir lo que surge como primera idea. Uno de los participantes va llenando de contenidos el diagrama. Su revisión se realiza después que se hayan efectuado todos los aportes, analizando áreas y errores y buscando el consenso del grupo para establecer prioridades.

Un tercer elemento que apoya esta etapa es establecer la relación que existe entre el impacto de la solución propuesta y la factibilidad de realizarla exitosamente. Se efectúa una puntuación para valorar cada una de las soluciones propuestas para luego establecer cuál es la que tiene la mejor relación.

5. Rediseño

Con el adecuado desarrollo de las etapas descritas anteriormente y la eventual utilización de algunas de las herramientas mostradas aquí, se estará en condiciones de efectuar un rediseño del proceso, habiendo elegido la o las soluciones que serán aplicadas. Este rediseño podrá referirse a cualquiera de las actividades y tareas descritas en el proceso, así como también comprometer las estructuras disponibles. El grado o nivel en el cual se interviene puede ser limitado y referido a un área solamente, o comprometer el proceso en una medida más amplia.

En cualquier caso, esta etapa debe realizarse con mucha acuciosidad a través de un proceso participativo, donde el diseño pueda corregirse tantas veces como sea necesario, e idealmente en varios tiempos, es decir en varias sesiones de trabajo, a objeto de dejar “reposar” las ideas.

Si bien su utilidad se extiende a todas las etapas de la gestión de procesos, en el rediseño es siempre conveniente y recomendable revisar otras experiencias relacionadas con el tema que nos ocupa, para lo cual podemos recurrir a la literatura e información disponible (por ejemplo en Internet) o a la visita en terreno de otras instituciones similares para conocer la forma en que se realiza el proceso que está siendo rediseñado. Éste es un aspecto que estimula al equipo además de permitirle incrementar su nivel de conocimiento a través del intercambio de ideas; las experiencias de otros son siempre una oportunidad de aprendizaje. Lo señalado es parte de lo que se conoce como “benchmarking”.

Otro elemento a considerar en el rediseño de procesos es la necesidad de recursos para realizar el cambio. Éste es un factor determinante, ya que una estrategia frecuentemente aplicada es considerar la implementación del rediseño en diferentes fases, lo que permite distribuir la necesidad de recursos a través de un período de tiempo mayor y de esta forma darle viabilidad al proyecto de cambio.

Esta etapa deberá concluirse con un nuevo flujograma que muestre las modificaciones efectuadas al proceso original, la descripción detallada de éstas y el registro de todo el trabajo realizado y su producto final. El nuevo diseño deberá quedar documentado en un cuerpo normativo que permita a los actores tener por escrito aquello que deberán implementar.

6. Aplicación/implementación

El éxito de esta etapa está en gran medida determinado por la forma en que se hayan realizado las fases anteriores, especialmente en lo referido a la participación de los actores del proceso. Se puede señalar que casi sin excepción, las personas que mejor conocen los problemas y que pueden aportar con mejores ideas a la solución son los propios involucrados en la actividad o tarea que se está rediseñando.

Aún cuando éste no fuera el caso, la implementación del rediseño requiere no sólo del conocimiento de esta nueva forma de “hacer las cosas” que será implantada, sino del acuerdo de sus ejecutores con la “nueva forma”. El estar de acuerdo con las modificaciones o cambios a ser llevados a cabo puede darse en distintos grados, desde el convencimiento absoluto hasta un alto grado de resistencia; en la realidad seguramente habrá todo el espectro. Lo importante es que la mayor parte de la gente que aplicará los cambios esté convencida de la necesidad de llevarlos a cabo. Para ello es fundamental el rol de los líderes del grupo de trabajo, quienes pueden aminorar las resistencias que estos cambios provocarán.

Dicho de otra forma, se requerirá en primer lugar de la participación activa de actores involucrados en el proceso desde el inicio del trabajo, y de aquellos que no participan en forma directa, quienes deberán ser informados a través del tiempo no sólo de los cambios propuestos, sino de todos los elementos que fundamentan dichas propuestas. Por esto se sugiere que se realicen reuniones con todo el grupo afectado en forma periódica, con el objetivo de ir haciéndoles partícipes del trabajo y otorgando los espacios necesarios de participación. Esto no debe ser considerado como una mera formalidad, sino como un elemento absolutamente clave para el éxito del trabajo y sus resultados.

7. Evaluación

Idealmente junto con la implementación del cambio, se deben establecer metas evaluables en términos de los resultados esperados, marcados por hitos a través del tiempo; estos expresan el nivel de conformidad respecto a los objetivos del rediseño. Todo cambio introducido en una organización debe ser sometido a una evaluación posterior que permita medir el impacto producido. El hacerlo no sólo valida el trabajo del equipo de calidad y directivos, sino que es un insumo indispensable para la gestión. Para esto hay algunas consideraciones a tener en cuenta:

• Debe definirse un equipo externo al grupo que trabajó en el rediseño, que sea responsable de evaluar el impacto, pero con una metodología definida por el equipo de trabajo previamente a la implementación. Este diseño de evaluación es parte integral de la solución propuesta durante la etapa de trabajo.
• La forma de evaluar debe utilizar los mismos criterios que originaron la selección de dicho proceso para ser rediseñado: indicadores, encuestas u otros. De esta forma se puede objetivar y evaluar el cambio producido de mejor forma.
• El tiempo que debe transcurrir antes de hacer la primera evaluación debe considerar la fase de “puesta en marcha” o adaptación a los cambios, que constituye un período en que el rediseño está en proceso de implementación y por tanto debe ser excluido del período evaluado; esto se relaciona estrechamente con la magnitud del cambio.
• Otro elemento o criterio a considerar está dado por el tipo de cambio realizado: si se trata por ejemplo de evaluar el impacto de una nueva tecnología aplicada en un proceso, el tiempo requerido seguramente será menor que si se trata de cambios que involucran modificar conductas de las personas. Aún así hay que intentar respetar el plazo originalmente trazado, considerando evaluaciones periódicas para tener la tendencia del impacto a través del tiempo.

Finalmente es importante que los resultados del trabajo en calidad sean comunicados y difundidos entre los miembros de la organización. Esto debe hacerse tanto si los resultados son los esperados o si no lo son; lo sustancial es mostrar que el tema es relevante para la organización, que requiere de la participación de todos sus integrantes y que los beneficios gratifican a todos. Nunca hay que asociar los resultados de este trabajo a medidas que puedan ser interpretadas por los funcionarios como punitivas o castigadoras; el tema del desempeño de los funcionarios tiene un ámbito de trabajo totalmente diferente y no debiera ligarse al trabajo de mejora de la calidad y de la gestión de procesos.

Aplicación de la gestión de procesos al trabajo de calidad en salud

La gestión de procesos como herramienta, técnica o modelo es universal: su aplicabilidad prácticamente no tiene restricciones en términos de tipo, rubro o área de la industria, empresas o institución en la que se utilice. Esto hizo que su uso se haya masificado en forma significativa, ya que sus beneficios están probados y validados. Desde el punto de vista de la utilidad del trabajo con procesos, vemos cómo es posible, a partir de esta herramienta, desarrollar un modelo de gestión de calidad o mejoramiento de la calidad, que en este caso particular está pensado y dirigido a personas que laboran en el ámbito de la salud. Sin embargo, los conceptos fundamentales y metodologías aquí descritas y aplicadas pueden ser un referente para otro tipo de institución que desee desarrollar un programa de calidad. En lo sustantivo, el modelo es el mismo.

En el área sanitaria cabe mencionar el desarrollo que ha tenido la aplicación del concepto de gestión clínica por procesos en el trabajo de enfermería; ello unido a un enfoque orientado a sistematizar y normalizar el trabajo de los equipos de enfermería para mejorar los niveles de calidad. Mencionamos este punto dada la relevancia que la atención de enfermería tiene en los resultados obtenidos por un establecimiento de salud, su impacto en los costos y en la percepción de calidad de la atención que tienen los pacientes. En los actuales modelos de gestión en enfermería se introducen conceptos como: cartera de servicios de enfermería; producto sanitario y producto de enfermería; procesos asistenciales y de cuidados. Se promueve el uso de instrumentos como la guía clínica de enfermería, la vía clínica como descriptor de actividades en forma sistemática, el reporte de incidencias y el uso de indicadores para el monitoreo.

Pero el trabajo con procesos no sólo puede focalizarse en el ámbito de la calidad: éste es también un apoyo importante al momento de definir los recursos humanos que se requieren en una determinada organización y en cada una de sus unidades funcionales. El trabajo con procesos es un instrumento clave e indispensable a la hora de diseñar software de aplicación o modelos informatizados para apoyar la realización de determinadas actividades. Permite también establecer con mayor facilidad las cargas de trabajo de un grupo de personas o puestos de trabajo, etc. Así, según el foco con el que se le analice, será el apoyo que brindará.

La práctica en el trabajo con procesos nos irá familiarizando con la metodología y abriendo una serie de posibilidades y oportunidades de mejora y de los variados usos o aplicaciones que tiene. En el caso de las instituciones de salud no hay restricción de ningún tipo para su uso: tamaño, complejidad, tipo de atenciones, etc.

Finalmente, es pertinente enfatizar la importancia de complementar este enfoque de procesos con otras herramientas ya bastante difundidas como son la definición de misión, visión y valores institucionales, el uso de la planificación estratégica y el establecimiento de metas para la orientación general del quehacer institucional.

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