Como discutimos en el primer artículo de esta serie (doi: 10.5867/medwave.2014.05.5966), existen ocasiones en las que la evidencia proveniente de estudios científicos nos ayudará a tomar mejores decisiones respecto del cuidado que ofrecemos a nuestros pacientes [1].

Estas ocasiones se caracterizan porque podemos identificar dos o más alternativas de cuidado para un escenario clínico concreto, lo cual se puede traducir en una pregunta clínica específica [2], que suele estar compuesta por los siguientes elementos: una Población (típicamente una enfermedad, por ejemplo, la población de pacientes con diabetes); una Acción clínica a evaluar (una Intervención terapéutica o un Test diagnóstico); una Comparación (la alternativa contra la que se compara la acción evaluada, por ejemplo, ¿es el test A mejor que el B?, o ¿es el medicamento A mejor que no hacer nada?); y el Objetivo que se busca conseguir (en el caso de decisiones de terapia este objetivo es el Desenlace u Outcome; por ejemplo, disminuir la mortalidad, o mejorar la calidad de vida).

Qué tipo de evidencia buscar

Las revisiones sistemáticas se inventaron para lidiar con el problema de tener varios estudios respondiendo a preguntas similares, muchas veces con resultados discordantes, y de esta forma hicieron posible lo que llamamos medicina basada en evidencia [3]. Una buena revisión sistemática constituye la mejor evidencia (diseño de estudio más confiable o con mayor probabilidad de ser cierto), al menos al momento de ser publicada, ya que sintetiza toda la información existente para una pregunta específica siguiendo un proceso que minimiza el sesgo y el error. Las revisiones sistemáticas son centrales en la práctica basada en evidencia, y por tanto deberían ser el objetivo principal de nuestra búsqueda [4]. Lamentablemente, con el aumento en la producción de la información estas quedan desactualizadas en un plazo relativamente breve, y es difícil para los usuarios saber si están al día sin compararlas con otras revisiones similares o realizar una revisión exhaustiva de la literatura [5],[6].

Cómo seleccionar la “mejor evidencia”

A diferencia de lo que ocurría años atrás, hoy contamos con evidencia científica (incluyendo revisiones sistemáticas) para la gran mayoría de las decisiones que los clínicos se plantean en la práctica habitual, y el volumen de producción de conocimiento se multiplica a gran velocidad [7]. Podríamos decir que estamos en plena “transición del conocimiento médico” desde la falta de evidencia al exceso de ésta, especialmente en aquellos tópicos de mayor interés para clínicos e investigadores. Por esta razón hoy es especialmente relevante decidir qué información es más confiable, o en términos prácticos, qué revisión sistemática es la más confiable dentro del total disponible.

Si logramos obtener todas las revisiones sistemáticas pertinentes tendremos la mejor aproximación posible (sin hacer una nueva revisión sistemática) al “conjunto de evidencia” (body of evidence) relacionado con nuestra pregunta [4].

Los tres elementos principales que proponemos para discernir cuál es la mejor revisión sistemática son:

• Fecha de publicación (o idealmente fecha de la búsqueda que realizó la revisión sistemática): por razones obvias, revisiones más recientes tienen una mayor probabilidad de incluir el conjunto de evidencia actualizado para una pregunta.
• Número de estudios incluidos: a mayor número de estudios (atingentes a la pregunta de interés), mayor probabilidad de que sea representativa del conjunto de evidencia.
• Calidad de la revisión: revisiones de mejor calidad tienen mayor probabilidad de encontrar el conjunto de evidencia y de evitar errores y sesgos que llevan a conclusiones alejadas de la verdad.

Dónde buscar

Existen múltiples recursos de búsqueda, tanto generales (Google, Wikipedia) como buscadores del área de salud (PubMed) y buscadores especializados en evidencia en salud. Se trata de un área rápidamente cambiante y en donde todavía no existe una respuesta definitiva a “cuál es el mejor lugar para buscar”. En este artículo proponemos comenzar siempre la búsqueda en el buscador especializado en evidencia en salud Epistemonikos [8]. Para una revisión más amplia de las distintas alternativas y aproximaciones a la búsqueda de evidencia recomendamos la lectura del capítulo respectivo del libro Users' Guides to the Medical Literature [9].

Epistemonikos (“lo que vale la pena conocer”, en griego) es una base de datos multilingüe, colaborativa, que intenta agrupar toda la evidencia relevante para la toma de decisiones en salud, y es actualmente la mayor colección de revisiones sistemáticas y otros tipos de evidencia a nivel mundial. Una característica única de esta base de datos es que conecta diferentes artículos que responden a una pregunta similar y ofrece herramientas visuales para ayudar a discernir cuál corresponde posiblemente a la mejor evidencia [10].

Cómo elegir los términos de una búsqueda en Epistemonikos

Una buena búsqueda comienza por la correcta formulación de la pregunta [2]. Para transformar la pregunta clínica en una estrategia de búsqueda basta con seguir los siguientes consejos:

1. No todos los componentes de la pregunta deben utilizarse en la búsqueda. Generalmente una búsqueda con pocos términos es más segura. Típicamente, para una pregunta de tratamiento basta con un término para la intervención y uno para la población de interés.
2. La comparación sólo se utiliza si es una comparación activa. No es necesario, e incluso puede ser contraproducente, utilizar términos como placebo, no tratamiento, terapia estándar, etcétera.
3. El objetivo (desenlace u Outcome) no suele ser parte de la estrategia de búsqueda. Existen múltiples desenlaces relevantes para cada pregunta y existe gran variabilidad en la forma de denominarlos y medirlos.
4. Evitar términos no específicos y no relacionados con los componentes de la pregunta. Por ejemplo, términos como tratamiento, prevención, diagnóstico.
5. Usar operadores booleanos rara vez: Epistemonikos, al igual que la mayoría de los sitios permiten la utilización de los principales operadores lógicos o booleanos para combinar los términos, los cuáles pueden ser útiles en casos seleccionados (véase Figura 1). La interfaz de búsqueda avanzada permite la realización de estrategias booleanas tradicionales.

Figura 1. Operadores lógicos o booleanos.

Las revisiones sistemáticas en contexto

No todas las revisiones sistemáticas son iguales, por lo que debemos aprender a reconocer cuán confiables son [11]. No basta con mirar en qué revista están publicadas ni quién es el autor. La única excepción la constituyen las revisiones sistemáticas realizadas por miembros de la Colaboración Cochrane que, en promedio, son de mejor calidad que las revisiones no Cochrane [12] (en un futuro artículo de esta serie profundizaremos al respecto).

Además, las revisiones sistemáticas no están orientadas al usuario no acostumbrado al lenguaje técnico de la investigación, y no consideran todos los elementos necesarios para la toma de decisión. Es por eso que muchas veces nos será de mayor utilidad leer lo que se conoce como “resumen estructurado” de la revisión (resumen y análisis crítico realizado de manera independiente por otro grupo).

Por otra parte, cada vez con mayor frecuencia existen variadas alternativas terapéuticas o cursos de acción para la misma situación clínica, por lo que la respuesta a “¿cuál es la mejor opción de manejo para la condición X?” muchas veces requeriría evaluar múltiples revisiones sistemáticas. Las revisiones panorámicas de revisiones sistemáticas (overview of systematic reviews) y las guías de práctica clínica ofrecen una buena alternativa en estos casos [13]. Sin embargo, dada la amplitud de su foco, producirlas tiene un alto costo y quedan desactualizadas a mayor velocidad que las revisiones individuales.

Cómo acceder a la mejor evidencia en 4 pasos utilizando Epistemonikos

Paso 1: realizar una búsqueda simple
Una de las características de Epistemonikos es que se puede realizar la búsqueda en varios idiomas, obteniendo como resultado no solo los artículos en español, sino el total de artículos. Una búsqueda simple como "goma de mascar cirugía abdominal" o "chicle postoperatorio abdominal" basta para encontrar información relevante. Si se conocen los términos en inglés se pueden utilizar estos, o una combinación de términos en inglés y español.

Paso 2: identificar una revisión sistemática que responda a su pregunta
En los resultados de búsqueda se debe identificar una revisión sistemática que responda a la pregunta. Para lograr esto, la manera más eficiente es utilizar las conexiones entre artículos en la base de datos. Por ejemplo, si se identifica un estudio que responde la pregunta, podemos seguir la conexión hacia las revisiones sistemáticas que incluyen ese estudio (véase Figura 2).

También se puede aplicar el filtro para revisiones sistemáticas a la izquierda del buscador.

Un punto muy relevante es que las revisiones sistemáticas han sido seleccionadas por colaboradores siguiendo criterios estrictos, por lo que el usuario no tiene que determinar si se trata realmente de una revisión sistemática. Los buscadores tradicionales como PubMed entregan “posibles revisiones sistemáticas”, por lo que el usuario debe discriminar si el resultado corresponde o no a una de estas.

Figura 2. Conexión entre un estudio primario y las revisiones sistemáticas que lo incluyen en Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Paso 3: analizar el conjunto de evidencia para la pregunta
Una vez que se ha seleccionado una revisión debemos utilizar las herramientas que nos ofrece Epistemonikos para evaluar las otras revisiones sistemáticas para la misma pregunta.

Al ingresar al resumen del artículo (haciendo click sobre el título) aparece un diagrama a la derecha que nos muestra las revisiones sistemáticas que responden una pregunta similar y un enlace a la herramienta “matriz de evidencia” (véase Figura 3).

Figura 3. Conexión entre una RS y evidencia relacionada.

La matriz de evidencia muestra todas las revisiones sistemáticas que comparten estudios primarios con la revisión desde la cual se originó y el total de estudios que entre todas estas revisiones han identificado (véase Figura 4). El porcentaje de estudios primarios en común es un eficiente indicador del grado de similitud de la pregunta. En otras palabras, si dos revisiones comparten un estudio probablemente responden una pregunta relacionada, si comparten muchos estudios probablemente responden la misma pregunta.

Figura 4. Ilustración de una matriz de evidencia.

El usuario puede editar la matriz de evidencia para reflejar la pregunta de interés. Típicamente se deben remover revisiones y estudios que respondan preguntas relacionadas pero no exactamente la misma.

Las matrices pueden guardarse en la cuenta del usuario, y cada vez que aparece nueva evidencia relacionada aparece un alerta de manera automática. De esta forma es muy simple mantener actualizado el “conjunto de evidencia” para una pregunta específica, y poner en este contexto la nueva evidencia (véase Figura 5).

Figura 5. La herramienta matriz de evidencia.

Paso 4: situar la mejor evidencia en contexto
No todas las revisiones sistemáticas son igualmente confiables (incluso aunque incluyan todos los estudios existentes para la pregunta de interés) y no están orientadas al usuario no acostumbrado al lenguaje técnico de la investigación. Por otra parte, estas revisiones no consideran todos los elementos necesarios para la toma de decisión. Es por eso que muchas veces nos será de mayor utilidad leer un resumen estructurado de la revisión (resumen y análisis crítico realizado de manera independiente por otro grupo), una revisión panorámica de revisiones sistemáticas (overview of systematic reviews) o una guía de práctica clínica. Todos estos tipos de evidencia se encuentran interconectados en Epistemonikos.

Notas

Declaración de conflictos de interés
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los autores han completo el formulario del ICMJE. IN declara no tener potenciales conflictos de intereses con la materia del presente artículo y haber recibido honorarios por apoyo metodológico en la preparación de guías de práctica clínica en los últimos 36 meses por parte de la American Gastroenterological Association y del Reino de Arabia Saudita; además, declara ser parte del Miembro del GRADE Working Group y la Fundación Epistemonikos. JC declara no tener potenciales conflictos de intereses con la materia del presente artículo.

Figura 1. Operadores lógicos o booleanos.

Figura 2. Conexión entre un estudio primario y las revisiones sistemáticas que lo incluyen en Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Figura 3. Conexión entre una RS y evidencia relacionada.

Figura 4. Ilustración de una matriz de evidencia.

Figura 5. La herramienta matriz de evidencia.

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