Palabras clave: Ophthalmology, COVID-19, Coronavirus, Pandemics, Practice Guideline

Introducción 

A fines de 2019 en Wuhan, China, varios centros de salud informaron casos de neumonía[1]. El agente etiológico fue un nuevo tipo de coronavirus (SARS‐CoV-2)[2],[3], y su enfermedad (COVID-19)[4] ha causado una pandemia que hasta el 26 de marzo de 2020 cifra en 462 684 casos confirmados y 20 834 muertes[5]. Los síntomas respiratorios son fiebre, tos y disnea. También conjuntivitis entre 0,8 y 3% de los casos[1],[6]. Se transmite por aerosoles o gotitas[7]. El período de incubación varía entre 2 y 14 días[8],[9]. Por su alta transmisión es necesario el uso de medidas de protección personal y guardar una distancia de al menos un metro[10]. Como se ha aislado el virus en secreciones conjuntivales y la exploración oftalmológica se realiza a 30 centímetros, es un procedimiento de riesgo[11]. Varias sociedades oftalmológicas han publicado guías de práctica clínica al respecto.

Métodos

Diseño: realizamos una revisión rápida panorámica tipo scoping review[12]. 

Criterios de elegibilidad: guías de práctica clínica de este año, sobre atención oftalmológica en pandemia COVID-19, elaboradas por sociedades médicas o instituciones sanitarias. Se excluyeron opiniones de expertos.

Fuentes de datos: EMBASE con estrategia descrita en Anexo 1, limitado al año 2020. Además, buscamos en páginas web de asociaciones médicas. 

Selección: dos autores hicieron el screening de título y resumen. 

Extracción: por dos autores. Tradujimos al español mediante Google Traductor. Los datos se clasificaron en: “qué pacientes atender”, “cómo debe funcionar el policlínico y la consulta”, “qué procedimientos y técnicas de exploración evitar”. 

Análisis: en cada guía de práctica clínica se indagó la búsqueda sistemática y el uso de metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) en las recomendaciones[13].

Resultados

Se encontraron ocho resultados en EMBASE. Solo un artículo representaba a una sociedad médica o institución sanitaria[14], razón por la cual fue incluido y el resto se excluyó.

En la búsqueda manual de sociedades médicas se encontraron 13 artículos de ocho países: España[15], Estados Unidos[16],[17], Argentina[18],[19], Francia[20],[21],[22],[23], Reino Unido[24], Países Bajos[25], Canadá[26] y México[27]. En el caso de Francia, Argentina y Estados Unidos, se extrajeron las recomendaciones de la guía principal de la sociedad oftalmológica del país, ya que el resto son algoritmos complementarios[19], o recomendaciones en grupos específicos de pacientes[17],[21],[22],[23]. De este modo, se extrajeron 51 recomendaciones de nueve guías de práctica clínica, las cuales se resumen en la Tabla 1. 

Ninguna de las guías de práctica clínica revisadas realiza una búsqueda sistemática de evidencia, o incorpora metodología GRADE para las recomendaciones.

Tabla 1. Resumen de recomendaciones.

Discusión

En todas las guías de práctica clínica revisadas se repiten las siguientes recomendaciones generales para manejar la pandemia de COVID-19: limpieza estricta de las superficies y de los equipos, reprogramar la atención oftalmológica no urgente y la cirugía electiva, distanciamiento entre pacientes y entre el personal de salud. Hay discrepancias sobre qué situaciones clínicas requieren el máximo de equipo personal de protección.

La guía española sugiere que debería hacerse en todo momento, considerando a todo paciente potencial portador del SARS-Cov-2; mientras que la guía estadounidense y británica consideran situaciones clínicas, donde deben usarse equipo personal de protección máximo (mascarilla N95 o similar, guantes, bata, lentes) solo en los casos de mayor riesgo de contagio. Esto podría deberse a que, al momento de elaborar la guía, la tasa de circulación del virus en esos países aún se mantenía baja. Considerando la escasez de equipo personal de protección que han reportado varios servicios[28], es probable que las recomendaciones locales sugieran la utilización de mascarillas N95 o similar sólo en los casos más riesgosos. Falta evidencia para considerar toda atención oftalmológica de alto riesgo, pero la muerte de un oftalmólogo en China por COVID-19[29] y la cercanía del exámen, hacen necesario estar atentos a reportes de letalidad en personal oftalmológico. Además, se debe tomar en cuenta la escasez incluso de mascarillas quirúrgicas básicas, debiendo elegirse qué pacientes o qué personal es el que debe utilizarlos y en qué situaciones, según la disponibilidad local.

Con respecto a la tonometría, en ninguna revisión se propone la tonometría digital como una alternativa, considerando que es una alternativa de bajo costo, que no genera aerosoles, y permite trabajar a más distancia que la tonometría de Perkins. Probablemente, porque es una técnica que se ha dejado de practicar y enseñar. Llama la atención la guía del Hospital Clínico Universitario de Maastricht, donde los médicos en formación de especialidad tienen un rol definido en el triage clínico respiratorio de los pacientes, recibiendo a los casos de alta sospecha y confirmados y realizando la coordinación con el departamento de prevención de infecciones hospitalarias. Las recomendaciones seguramente irán adaptándose conforme la pandemia y el conocimiento que se adquiera de ésta avance, extremando la racionalización de los recursos materiales y humanos.

Ninguna de las guías revisadas sigue los lineamientos de los grupos GRADE ni AGREE II[30] para el reporte de las recomendaciones y de las guías de práctica clínica respectivamente. Probablemente, la causa sea la falta de evidencia de varias recomendaciones, la necesidad de publicar rápidamente y la falta de participación de metodólogos en la elaboración de estas herramientas. Otro elemento que complica la aplicabilidad es que, en algunos casos como Argentina y Francia, la misma sociedad oftalmológica tiene varios documentos de recomendaciones. Sería lo ideal que se sintetizara todo en solo un documento de consenso.

Las limitaciones de este estudio son la gran cantidad de nueva información que se está publicando y las posibles actualizaciones de las guías de práctica clínica, que hacen que la información aquí resumida deba ser evaluada con cautela. Otra limitación es el uso de Google Traductor, que puede contener traducciones inexactas que podrían alterar la intención de los autores de las guías de práctica clínica.

Conclusiones

Las guías de práctica clínica son importantes en la sistematización y mejoramiento de la calidad de las atenciones en salud. En el contexto de pandemia por COVID-19, además, velan por el uso racional de los recursos, y sobre todo sirven para educar a los equipos de salud a responder de la mejor manera posible ante escenarios nunca vistos.

La emergencia sanitaria supone un gran desafío: cambiar nuestro modo de ejercer la medicina, haciendo nuevas priorizaciones, dejando de lado atenciones y procedimientos, con todos los dilemas éticos que implica no tratar a nuestros pacientes.

De esta manera, las guías además deben ser un consenso de las sociedades médicas, velando por el mejor cuidado de los pacientes, considerando la mejor evidencia disponible, la realidad local, la opinión de nuestros pacientes y la seguridad de los equipos de salud. Como la evidencia disponible no es la mejor, por ser una pandemia sin precedentes, es muy importante contrastar lo que se está haciendo en otras partes del mundo, para tratar de afinar al máximo los protocolos locales.

Las guías de práctica clínica revisadas comparten los principios generales de reprogramar toda consulta y cirugía no urgente, reforzando las precauciones de contacto, el uso de elementos de protección personal y desinfección de superficies e instrumentos. Asimismo, se deben mejorar las guías de práctica clínica incorporando búsquedas sistemáticas de evidencia, y usando metodología GRADE para las recomendaciones y AGREE II para el reporte.

Notas

Roles de contribución
MVP: conceptualización, metodología, gestión documental, preparación de la primera versión del manuscrito, revisión y edición de las versiones posteriores. PN, TD, GI: gestión documental, preparación de la primera versión del manuscrito, revisión y edición de las versiones posteriores. MH: conceptualización, gestión documental, preparación de la primera versión del manuscrito, revisión y edición de las versiones posteriores.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Anexo 1. Estrategia de búsqueda
1) covid .ti. 
2) covid19.ti 
3) covid-19 .ti. 
4) sars .ti. 
5) mers .ti. 
6) .ti coronavirus. 
7) 2019ncov .ti. 
8) exp sars virus / 
9) exp coronavirus infection / 
10) 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 
11) exp eye / 
12) exp ophthalmology / 
13) ophthal * .ti. 
14) 11 or 12 or 13 
15) 10 and 14

Tabla 1. Resumen de recomendaciones.

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