Palabras clave: sudden death, children and young adults, autopsy, forensic pathology

Introducción

La muerte súbita (MS) en niños y jóvenes es un fenómeno que, aunque no muy frecuente, constituye un serio problema con implicaciones tanto legales como médicas y socio-familiares. En su investigación, la patología forense tiene una función importante ya que al tratarse de muertes inesperadas se suele requerir una autopsia médico-legal para determinar la causa y el mecanismo de la muerte.

La MS en los niños y jóvenes es un problema multifactorial y complejo, por lo que para efectuar un estudio adecuado se requiere la colaboración de las distintas especialidades médicas implicadas (médicos forenses, patólogos, pediatras, cardiólogos, microbiólogos, genetistas), quienes deberían trabajar de forma coordinada de acuerdo a protocolos de estudios internacionales.

En los niños y jóvenes la MS es debida a una amplia variedad de causas, sin que ninguna alcance un claro predominio estadístico. Algunas de las enfermedades cardiacas que debutan como MS son hereditarias. La autopsia puede ser la única posibilidad de que se efectúe un diagnóstico correcto de la enfermedad y de que la familia reciba una orientación médica adecuada que permita la identificación de familiares asintomáticos y la prevención de posibles futuras muertes en la misma familia¹. Por ello, nuestro consejo es que estas MS no sean certificadas por el pediatra o por el médico asistencial y que siempre se active el sistema forense para poder conocer la verdadera causa de la muerte a través de la autopsia.

Uno de los temas que está recibiendo mayor interés en los últimos años en la MS de niños y jóvenes es la llamada “autopsia molecular”^2,3,4. En las últimas décadas el desarrollo de la biología molecular ha permitido conocer los genes responsables de muchas mutaciones causantes de diversas enfermedades, especialmente las miocardiopatías y las canalopatías⁵. La patología forense no puede ser ajena a estos avances y los estudios de biología molecular deberían comenzar a incorporarse en un futuro no lejano en el protocolo de investigación postmortem de la MS.

En otras ocasiones, la MS es debida a una enfermedad infecto-contagiosa⁶. Mediante la autopsia se pueden identificar la enfermedad y los microorganismos responsables. En estas enfermedades se exige la rápida instauración de medidas preventivas en los contactos cercanos para evitar casos secundarios. Algunas de ellas, como la meningococemia, son enfermedades de declaración obligatoria y de indudable interés sanitario.

En este artículo se revisan las características epidemiológicas y clínico-patológicas de las principales enfermedades que se pueden manifestar como MS en niños y jóvenes y se presenta la casuística de las provincias españolas de Sevilla y Bizkaia en los últimos años. En el mismo queremos subrayar la trascendencia de la patología forense en la medicina preventiva. La realización de una investigación rigurosa de las causas de la muerte es esencial por las implicaciones que para los familiares del fallecido y para la comunidad tiene un diagnóstico correcto.

Por último, señalar que las características epidemiológicas, clínicas y patológicas de la MS en los lactantes difieren de las del resto de la infancia, ya que en el primer año de vida la MS viene dominada por el síndrome de MS del lactante. Por este motivo, en la presente revisión nos vamos a centrar en la MS de los niños mayores de un año, en los adolescentes y en los jóvenes en edades comprendidas entre 18 y 35 años.

Definición y estudio de la muerte súbita

La MS se define como la que acontece de forma natural, inesperada y en un tiempo breve desde el inicio de los síntomas premonitorios o el colapso, en una persona en aparente buen estado de salud y que generalmente se encuentra realizando sus actividades habituales en el momento del suceso fatal⁷. El intervalo de tiempo considerado para la definición de MS es variable: desde instantánea hasta 24 horas, pasando por el de una hora y el de 6 horas que son los más frecuentemente utilizados. La MS de origen cardiaco suele ser fulminante y por ello los cardiólogos la definen como aquella que ocurre en menos de una hora. En el contexto forense suelen ser problemáticos los criterios de inclusión en las muertes no presenciadas o en aquellas que ocurren durante el sueño. En general se acepta su inclusión cuando estas personas habían sido vistas en buen estado de salud en las horas previas a su fallecimiento. Así mismo, también se incluyen aquellos casos de parada cardiorrespiratoria súbita que son reanimados y evolucionan hacia la muerte cerebral.

De acuerdo con la legislación, una autopsia forense (investigación judicial) es requerida en todas las muertes violentas y sospechosas de criminalidad. Estas últimas incluyen las muertes naturales súbitas e inesperadas en niños y jóvenes no hospitalizados. En el resto de las muertes naturales (muertes sin intervención judicial) se requiere un certificado médico de defunción firmado por el médico que estaba tratando al paciente por una enfermedad previamente conocida.

El estudio de la MS en niños y jóvenes constituye una de las responsabilidades más importantes de la patología forense. Para establecer la correcta causa de la muerte es imprescindible una investigación completa y protocolizada. En toda MS se debe practicar una autopsia completa con disección reglada del corazón y estudios complementarios (histopatológicos, químico-toxicológicos, microbiológicos, bioquímicos, etc.), así como revisar los datos clínicos y circunstanciales de la muerte. Como se señalaba en la introducción, en el futuro el uso de las técnicas de biología molecular (“autopsia molecular”) para el diagnóstico de enfermedades relacionadas con la MS debe ir en aumento (Ver Figura 1). Recientemente se han publicado las normas protocolizadas para estudio de la MS cardiaca, que es la más frecuente, siguiendo las recomendaciones de la Association for European Cardiovascular Pathology -AECVP-⁸.

Figura 1. Protocolo de estudio en casos de muerte súbita.

Incidencia de la muerte súbita

La incidencia de la MS es muy baja en la población general de niños y jóvenes. De acuerdo a los principales estudios observacionales la incidencia en niños y jóvenes oscila entre 1 y 6 casos/ 100.000 habitantes/ año^{9,10,11,12,13}. En Bizkaia la incidencia de MS para las personas de 1 a 35 años fue de 2.4/100.000 habitantes/año¹⁴. En Sevilla la incidencia de MS para este grupo de edad es de 1.9/100.000 habitantes/año (datos no publicados).

Las tasas de mortalidad varían en relación a la edad y el sexo. La MS en la niñez es un fenómeno sumamente excepcional, especialmente en el rango de edad de 5 a 9 años. A partir de la adolescencia la incidencia aumenta progresivamente pero de forma moderada, si bien las cifras se mantienen lejos de las registradas en adultos. En relación al sexo, la incidencia de la MS en varones duplica, e incluso triplica a la de las mujeres^12,13,14 .

Causas de muerte súbita

A diferencia de la infancia, en la que sobresale el síndrome de MS del lactante, y de la edad adulta, donde destaca la cardiopatía isquémica, en niños y jóvenes la MS es debida a una amplia variedad de causas, que difiere según la edad, sin que ninguna alcance un claro predominio estadístico. En conjunto las causas más frecuentes son las de origen cardiaco, seguidas de las enfermedades cerebrales y las respiratorias.

En los primeros años de la vida predominan las MS de origen infeccioso (fundamentalmente respiratorias) mientras que a partir de la adolescencia aumenta la incidencia de MS cardiaca debida a miocardiopatías. La MS de origen inexplicado constituye otro de los principales grupos, con una frecuencia que oscila entre el 10 y el 20%^{12,13,15,16,17} (Ver Tabla I).

Tabla I. Causas de muerte súbita en niños y jóvenes.

Las principales causas de MS cardiaca en niños y adolescentes son las enfermedades del miocardio, las cardiopatías congénitas y las alteraciones del sistema de conducción. En adultos jóvenes a partir de los 30 años la enfermedad ateromatosa coronaria es la principal entidad responsable de la MS. La MS suele ser de origen arrítmico, secundaria a una taquiarritmia ventricular y con mucha menor frecuencia a asistolia, que es de base multifactorial y en cuya génesis intervienen alteraciones funcionales transitorias (que actúan como desencadenantes) sobre anomalías estructurales (que representan el sustrato anatómico) lo que da lugar a la desestabilización eléctrica responsable de la arritmia fatal. Este sustrato anatómico suele ser una patología clínicamente silente que no ha sido diagnosticada o aún sospechada en vida. No es infrecuente que la MS sea la primera manifestación de la enfermedad.

Entre las muertes de origen extracardiaco destacan la hemorragia intracraneal, la epilepsia, el asma, la bronconeumonía y la sepsis meningocócica.

a) Muerte súbita de origen cardiovascular
En el estudio prospectivo de MS en niños y jóvenes (entre 1 y 35 años) realizado en el Servicio de Patología Forense de Bizkaia (1991-2011) se han estudiado 304 casos y en el Servicio de Patología del Instituto de Medicina Legal de Sevilla (2004-2012) se han analizado otros 162. En el 55% del total de los casos de Bizkaia y Sevilla la MS ha sido secundaria a una patología cardiovascular (MSCV) estructural.

En menores de 35 años lo más frecuente es la enfermedad coronaria arteriosclerótica (ECA) que se encuentra hasta en el 14% de los casos y que, de forma característica y diferencial respecto a su presentación en el adulto, en el joven es una enfermedad de un solo vaso que se origina en el tercio proximal de la ADA (67%), las placas son mayoritariamente fibrocelulares y están asociadas a trombosis aguda oclusiva en el 52% de los fallecimientos.

Otras entidades frecuentes son la miocarditis (7%), tromboembolismo pulmonar (6%), miocardiopatía arritmogénica (conocida como displasia arritmogénica del ventrículo derecho) (4,5%), hipertrofia idiopática del ventrículo izquierdo (4%), miocardiopatía hipertrófica (3%), miocardiopatía dilatada (3%), disección de aorta (3%), anomalías en el sistema de conducción (3%) y anomalías en el origen de las coronarias (2,5%).

b) Muerte súbita de origen no cardiovascular
En el conjunto de las series de Bizkaia y Sevilla, la MS de origen no cardiovascular supone un 32% de las MS en niños y jóvenes. Las causas más importantes son la MS inesperada en epilepsia (7%), la hemorragia cerebral, principalmente hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurismas saculares en el polígono de Willis (5%), bronconeumonía (5%), crisis asmática (4%) y sepsis meningocócica (3%) (datos no publicados).

c) Muerte súbita en corazón estructuralmente normal
Las muertes súbitas que no llegan a explicarse después de un examen detallado de la historia clínica y de una cuidadosa investigación macroscópica, microscópica y de laboratorio, pero que por su forma de presentación rápida sugieren un origen cardíaco, son conocidas como MS cardíacas con “corazón estructuralmente normal”, como MS inexplicadas, o como casos de síndrome de muerte súbita arrítmica^17,18,19. En el estudio de Bizkaia y Sevilla su porcentaje fue del 12%.

Hay evidencias crecientes de que la MS en estos casos se debe a anomalías congénitas de los canales iónicos^3,5, como los síndromes de QT largo y QT corto, síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, que cursan con alteraciones bien conocidas del ECG (en condiciones basales, desencadenadas por fármacos o asociadas al esfuerzo físico o estrés emocional).

En estos supuestos, la disponibilidad de registros ECG previos a la muerte puede ser crucial para el diagnóstico y los estudios moleculares resultan esenciales. De ahí la necesidad de una estrecha colaboración con laboratorios de biología molecular capaces de realizar estudios genéticos de dichos síndromes a partir de las muestras biológicas recogidas en la autopsia. Prescindir de este tipo de estudios complementarios resulta inaceptable en la patología cardiovascular hoy en día.

Prevención de la muerte súbita: papel de la patología forense

La información sobre las causas de la muerte y sus factores asociados es esencial en el desarrollo de políticas de salud para la prevención y control de las enfermedades. La investigación en patología forense ofrece información útil y fiable en estudios sobre prevención y epidemiología en diversas áreas de la medicina, como es el caso de la mortalidad de origen infeccioso o hereditario.

Mediante la autopsia se pueden identificar enfermedades infecto-contagiosas y sus microorganismos responsables que exigen la rápida instauración de medidas preventivas en los contactos cercanos para evitar casos secundarios. Algunas de ellas, como la meningococia, son enfermedades de declaración obligatoria y de indudable interés sanitario. La colaboración entre las distintas instituciones médico-legales y entre ellas y las autoridades sanitarias es esencial para el adecuado manejo de estas graves infecciones. En un artículo publicado con anterioridad apuntábamos a la necesidad de usar un protocolo en la investigación de las muertes súbitas con sospecha clínica o patológica de etiología infecciosa⁶. Este protocolo incluye pautas de intervención precisas y rápidas que permiten la respuesta coordinada inmediata de los distintos profesionales (médicos forenses, patólogos, microbiólogos y médicos de sanidad) e instituciones implicadas (institutos de medicina legal, departamentos de sanidad y centros hospitalarios).

Algunas de las enfermedades que debutan como MS en niños y jóvenes tienen una base hereditaria y la autopsia forense puede ser la única opción para efectuar un diagnóstico adecuado de la causa de la muerte y posibilitar que la familia reciba información personal completa y comprensible sobre las causas de la muerte, y un consejo médico adecuado sobre la naturaleza de la entidad^2,4,20,21. En estas enfermedades los familiares de primer grado deberían ser derivados a un servicio de cardiología dotado de una unidad de cardiopatías familiares para ofrecerles una correcta valoración clínica orientada al diagnóstico de la enfermedad responsable de la MS de su familiar; y en caso de enfermedad ser informados sobre el pronóstico y tratamiento profiláctico adecuado. El estudio familiar tendría que incluir también, previo consentimiento informado y en casos seleccionados, un análisis genético^22,23,24,25.

Este abordaje es aconsejable en los familiares de los sujetos que han fallecido por miocardiopatía, canalopatía, origen anómalo de las coronarias, disección de aorta o tromboembolismo pulmonar.

Con el fin de establecer estrategias encaminadas a la identificación de familiares asintomáticos y prevenir futuras muertes en la misma familia es necesario el desarrollo de equipos multidisciplinares que incluyan servicios de patología forense, cardiología y genética. Muchas de las enfermedades señaladas tienen una transmisión autosómica dominante, por lo que otros miembros de la familia tienen un riesgo del 50% de ser portadores del gen mutado. En un futuro próximo se podría incluir el screening genético en caso de que una mutación sea encontrada en el fallecido o que el examen cardiológico muestre alteraciones de la enfermedad en los familiares analizados.

Esta aproximación es también útil en la estratificación del riesgo de MS en algunas miocardiopatías y canalopatías. En algunas enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica existen mutaciones asociadas con un riesgo alto de MS. Por otro lado, el antecedente familiar de MS supone un factor de riesgo adicional de MS en otros miembros de la familia.

Conclusiones

El objetivo último de toda esta compleja investigación es el desarrollo de estrategias preventivas y diagnósticas de salud pública; para lograr este fin, debe irse más allá, llevando toda esta información a los servicios de medicina clínica. Con esta finalidad, en varias provincias de España (Coruña, Murcia, Valencia, Madrid, Sevilla, Mallorca) se han creado unidades hospitalarias de cardiopatías hereditarias y muerte súbita donde se realiza screening clínico y, en su caso, análisis genético de los familiares de primer grado de las víctimas de una MSCV secundaria a una patología hereditaria.

Notas

Declaración de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.

Figura 1. Protocolo de estudio en casos de muerte súbita.

Tabla I. Causas de muerte súbita en niños y jóvenes.

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