Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Palabras clave: blood component transfusions, erythrocyte transfusion, platelet transfusion.
Introducción
La medicina transfusional desarrolla y difunde pautas que rigen las condiciones óptimas para transfundir. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia que existe actualmente en relación con el uso de hemocomponentes. Los temas abordados son fisiopatología, transfusión de glóbulos rojos, corrección profiláctica de las coagulopatías, reversión del efecto de coumadínicos y desencadenantes fisiológicos de la transfusión.
Métodos
Se utilizaron los portales web y bases de datos de PubMed, Scholar Google, ScienceDirect, SciELO y Cochrane, además de documentos oficiales publicados en la Sociedad Chilena de Hematología. Se incluyeron artículos de los últimos 10 años, de los cuales, 42 respondieron a los objetivos planteados para esta revisión narrativa de literatura.
Conclusión
En primer lugar, existe controversia entre dos tipos de estrategias al momento de abordar la práctica transfusional de glóbulos rojos: una estrategia liberal y una estrategia restrictiva. En segundo lugar, para el manejo de las coagulopatías, los tiempos de la coagulación no reflejan la verdadera capacidad de coagular de los pacientes. En tercer lugar, para revertir el efecto de coumadínicos, bastaría con la administración de vitamina K por sobre el uso de plasma fresco congelado. En cuarto lugar, el uso de desencadenantes fisiológicos evaluaría el momento óptimo para poder transfundir.
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Ideas clave
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Un hemocomponente forma parte de un conjunto de elementos que integran la sangre; destacando los glóbulos rojos (eritrocitos), plaquetas, plasma y crioprecipitado[1]. Como campo de la medicina, la medicina transfusional es un área de constante evolución, que desarrolla y difunde pautas que rigen las condiciones óptimas para transfundir hemocomponentes, basándose en el equilibrio entre los beneficios que aportan la transfusión y los posibles riesgos que se buscan evitar. Estos riesgos contemplan reacciones hemolíticas, transmisión de enfermedades virales, infecciones nosocomiales, trombosis, inflamación, inmunomodulación, lesión pulmonar aguda, insuficiencia multiorgánica y la sobrecarga circulatoria secundaria a la transfusión, entre otros[2],[3],[4],[5].
Esto la convierte en una intervención terapéutica costosa y compleja[6], pues no existe evidencia contundente que defina un perfil de seguridad para su administración, ni del beneficio clínico que alguno de los procedimientos transfusionales pudiese ofrecer ante escenarios críticos. Ello crea una falsa sensación de seguridad en su uso, llegando incluso a ser utilizada en exceso y/o de forma inapropiada[2]. No obstante, las transfusiones son uno de los procedimientos más comunes llevados a cabo en el ámbito hospitalario, donde se estima que alrededor de 12,5% de los pacientes serán transfundidos durante su estadía. De este total, 47,1% de las transfusiones se realizan en salas generales de medicina, 25,7% en la unidad de cuidados intensivos y 19,8% en pabellones quirúrgicos. Esta incidencia, ha mostrado una tendencia al aumento, especialmente en grupos de pacientes con edades mayores a 60 años[7]; por lo cual, es importante comprender cuándo y cómo se debe administrar esta terapia, y qué posibles reacciones pudiesen esperarse tras su uso.
En este sentido, el objetivo de este artículo es revisar la evidencia actual en relación al uso de hemocomponentes ante escenarios clínicos de relevancia hospitalaria, tales como manejo de la anemia en paciente crítico, corrección profiláctica de la coagulopatía y la reversión del efecto de los coumadínicos.
Para la selección de artículos se emplearon los portales web y bases de datos de la National Library of Medicine (PubMed), Scholar Google, ScienceDirect, SciELO y The Cochrane Library (Cochrane); utilizando palabras clave como “Blood component transfusions”, “erythrocyte transfusion” y “platelet transfusion” en el Medical Subject Headings Section (MeSH), combinados por medio de los operadores booleanos AND y OR. Se utilizaron, además, documentos oficiales publicados en la Sociedad Chilena de Hematología.
De los documentos resultantes, que incluyen artículos de revisión e investigación de los últimos 10 años, se seleccionaron 42 artículos que respondían a los objetivos planteados para esta revisión narrativa de literatura. Los resultados se exponen en relación a un desarrollo temático, que comprende fisiopatología, recomendaciones basadas en la evidencia para la transfusión de glóbulos rojos, corrección profiláctica de las coagulopatías y la reversión del efecto de coumadínicos mediante plasma fresco congelado o vitamina K, con un comentario final acerca de los desencadenantes fisiológicos de la transfusión.
1. Anemia, transporte y consumo de oxígeno
El objetivo de la transfusión de glóbulos rojos apunta a mejorar el transporte de oxígeno en la sangre (DO2), pues existe una relación a nivel tisular entre el transporte de oxígeno y su consumo (VO2)[8]. Una vez que se pierden los mecanismos de homeostasis, el consumo de oxígeno se hace dependiente del transporte, determinando una relación fisiológica que se altera en pacientes críticos. Estudios experimentales muestran que, a medida que progresa la anemia, cae progresivamente el transporte de oxígeno en la sangre[8]. Esta relación se basa en un punto crítico que sugiere como valor nadir los 5,0 gramos por decilitro de hemoglobina, a partir del cual se pierden los mecanismos de homeostasis y se instala la hipoxia tisular y el metabolismo anaeróbico, logrando hasta un 100% de mortalidad con valores de hemoglobina menor o igual a 2,0 gramos por decilitro[9].
Asimismo, se ha evidenciado que pacientes anémicos con niveles críticos de hemoglobina, posterior a la transfusión de glóbulos rojos, presentaron una rápida caída de los niveles de lactato, lo que mejoraría la oxigenación cerebral[10]. No obstante, un estudio no mostró mejoría en sujetos críticos severamente anémicos que fueron trasfundidos con unidades de glóbulos rojos (medidos con parámetros de oxigenación tisular)[11]. Existen otros estudios, incluso, que evidenciaron que la transfusión de glóbulos rojos puede deteriorar la oxigenación tisular, asociándose con un aumento de la morbimortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, en una relación dosis-dependiente[10]. Este efecto deletéreo de la transfusión puede asociarse a fenómenos citopáticos directos del eritrocito trasfundido[12], los que se resumen en una disminución de la disponibilidad de óxido nítrico, una marcada toxicidad por hierro y una pérdida de los mecanismos de vasodilatación a nivel microcirculatorio, lo que lleva a un estado de inflamación, activación de macrófagos e injuria endotelial[12].
2. Hemostasia y capacidad hemostática
La hemostasia es un fenómeno que depende de una adecuada concentración de factores procoagulantes (FI, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI) y anticoagulantes (proteína C, proteína S y antitrombina)[13], asociada a una apropiada cantidad y función plaquetaria. A su vez, esta depende del estado inflamatorio, la función endotelial, el estado de la pared vascular, la magnitud de la injuria y de la interacción farmacológica. Todos estos fenómenos forman parte de un sistema que determina la cascada de la coagulación[13].
En este sentido, la capacidad hemostática se define como la competencia que tiene este sistema de formar un coágulo hemostático, una vez activada la cascada de la coagulación. Para ello, se requiere reclutar y activar una cantidad suficiente de protrombina (capacidad de activación de protrombina) para formar trombina a una velocidad y cantidad necesaria (tasa de generación de trombina), la que a su vez genera fibrina (tasa de generación de fibrina) con el fin de formar un coágulo hemostático a partir del reclutamiento y activación del fibrinógeno. La tasa de generación de trombina puede mantenerse constante a medida que descienden los factores de la coagulación, alterándose una vez que la concentración de estos alcanza un 20% o menos del total[14]. De este modo, se estima que la concentración de los factores pueda encontrarse en rangos superiores a los necesarios, lo que permitiría mitigar el cambio repentino en sus niveles, previo a que se altere la tasa de generación de trombina[14]. Esta situación puede verse clínicamente en pacientes que presenten trastornos hemostáticos como la hemofilia, la cual puede mostrar diferencias en la tasa de generación de trombina (medido con un trombinograma) en comparación a un paciente sin esta comorbilidad[15].
Hoy en día existe controversia entre dos tendencias para abordar la práctica transfusional en los pacientes en estado crítico: una estrategia liberal (con niveles de hemoglobina entre 9 y 10 gramos por decilitro) y una estrategia restrictiva (con niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gramos por decilitro)[16]. Por un lado, un estudio realizado el año 1999, aleatorizó a más de 800 pacientes en dos grupos de transfusión para cada estrategia. Este mostró que la estrategia restrictiva a partir de niveles de hemoglobina inferior a 7 gramos por decilitro era segura para realizar una transfusión de glóbulos rojos[17], evidenciando una menor mortalidad en comparación con la estrategia de transfusión liberal[17],[18]. Ante esto, la transfusión restrictiva se planteaba como una estrategia segura en la mayoría de los casos[19], reduciendo incluso la mortalidad de pacientes en subpoblaciones específicas, lo que indica que cierta anemia permisiva pareciera no entorpecer los resultados clínicos.
En relación a las complicaciones, no se observaron diferencias significativas en las tasas de infecciones y neumonías. No obstante, sí presentó un aumento de estrés respiratorio, edema agudo de pulmón y síndrome coronario agudo [18] en el grupo de estrategia liberal[17]. Sin embargo, estudios más recientes abren nuevamente la controversia al intentar comparar estas estrategias. Si bien se demostró que la estrategia restrictiva efectivamente es más segura[20], en condiciones críticas como un síndrome coronario agudo y cirugía cardíaca u oncológica, la estrategia liberal tiende a mostrar menos complicaciones[21],[22],[23]. Esto contrasta con una revisión sistemática que terminó refutando la evidencia de estudios observacionales para los umbrales liberales de transfusión de glóbulos rojos en pacientes expuestos a cirugía cardíaca, asociándolos con un riesgo sustancialmente mayores de mortalidad y morbilidad[24].
Por otro lado, un estudio comparó nuevamente estas estrategias, realizadas a pacientes en el período perioperatorio y a pacientes críticos, resultando una menor mortalidad en el grupo que recibió la estrategia liberal en el período perioperatorio (odds ratio: 0,81; intervalo de confianza 95%: 0,66 a 1,00; P = 0,05; I (2) = 25%), y sin diferencias en mortalidad entre los pacientes críticamente enfermos para ambas estrategias (odds ratio: 1,10; intervalo de confianza 95%: 0,99 ± 1,23; P = 0,07; I (2) = 34%)[25]. En esta misma línea, se ha documentado que las estrategias de transfusión liberales pueden producir mejores resultados en pacientes geriátricos en comparación a las estrategias de transfusión restrictivas; las que aumentaron el riesgo de mortalidad a 30 y 90 días, lo que contradice nuevamente los enfoques de transfusión restrictivos actuales[26].
En general, se ha visto que las estrategias restrictivas de transfusión no aumentaron ni redujeron el riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las estrategias liberales[16]. Esto lleva a un balance riesgo/beneficio incierto con el uso de trasfusiones en valores entre 7 y 9 gramos por decilitro de hemoglobina. Pese a esto, la evidencia sí ha tenido una conducta ante niveles de hemoglobina mayores a 9 gramos por decilitro, donde la transfusión aumenta la mortalidad, salvo en condiciones críticas en las cuales el umbral puede variar. A partir de esto, es posible recomendar como estándar el uso restrictivo de transfusión de glóbulos rojos en el paciente hospitalizado. Si no se cuenta con un estado crítico, la transfusión podría indicarse sólo en caso de anemia severa sintomática con evidencia clínica de hipoxia tisular[27]. El umbral de transfusión con hemoglobina inferior a 7 gramos por decilitro asegura mantener un valor por sobre la hemoglobina crítica en la mayoría de los pacientes graves. Sin embargo, se debe esclarecer qué sucede en situaciones en que el valor de hemoglobina varía entre 7 y 9 gramos por decilitro, y en aquellos escenarios en los que se requiera de reanimación. Los estudios mencionados concluyen que valores umbrales de hemoglobina de 8 gramos por decilitro podrían ser suficientes en circunstancias en que se requiera reanimación, especialmente si se desarrollan eventos como un síndrome coronario agudo y cirugía cardíaca u oncológica (como ocurre en el postoperatorio)[27]. Se recomienda trasfundir sólo una unidad de glóbulos rojos y evaluar la respuesta, restringiéndose al menor número de unidades necesarias con el fin de evitar complicaciones (Tabla 1)[27]. Se espera que una unidad de glóbulos rojos eleve la hemoglobina en 1 gramo por decilitro o el hematocrito en aproximadamente 3%[1].
La coagulopatía es un concepto clínico, definido como la incapacidad hemostática que conlleva un riesgo hemorrágico y que no depende de una alteración individual de laboratorio. Un estudio reveló que a medida que se acentúa el daño hepático crónico, existe un aumento en la capacidad de generar trombina[28], que podría traducirse como un estado hipercoagulable (por lo que tienden a generar una cantidad de trombina mayor). Si tal hallazgo se compara con los usuarios de anticoagulantes, para una misma razón normalizada internacional (INR, del inglés International Normalized Ratio), un individuo con daño hepático crónico puede encontrarse en una capacidad hemostática distinta a la del paciente anticoagulado con coumadínicos[28],[29], el cual sí puede presentar un estado hipocoagulable. Esto significa, por tanto, que los tiempos de la coagulación no reflejan la verdadera capacidad de coagular de los pacientes.
Por otro lado, en sujetos sépticos es posible observar un perfil de alteración de los factores de la coagulación muy semejante a los que padecen daño hepático crónico. No obstante, clínicamente puede no presentar coagulopatía, sino más bien una disfunción hemostática asociada al cuadro inflamatorio propio de la sepsis. En consecuencia, no existe beneficio documentado de trasfundir plasma o plaquetas a individuos con tiempos de coagulación alterados o trombocitopenia[30],[31].
De este modo, los tiempos de coagulación tienen una pobre o nula correlación con la capacidad hemostática, requiriendo una definición clínica de coagulopatía que incluye situaciones como la trombocitopenia severa (plaquetas inferiores a 20 000por microlitro), la hipofibrinogenemia severa (inferior a 100 miligramos por decilitro) y el uso de anticoagulantes coumadínicos y/o nuevos anticoagulantes orales; circunstancias que ameritarían un manejo profiláctico, aún en procedimientos de bajo riesgo. Otras condiciones como trombocitopenia inferior a 50 000por microlitro y procedimientos invasivos, deben considerar utilizar la transfusión de plaquetas con el objetivo de reducir el riesgo de hemorragia clínicamente significativa de forma profiláctica o lograr la hemostasia ante una hemorragia activa (Tabla 1)[27],[1]. Por último, no existe evidencia sobre el beneficio del uso de transfusiones en usuarios de antiplaquetarios, por lo que se recomienda emplear ácido tranexámico o desmopresina en situaciones de alto riesgo[32],[33].
En pacientes sin hemorragia que no se someterán a un procedimiento invasivo, una razón normalizada internacional superior a 3, se corrige con poca frecuencia (sin superar el 7%). La vitamina K es el agente terapéutico más empleado para corregir la razón normalizada internacional prolongada en el 85% de los casos, seguido del plasma fresco congelado (43%) y el complejo de protrombina (35%)[5],[33]. El plasma fresco congelado es un derivado alogénico que contiene todos los factores plasmáticos de la coagulación, incluidos los factores lábiles (Factor V y Factor VIII), albúmina e inmunoglobulinas[27], cuya dosis recomendada varía entre 10 y 15 mililitros por kilógramo (aportando un volumen de 200 a 300 mililitros por unidad) para lograr revertir el efecto del sobreuso de coumadínicos.
Diversos estudios muestran que para alcanzar una razón normalizada internacional inferior a 1,5 y revertir dicho efecto se requieren entre 11 y 30 horas[34],[35], por lo que no posee un efecto inmediato. Las transfusiones de plasma fresco congelado no corrigen las pruebas de coagulación levemente anormales y se asocian con peores resultados clínicos en pacientes con hemorragia no masiva (Tabla 1)[36]. Si bien, en ausencia de hemorragia, el plasma se transfunde de forma profiláctica antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos en sujetos con mayor riesgo de hemorragia[37], su utilidad en cuanto a profilaxis sigue siendo incierta, dado que revisiones sistemáticas no han mostrado evidencia a favor de su uso en una variedad de resultados clínicamente importantes (incluyendo a pacientes críticos)[38]. Ello ha llevado a no tener una posición en cuanto recomendar o no su uso en la práctica clínica, dado que no existe evidencia concluyente[37].
Por otro lado, el uso de vitamina K para revertir el efecto anticoagulante en casos de sobreanticoagulación bastaría para conseguir una corrección parcial inmediata[33],[5], sin requerir del aporte conjunto de plasma fresco congelado, dado que no interviene con la velocidad de corrección de la razón normalizada internacional[39]. Puede utilizarse la vía oral o intravenosa, pero esta última produce un efecto inicial más rápido[33]. Las reacciones a la infusión de anafilactoides son extremadamente raras y pueden ocurrir a pesar del tiempo de infusión recomendado. Asimismo, los eventos trombóticos documentados son escasos y las complicaciones hemorrágicas son similares o solo se redujeron marginalmente[40].
El plasma fresco congelado es una intervención que requiere de un tiempo variable de acción y posee una eficacia de reversión oscilante. Dado que su administración considera un gran volumen, es importante evaluar su uso en sujetos con riesgo significativo de sobrecarga circulatoria, como pacientes añosos con patología cardiovascular (Tabla 1). En situaciones de hemorragia por sobreanticoagulación, conviene administrar vitamina K para lograr una corrección parcial de esta[33],[40]. Por tanto, queda contraindicado el uso de plasma fresco congelado en el manejo del paciente sobreanticoagulado sin hemorragia, dado que la probabilidad de complicaciones es mayor[36], haciendo preferible el uso de vitamina K[33],[40].
Estos desencadenantes fisiológicos de la transfusión se basan en elementos de medición clínica que evalúan de forma global las indicaciones de transfusión de hemocomponentes, lo que podría determinar con mayor eficacia el momento óptimo para poder transfundir, con el objetivo de desplazar las actuales variables de monitoreo basadas en niveles de hemoglobina[41]. Estos elementos incluyen medición de lactato sérico, la saturación venosa central de oxígeno (SvO2 o ScvO2), las alteraciones en el segmento ST del electrocardiograma (como medida de oxigenación tisular regional) y variables hemodinámicas simples como frecuencia cardíaca y de presión arterial (presión arterial media o presión arterial sistólica)[41],[42]. No obstante, la variable más ampliamente empleada ha sido la saturación venosa central de oxígeno, la que define como límite indicador fisiológico de déficit de aporte tisular un nadir de 70%[41], permitiendo evaluar la tolerancia a la anemia durante la pérdida de sangre, dado que esta variable integra la relación entre el consumo de oxígeno y el transporte de oxígeno de todo el cuerpo[41].
La medicina transfusional es un área de constante evolución, que desarrolla y difunde pautas que rigen las condiciones óptimas para transfundir hemocomponentes, basándose en el equilibrio entre los beneficios y los posibles riesgos que se buscan evitar, haciéndola una intervención terapéutica costosa y compleja, pues no existe evidencia contundente que defina el perfil de seguridad para su uso.
Hoy en día existe controversia entre dos tendencias para abordar la práctica transfusional de glóbulos rojos: una estrategia liberal y una estrategia restrictiva. Esta última se planteaba como una estrategia segura en la mayoría de los casos, reduciendo incluso la mortalidad de pacientes en subpoblaciones específicas. No obstante, en condiciones críticas como un síndrome coronario agudo y cirugía cardíaca u oncológica, la estrategia liberal ha mostrado menos complicaciones, aun si se utiliza en el perioperatorio y en pacientes geriátricos, lo que ha llevado concluir que esta estrategia puede producir mejores resultados tras su administración.
Pese a esta controversia, se ha visto que las estrategias restrictivas no aumentaron ni redujeron el riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las estrategias liberales, lo que lleva a un balance riesgo/beneficio incierto con el uso de trasfusiones en valores entre 7 y 9 gramos por decilitro de hemoglobina.
Respecto a las coagulopatías, los tiempos de la coagulación no reflejan la verdadera capacidad de coagular de los pacientes, dado que tienen una pobre o nula correlación con la capacidad hemostática, dificultando su corrección. Por otro lado, para la reversión del efecto de coumadínicos, bastaría con la administración de vitamina K para una corrección parcial inmediata en situaciones de hemorragia por sobreanticoagulación, prefiriendo la vía intravenosa debido a su rápido efecto inicial. El uso de plasma fresco congelado es una intervención que requiere de un tiempo variable de acción y posee una eficacia de reversión oscilante, asociado a una probabilidad de complicación mayor, que terminó desplazando su uso.
Finalmente, se ha introducido el uso de desencadenantes fisiológicos para evaluar el momento óptimo para poder transfundir, en un intento de desplazar las actuales variables arbitrarias de monitoreo basadas en niveles de hemoglobina; de las cuales, la variable más ampliamente empleada ha sido la saturación venosa central de oxígeno.
Roles de autoría y contribución
BAR: investigación, conceptualización, escritura del artículo, revisión crítica de sus aspectos intelectuales y edición, supervisión general y aprobación final de la versión completa. JVU: escritura del artículo y edición. PDM, JWI: escritura del artículo. MMR: investigación, revisión crítica de sus aspectos intelectuales.
Consideraciones éticas
No se requirieron solicitudes ni permisos de un comité de ética para crear este artículo, debido a que se realizó un análisis de datos secundarios, obtenidos de fuentes de información de acceso público.
Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.
Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.
Tabla 1. Recomendaciones en situaciones frecuentes para la trasfusión de hemoderivados en paciente adulto.
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Introduction
Transfusion medicine develops and disseminates guidelines that govern the optimal conditions for transfusion. The purpose of this article is to review the current evidence on the use of blood components.
Methods
We searched PubMed, Scholar Google, ScienceDirect, SciELO and Cochrane web portals, as well as official documents published in the Chilean Society of Hematology. Articles from the last ten years were included, of which 42 were appropriate for this narrative literature review.
Conclusion
First of all, there is a controversy between two types of strategies regarding the practice of red blood cell transfusion: a liberal strategy and a restrictive strategy. Second, for the management of coagulopathies, clotting times do not reflect the true ability of patients to clot. Third, to reverse the effect of coumadin, the administration of vitamin K would suffice over the use of fresh frozen plasma. Fourth, the use of physiological triggers could help define the best time for a transfusion.
Autores:
Bastian Abarca Rozas[1], Jocelyn Vargas Urra[2], Pavan Dadlani Mahtani[1], Jorge Widerström Isea[1], Manuel Mestas Rodríguez[3]
Citación: Abarca Rozas B, Vargas Urra J, Dadlani Mahtani P, Widerström Isea J, Mestas Rodríguez M. Essential aspects for the administration of blood components in hospitalized patients: A narrative literature review. Medwave 2020;20(10):e8060 doi: 10.5867/medwave.2020.10.8060
Fecha de envío: 10/4/2020
Fecha de aceptación: 14/10/2020
Fecha de publicación: 12/11/2020
Origen: No solicitado
Tipo de revisión: Con revisión por pares externa, por cuatro árbitros a doble ciego
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Estudios originales