Palabras clave: brief intervention, primary care, risk factors

Introducción

La prevención de enfermedades crónicas, y el control de los factores de riesgo asociados a éstas, son parte del enfoque preventivo y promocional que propone la Organización Mundial de la Salud para disminuir la creciente morbimortalidad relacionada a las enfermedades crónicas no transmisibles [1].

Las conductas de riesgo y el consumo de sustancias constituyen un tema de especial relevancia, principalmente porque de estos hábitos deriva una parte importante de la carga de enfermedad medida como años de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura [2]. Por ejemplo, si ponemos el foco en algunas conductas de riesgo podemos decir que el tabaco es la principal causa prevenible de mortalidad mundial, y constituye un factor de riesgo para seis de las ocho causas de mortalidad en el mundo [3]. El alcohol es el factor de riesgo que explica la mayor cantidad de años de vida saludable perdidos y con mayor carga de enfermedad en Chile [1]. Por último, el sedentarismo, es el cuarto factor de riesgo de muerte más importante en todo el mundo, solo por detrás de la hipertensión arterial y el tabaquismo, al mismo nivel que la diabetes [1]. En Chile, más del 80% de la población es considerada como sedentaria [4].

A diferencia de otros factores de riesgo, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el sedentarismo son conductas y estilos de vida modificables. Por lo tanto, las estrategias que impacten en éstos son de gran relevancia dentro del repertorio clínico. No hay duda de que el abordaje de dichos problemas de salud debe ser un tema de política pública e intersectorial. Sin embargo, es importante también que los equipos de salud que trabajan día a día con la población, tengan herramientas efectivas para promover estilos de vida saludable y evitar o disminuir conductas de riesgo en las personas con las que interactúan. En particular, los equipos de la atención primaria de salud realizan actividades orientadas a la prevención de factores de riesgo y promoción de estilos de vida saludable de sus usuarios.

La intervención breve es una de muchas estrategias estudiadas para abordar conductas de riesgo, que ha demostrado ser efectiva en este contexto clínico [5]. La evidencia sobre el uso de intervenciones breves en diversos escenarios clínicos en atención primaria en salud es amplia y depende del instrumento a aplicar. Una de las primeras revisiones sistemáticas sobre el tema identificó que no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a efectividad entre la intervención breve y otras herramientas más extensas [6], lo que le aporta eficiencia. Esto ha sido reforzado por nuevas revisiones, que demuestran que la intervención breve realizada por médicos de familia es costo-efectiva en un modelo de atención escalonado [7], y podría llevar a una mejora a corto plazo sin terapias adicionales [8].

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura basada en la evidencia disponible sobre el concepto de intervención breve y su efectividad, en los tres factores de riesgo para enfermedades crónicas mencionados anteriormente: tabaco, alcohol y actividad física; todo esto en el contexto clínico de atención primaria de salud.

Metodología de la búsqueda de evidencia

Para el rastreo de evidencia sobre intervenciones breves en atención primaria de salud para tabaco, alcohol y actividad física, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la base de datos Epistemonikos. Esta plataforma es actualmente la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud y es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE y Cochrane, entre otras. Para cada factor de riesgo en enfermedades crónicas (tabaco, alcohol y actividad física), se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: “brief intervention*” OR counseling OR “brief counseling” OR “motivational interviewing”. Se encontraron 299 publicaciones correspondientes a revisiones sistemáticas y metanálisis. Se consideraron sólo aquellos estudios publicados en el período de 2008 a 2017, que incluyeran intervenciones breves en atención primaria de salud para población adulta midiendo cambios de conducta. Al menos dos personas evaluaron las revisiones potencialmente elegibles según su relevancia, seleccionando 23 en total, 11 de tabaco, 10 de alcohol y dos en actividad física, las cuales se muestran en la Tabla 1. Se analizaron los contenidos de las revisiones frente a población, intervención, comparación y desenlaces.

Definición de intervención breve

El concepto de intervención breve fue propuesto por primera vez en 1972, en Canadá, por Martha Sánchez-Craig y colaboradores, y consistía en una aproximación basada en la psicoterapia que buscaba motivar a los consumidores de alcohol a modificar sus hábitos de consumo en el corto plazo [9]. Sin embargo, el nombre actualmente se usa de manera más genérica y agrupa estrategias que nacen de distintos enfoques teóricos, pero que tienen como objetivo el cambio conductual en el corto plazo [5].

De lo anterior, se desprende que existe más de una definición de intervención breve. Asimismo, las intervenciones descritas en la literatura son variadas en relación al tiempo, que fluctúa entre cinco y 20 minutos por sesión; la cantidad de sesiones que oscila entre una y cuatro; y el enfoque conductual que define el contenido y modalidad de la intervención. A modo de simplificar el concepto, se podría describir como una “conversación guiada” con un individuo, sobre un problema de salud, que cumple con ciertas características [10]:

• Es breve.
• Tiene un modelo teórico de referencia.
• Es estructurada.
• Emplea un estilo comunicacional no enjuiciador.
• Busca motivar y apoyar al individuo a planificar un cambio de hábito.

Cabe destacar que la intervención breve tiene su fundamento en la prevención. Es decir, busca un cambio de conducta en relación a un hábito en pacientes con cierto nivel de riesgo, a diferencia de la terapia breve que tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con un problema clínicamente detectable [10].

Durante los últimos años se ha buscado expandir el alcance de este tipo de intervenciones con el objetivo de llegar a población que no consulta habitualmente en la atención primaria de salud, como adolescentes y bebedores jóvenes, que por lo general no presentan problemas de salud crónicos que los lleven a consultar con profesionales. Para esto la intervención breve también ha sido estudiada en distintos escenarios comunitarios como colegios y universidades, así como también en otras áreas de la salud que incluyen servicios de urgencia y medicina hospitalaria, obteniendo resultados mixtos y evidencia poco concluyente respecto a su efectividad [11].

Del mismo modo, esta necesidad de expandir el alcance de la intervención breve ha llevado al desarrollo de tecnologías que incorporan esta estrategia con dispositivos electrónicos de uso diario. Así, el concepto de intervención breve ha trascendido el formato clásico de la entrevista presencial [12]. Sin embargo, la intervención breve se ha estudiado y considerado tradicionalmente como una estrategia propia del nivel primario de atención [13].

Tabla 1. Características de revisiones sistemáticas seleccionadas para evaluar la efectividad de la intervención breve en tabaco, alcohol y actividad física.

Estrategias de intervenciones breves en atención primaria

Existen diversas estrategias de intervención breve aplicables a la atención primaria de salud, dependiendo del problema a intervenir y de las características del paciente. En la Tabla 2 se resumen y comparan estos aspectos según el enfoque:

Tabla 2. Estrategias para realizar intervenciones breves [5].

Una de las estrategias de intervención breve más estudiadas es la entrevista motivacional. En ella, la evidencia sugiere una ventaja comparativa moderada y que puede ser usada en un amplio rango de escenarios clínicos en atención primaria de salud [13],[14].

Efectividad en atención primaria

Tabaco
Entre los escenarios clínicos más estudiados se encuentra la intervención breve para la suspensión del tabaquismo. La evidencia en este ámbito muestra que, específicamente la entrevista motivacional y el modelo de “las cinco A”, pueden ayudar a las personas a dejar de fumar [14].

La intervención médica breve ha demostrado, por sí sola [15], inducir abandono del hábito tabáquico comparado con no intervenir [16],[17], con un efecto que se mantiene a los seis, 12 y 24 meses de seguimiento, por lo que es una estrategia efectiva y de impacto clínico significativo [18]. Se estima que una intervención breve tendría una magnitud de aumento de abandono de tabaquismo entre 1 y 3% por sobre la tasa de abandono no asistida [19]. Este efecto es mayor al realizar la intervención y ofrecer apoyo a todos los pacientes fumadores, si se compara al realizarla solo en pacientes que manifiestan interés en dejar de fumar [20]. Incluso ha demostrado efectividad más allá del equipo médico, cuando los pacientes son intervenidos por enfermeras [24], psicólogos y educadores de salud [21]. El tiempo de intervención breve varía entre estudios, dependiendo de la definición utilizada. Pero la evidencia muestra que la efectividad aumenta desde cerca de tres minutos a más de diez [22].

Es especialmente relevante el cese del hábito tabáquico para pacientes con enfermedad coronaria, donde existe evidencia sugerente de que la intervención breve es beneficiosa sobre la modificación de los factores de riesgo y, en consecuencia, sobre la progresión de la enfermedad coronaria [23].

Alcohol
Respecto al consumo de alcohol, la intervención breve ha demostrado ser costo-efectiva para los sistemas de salud [25], siendo su principal objetivo la reducción del consumo en pacientes bebedores de riesgo. A pesar de no haber una definición consistente de consumo problemático de alcohol al comparar guías internacionales, hay un consenso en que las intervenciones conductuales serían apropiadas para personas que presentan consumo crónico, consumo de riesgo y episodios de consumo intensivo de alcohol (binge drinking) [26],[27], [28], tanto en hombres como mujeres [29].

La implementación de tácticas de tamizaje e intervenciones breves en atención primaria de salud en relación con el consumo de alcohol presentan un desafío para los profesionales de la salud. Estudios muestran que la barrera para la implementación de estas tácticas corresponde principalmente a una falta de percepción de autoeficacia en el personal de salud, quienes ven esta tarea como una sobrecarga, asociado a que el sistema de salud no facilita la capacidad de proporcionar un seguimiento en caso de requerir más intervenciones [11]. En estudios controlados y aleatorizados se ha visto que la intervención breve ha demostrado ser efectiva en reducir el consumo de alcohol en bebedores de riesgo, tanto en hombres como mujeres, principalmente cuando se implementa en una sesión de cinco a 15 minutos, con un mayor efecto cuando se asocia a sesiones de seguimiento (odds ratio 1,55, intervalo de confianza del 95%, 1,27 a 1,90, en reducción de bebedores de riesgo). Al medir el efecto en gramos de alcohol consumidos se observa una disminución media en 38 gramos de etanol por semana (intervalo de confianza del 95%: 23 a 54 gramos) [30]. Cabe destacar que se observa un efecto similar, o incluso mayor, cuando la intervención breve es realizada por profesionales no médicos [27],[31], y es independiente del contexto terapéutico en el que se realice [32].

Actualmente se encuentran en desarrollo otros métodos para proporcionar consejería, los que utilizan dispositivos electrónicos (como computador o algún dispositivo móvil). El método de tamizaje electrónico e intervención breve (e-SBI) busca identificar pacientes de riesgo y ofrecer consejería que va desde consejos generales para reducir el consumo de alcohol hasta recomendaciones personalizadas. Ha demostrado reducir la ingesta intensiva de alcohol en pacientes con consumo problemático [12], tanto en la cantidad ingerida (23,9%) como en la frecuencia de los episodios (16,5%). El efecto se mantendría a los 12 meses de seguimiento [28].

Actividad física
Si bien los estudios son heterogéneos en su metodología, una revisión sistemática reciente muestra que la intervención breve por sí sola podría aumentar la actividad física realizada por los pacientes a corto plazo (de cuatro a doce semanas), medida como autorreporte. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para su efectividad a largo plazo, su impacto sobre la actividad física medida con métodos objetivos y los factores que influencian su efectividad, viabilidad y aceptabilidad [33]. Además, aunque existe gran variabilidad entre los estudios primarios, la intervención breve parece ser costo-efectiva [34].

Discusión

La literatura muestra resultados positivos del uso de intervenciones breves en pacientes fumadores, con un efecto que se mantiene a largo plazo, independiente de su interés en dejar el hábito tabáquico. En bebedores de riesgo los resultados son positivos para disminuir consumo de alcohol tanto en hombres como mujeres al utilizar intervenciones breves. Además, estas herramientas facilitan el seguimiento. En cuanto a la actividad física, falta evidencia para recomendar las intervenciones breves como una estrategia objetiva y a largo plazo, y se requieren más estudios para concluir sobre su costo-efectividad, dada la gran heterogeneidad de los estudios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas.

Dados los resultados anteriores, nos parece recomendable para los equipos de salud intentar estructurar sus intervenciones breves. Presentamos, en la Tabla 3 las recomendaciones sugeridas por el Preventive Services Task Force (USPSTF), un panel independiente de expertos en atención primaria y prevención que revisa sistemáticamente la evidencia de efectividad y desarrolla recomendaciones para servicios clínicos preventivos [35],[36],[37].

Tabla 3. Recomendaciones de tamizaje sobre el estilo de vida.

Conclusiones

La intervención breve es una estrategia preventiva efectiva para generar cambios sobre factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. A pesar de que su definición es diversa, la mayoría de los estudios la plantea como un abordaje de no más de 20 minutos, estructurado y que busca motivar y apoyar a las personas en su cambio conductual.

La evidencia de su impacto en un escenario ambulatorio de atención primaria de salud para el abordaje del tabaquismo y consumo riesgoso de alcohol es favorable. En cambio, si bien sus resultados para promover actividad física son prometedores, se requieren más estudios para evaluar su efectividad objetiva y a largo plazo.

Nos parece recomendable para los equipos de salud buscar de manera activa estos factores de riesgo, e intentar estructurar sus intervenciones breves en alguna de las estrategias que han sido mencionadas.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Tabla 1. Características de revisiones sistemáticas seleccionadas para evaluar la efectividad de la intervención breve en tabaco, alcohol y actividad física.

Tabla 2. Estrategias para realizar intervenciones breves [5].

Tabla 3. Recomendaciones de tamizaje sobre el estilo de vida.

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