Palabras clave: myocardial infarction, acute coronary syndrome, young adult

Introducción

La enfermedad coronaria aguda es una entidad relativamente rara, con una prevalencia del 1% en personas menores de 40 años y de cinco a 10% en personas menores de 50 años [1],[2],[3].

La mayor parte de los casos se asocia a la enfermedad ateroesclerótica. Esta se desarrolla desde temprana edad y está influenciada por factores como el consumo de cigarrillo, el sexo masculino, la obesidad, la dislipidemia y la influencia hereditaria [1],[2],[3],[4],[5],[6].

A diferencia de los adultos de mayor edad, las personas jóvenes con eventos coronarios agudos presentan un perfil de riesgo diferente. Dicho perfil se caracteriza por una mayor prevalencia de obesidad y dislipidemia y una menor influencia de la hipertensión y diabetes [7].

Entre otras causas menos frecuentes halladas en esta población se encuentran el embolismo coronario, trombosis in situ, anomalías coronarias, disección espontánea de arterias coronarias y los casos asociados a infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas [8],[9].

El objetivo de esta revisión es actualizar los conocimientos sobre los factores de riesgo y el pronóstico de los pacientes jóvenes que padecen un evento coronario agudo, comparados con la población adulta mayor. 

Métodos

Se realizó una búsqueda no sistemática de evidencia a través de la base de datos MEDLINE/PubMed de artículos científicos publicados entre los años 2009 y 2017 en idioma inglés. En total, se encontraron 40 estudios, de los cuales se incluyeron 27 que correspondieron a artículos originales y de revisión. Se excluyeron aquellos relacionados a reportes de casos, estudios experimentales, cartas al editor y trabajos que no estuvieran disponibles en su versión completa. Los términos usados para la búsqueda fueron “myocardial Infarction and young adult”, “acute coronary syndrome or coronary disease and young adult”.

Resultados

Factores de riesgo
El 80% de los eventos coronarios agudos en personas jóvenes se debe a enfermedad ateroesclerótica [8]. No obstante, a diferencia, de lo que ocurre en personas de mayor edad, las lesiones suelen ser de menor complejidad (40 a 60% de los casos son uniarteriales), principalmente localizadas en las arterias descendente anterior y la coronaria derecha. Solo 10 a 15% de los casos, pueden presentar lesiones obstructivas angiográficamente importantes (obstrucción > 50% del diámetro de la luz del vaso) [2],[5].

Existe una relación entre el proceso ateroesclerótico en personas jóvenes y la dislipidemia, la cual está presente hasta en 29% de los pacientes menores de 40 años con antecedente de infarto agudo de miocardio [8]. Esta, se caracteriza por presentar bajos niveles de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad, de tipo HDL₂), hipertrigliceridemia y alta concentración de partículas con elevada actividad aterogénica (colesterol VLDL e IDL) [8],[10],[11],[12].

Algunos factores genéticos y hereditarios relacionados con la dislipidemia son la mutación del alelo E4 de la apolipoproteina E, o el gen del receptor del colesterol lipoproteína de baja densidad (LDL) los cuales favorecen el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica. Por tanto, estos pacientes tienen un mayor riesgo de presentar eventos coronarios agudos a temprana edad. En algunos casos pueden acarrear un peor pronóstico funcional, dado que las células miocárdicas no lograron un adecuado proceso de preacondicionamiento isquémico [1],[8],[13].

Otro factor asociado al desarrollo de enfermedad coronaria a temprana edad es el consumo de cigarrillos [14]. Se calcula que la edad promedio de inicio del consumo de cigarrillos es cerca de los 17 años, con una mayor prevalencia en personas de sexo femenino [7]. Asimismo, se ha reportado en aquellos jóvenes que presentaron antecedente de infarto agudo de miocardio y tuvieron un consumo de 35 cigarrillos por día, una probabilidad 2,5 veces mayor de recurrir con un nuevo evento coronario isquémico comparados con aquellos que infartaron y no estuvieron expuestos al consumo de cigarrillo (HR = 2,394; intervalo de confianza 95%: 1,468-3,905) (p < 0,001) [7].

El uso de drogas ilícitas, especialmente de cocaína y anfetaminas, está asociado como causa de enfermedad coronaria en este grupo poblacional [2]. Fisiopatológicamente, su consumo está relacionado a una liberación excesiva de neurotransmisores como la noradrenalina y la dopamina, lo que provoca una alteración de la relación de oferta-demanda de oxígeno en la célula miocárdica secundaria al aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistémica [2],[8]. Otros efectos relacionados al consumo de estas drogas son el aumento de la agregación plaquetaria, mayor reactividad endotelial y disminución del flujo coronario [2],[8].

Respecto a la influencia del sexo sobre la enfermedad coronaria aguda, se sabe que existe una mayor prevalencia en los hombres de infarto agudo de miocardio que en las mujeres [2]. Esta asociación puede estar relacionada con otros factores de riesgo como el consumo de alcohol, dislipidemia o el consumo de cigarrillo que son más comunes en la población masculina [15],[16]. También se vincula a ciertos factores hormonales como los bajos niveles de andrógenos y el aumento de la actividad de hormonas asociadas al estrés como el cortisol, la adrenalina y la noradrenalina [17].

El síndrome antifosfolípidos y los estados de hipercoagulabilidad constituyen menos de 5% de las causas de infarto agudo de miocardio en personas jóvenes. No obstante, se ha pronosticado que hasta 21% de los pacientes con síndrome antifosfolípidos pudieran debutar con infarto agudo de miocardio [3],[8],[18],[19]. Estos pacientes se han caracterizado por tener un incremento de la actividad plaquetaria a consecuencia de una mayor sensibilidad de las plaquetas ante la presencia de adenosin difosfato, por el incremento de la actividad del factor inhibidor del plasminógeno, el aumento de la expresión de lipoproteína A y los altos niveles de anticuerpos anti LDL oxidado [3],[8].

Otras causas menos comunes de evento coronario agudo en personas jóvenes son la presencia de puentes miocárdicos (0,5 a 2,5%); la disección espontánea de las arterias coronarias (0,07 a 0,1%), especialmente en aquellas personas sometidas a ejercicio isométrico vigoroso o durante el período periparto; y el infarto agudo de miocardio sin lesiones obstructivas coronarias evidentes que constituye entre 1 y 14% de los casos [8],[9],[20],[21].

Finalmente, los factores clásicamente asociados a la enfermedad coronaria aguda como la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus tipo 2 son diagnosticados en menos de 5% de pacientes jóvenes con infarto agudo de miocardio, teniendo menor relevancia comparado con los pacientes de mayor edad [1],[8].

Pronóstico
La morbilidad reportada en jóvenes que han sufrido o padecido un infarto agudo de miocardio, es de 1,5% y la mortalidad intrahospitalaria en los 30 días posteriores al evento es de 8,3% [5],[9],[15],[22].

Asimismo, en lo que respecta al sexo no se informan diferencias relevantes en cuanto a las cifras de mortalidad. Sin embargo, existen algunas características en el sexo femenino que podrían empeorar el pronóstico como son la presentación de síntomas atípicos, menor alteración de los biomarcadores cardiacos al momento del diagnóstico, acceso más tardío al tratamiento de reperfusión, y mayor proclividad a no recibir las dosis adecuadas de betabloqueadores y antiagregantes plaquetarios [6],[14],[16],[23],[24],[25],[26].

En el estudio Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients, (VIRGO), realizado sobre una cohorte de 3572 pacientes (1175 hombres y 2397 mujeres), se evidenció que el porcentaje de pacientes con dolor torácico atípico fue mayor en las mujeres que en los hombres (16 versus 10%, p < 0,001). Además existió una mayor elevación de los valores de troponina en los hombres (9,6 nanogramos por mililitro) en comparación con las mujeres (5,8 nanogramos por mililitro) (p < 0,001); y hubo mayor riesgo de muerte en las mujeres al no recibir tratamiento de reperfusión coronaria (RR = 2,31 e intervalo de confianza 95%: 1,32 - 4,06) [23],[24].

Otros estudios, como los realizados por Dreyer y colaboradores, demostraron que las mujeres tienen mayor riesgo de no recibir tratamiento por angioplastia primaria comparadas con los hombres (HR = 1,65 e intervalo de confianza 95%: 1,55 – 1,75) [25]. Por su parte, Davis y colaboradores evidenciaron que dentro del grupo de las pacientes, aquellas que fueron más jóvenes tuvieron mayor posibilidad de no recibir un tratamiento médico optimizado después del alta, en comparación con las mujeres de mayor edad [14].

En el caso de los pacientes con infarto agudo de miocardio, pero sin compromiso o daño aparente de las arterias coronarias, la mortalidad a largo plazo puede llegar hasta 18%. No obstante, aquellos pacientes que fueron tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de receptores de angiotensina II, se observó una reducción del número de eventos cardiovasculares mayores del 18% (HR = 0,82 e intervalo de confianza 95%: 0,73 – 0,93). En aquellos pacientes a los que se sumó estatinas al tratamiento, la reducción fue de 23% (HR = 0,77 e intervalo de confianza 95%: 0,68 – 0,87). Sin embargo, en este este grupo de pacientes no se encontró ningún beneficio con el uso de antiagregantes plaquetarios a un año de seguimiento (HR = 0,90 e intervalo de confianza 95%: 0,74 – 1,08), más bien se evidenció aumento de la tasa intrahospitalaria de sangrado [27].

Conclusiones

La enfermedad ateroesclerótica constituye la principal causa de eventos coronarios agudos en pacientes jóvenes.

El consumo de cigarrillos es uno de los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad coronaria aguda a temprana edad. Otras causas, especialmente los trastornos de hipercoagulabilidad deben ser descartados en pacientes sin otros factores de riesgo aparentes.

El pronóstico de este grupo de pacientes es favorable, sin embargo debe ser individualizado caso a caso ya que existen grupos más vulnerables como el caso de las mujeres jóvenes.

Hay divergencia entre los diferentes trabajos respecto a la edad en la cual las personas son consideradas como pacientes jóvenes. Debería estandarizarse esta variable, a fin de tener una adecuada interpretación de los resultados en este grupo poblacional.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

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