Palabras clave: neonatal morbidity, risk factors; obstetric disorders

Introducción

Múltiples enfermedades pueden presentarse en el neonato como la ictericia, trastornos respiratorios, infecciones connatales y malformaciones congénitas. Diversos factores dan lugar a estas entidades, entre ellos las fallas en el control prenatal, las enfermedades maternas y la inadecuada atención al parto, los cuales juegan un papel primordial al incrementar la morbilidad y mortalidad neonatal. Otros factores maternos-perinatales que también han sido descritos y que alteran la adaptación neonatal a la vida extrauterina son la prematuridad, bajo peso al nacer, hipoxia perinatal, enfermedades propias del embarazo, infecciones intrauterinas, uso de medicamentos y drogas, malformaciones congénitas y las enfermedades hereditarias [1],[2].

Un estudio realizado en Cuba observó múltiples factores influyentes en la depresión al nacer. Muchos de ellos son susceptibles de modificarse o controlarse desde la atención primaria de salud, como la edad materna mayor de 35 años, el antecedente de hipertensión arterial y tabaquismo, la preeclampsia, rotura prematura de las membranas, y el parto por cesárea [3].

Es comprensible que el incremento en la morbilidad de los recién nacidos lleva a un aumento significativo en la mortalidad neonatal. Así, la capacidad del recién nacido para comenzar su vida extrauterina desarrollando todo su potencial genético y posterior crecimiento físico e intelectual, depende en gran medida de su posibilidad para superar diversas situaciones de peligro en la gestación y el parto. Es por ello que se realiza esta revisión, con el objetivo de establecer los factores de riesgo relacionados con la madre y el periparto que influyen en la morbilidad del recién nacido.

Método

Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas Cumed, EBSCO, LILACS, IBECS y PubMed utilizando términos y operadores boleanos en español e inglés. Se incluyeron estudios descriptivos longitudinales y transversales, de casos y controles, cohortes y revisiones sistemáticas en español, portugués o inglés entre los años 2010 y 2015. Éstos debían incluir el estudio de factores de riesgo que influyen en la morbilidad del recién nacido, tanto maternos como los relacionados con la gestación, el trabajo de parto, parto y el propio neonato.

Los investigadores llevaron a cabo la búsqueda de manera independiente, para excluir artículos duplicados, no relacionados con el tema o no relevantes. Se tuvo en cuenta el acceso al texto completo, realizándose lectura crítica de los manuscritos, comprobando su validez, metodología empleada y sesgos, quedando excluidos las guías clínicas, protocolos y presentaciones de caso.

Finalmente se llegó a consenso colectivo para mostrar los resultados de manera ordenada según los factores maternos como la edad, antecedentes de enfermedades crónicas, trastornos nutricionales y hábitos tóxicos; factores propios de la gestación como las infecciones vaginal y urinaria, rotura prematura de membranas, preeclampsia y diabetes gestacional; factores del periparto como la edad gestacional al parto, características del líquido amniótico y vía del parto; y factores propios del recién nacido como el peso, sexo y raza.

Resultados y discusión

La búsqueda global arrojó 2 363 artículos, cuatro de ellos de la base Cumed, 72 de EBSCO, 28 de LILACS, 42 de IBECS y 2 217 de PubMed. Al realizar la revisión de los resúmenes se llevó a cabo una exclusión inicial de 727 trabajos duplicados, 749 no relacionados con la temática y 531 que contenían información no relevante.

Posteriormente se descartaron 158 estudios que no daban acceso al texto completo del artículo y 50 por el tipo de diseño del estudio. Estos últimos incluyeron 13 guías clínicas, nueve estudios de protocolos y 28 presentaciones o reporte de casos.

Al realizar la revisión detallada de los 148 trabajos que quedaron se excluyeron otros 101, de ellos 37 por falta de validez del estudio, 38 por mala calidad metodológica o de aplicación estadística y 26 por presentar alto riesgo de sesgos. En consecuencia, quedaron incluidos en la revisión un total de 47 estudios (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de los estudios seleccionados.

Factores de riesgo maternos
La edad materna es uno de los factores que puede incrementar la probabilidad de afecciones neonatales. Un estudio observó que la edad materna de 35 o más años contribuye a las malformaciones congénitas, incrementando 2,37 veces el riesgo de tener un recién nacido vivo malformado que aquellas con edad inferior [4].

Las madres adolescentes también tienen más probabilidad de morbilidad en el neonato, describiéndose mayor cantidad de malformaciones congénitas cardiacas y otras como labio leporino y paladar hendido e infecciones bacterianas, al compararlas con madres adultas [5].

Otros autores reportan mayor riesgo de defectos de cierre del tubo neural en hijos de madres adolescentes y un incremento en dos a tres veces en la morbimortalidad. En este grupo de madres se determina dicho riesgo principalmente por el incremento en el bajo peso al nacer, ya sea por aumento de la prematuridad o de recién nacido bajo peso para la edad gestacional. Todos estos casos son más propensos a presentar dificultad respiratoria y hasta tres veces más infecciones connatales [6],[7].

La mayor morbilidad neonatal que se presenta en la gestante adolescente puede deberse a múltiples factores. Primero, es un acontecimiento que se presenta como no deseado o no planificado que lleva a una actitud de rechazo y ocultamiento por temor a la reacción de la familia, lo que provoca un control prenatal tardío o insuficiente. Segundo, existe una inmadurez del aparato genital propia de la edad. Tercero, en muchos casos se desarrolla en el seno de una familia disfuncional con falta de apoyo [4],[5],[6],[7],[8].

Todo ello puede provocar afecciones que atentan contra la salud del recién nacido como la restricción del crecimiento intrauterino, el parto pretérmino, mayor cantidad de partos distócicos o instrumentados que favorecen las complicaciones traumáticas y mayor probabilidad de afecciones propias de la gestación como la preeclampsia y rotura prematura de las membranas que incrementan la morbilidad del recién nacido [4],[5],[6],[7],[8].

Las enfermedades crónicas de la madre también se asocian a una mayor morbilidad del recién nacido. De esta manera, la hipertensión arterial crónica se asocia a altos índices de prematuridad, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino, lo que contribuye significativamente a una alta morbilidad en el neonato [8].

Por su parte, el asma bronquial ocasiona trastornos en la oxigenación materno-fetal si no está controlada. Esto lleva a una disminución del flujo sanguíneo umbilical con aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar, incrementando la probabilidad de obtener un recién nacido con estrés respiratorio o asfixia perinatal [9].

Otro factor influyente es el peso pregestacional de la madre. Éste se relaciona con un incremento en el estrés respiratorio, tanto en las pacientes bajo peso como en las sobrepeso u obesas al inicio de la gestación. En estas últimas, también se presenta la hipoglicemia neonatal como complicación frecuente [10],[11]. Eso quizás se deba a que la malnutrición aumenta la probabilidad de restricción en el crecimiento fetal, preeclampsia, diabetes gestacional y rotura prematura de las membranas. Además, el déficit en los nutrientes básicos puede incrementar la producción local de prostaglandinas llevando al parto pretérmino con incremento del bajo peso al nacer e hipoxia del periparto.

Los hábitos tóxicos de la madre también pueden incrementar significativamente la morbilidad neonatal. El hábito de fumar durante el embarazo aumenta la probabilidad de depresión respiratoria al nacer y asfixia perinatal, debido al incremento del bajo peso fetal y la prematuridad [12],[13],[14].

Se sabe que la nicotina contenida en el humo del tabaco produce vasoconstricción de las arterias uterinas y aumento de los niveles de carboxihemoglobina fetal. Esto, junto al efecto de otros productos del cigarrillo sobre el tejido fetal y placentario como la cianida, el tiocinato y el monóxido de carbono, llevan a un envejecimiento prematuro de la placenta con disminución del flujo útero-placentario de oxígeno y nutrientes al feto, provocando aumento en el parto pretérmino e hipoxia perinatal.

Afecciones obstétricas
Muchas afecciones que aparecen durante el embarazo o que son propias de éste, se vinculan a enfermedades en el recién nacido. Dentro de ellas, las infecciones vaginales y del tracto urinario, la rotura prematura de las membranas ovulares, la preeclampsia y la diabetes gestacional, se relacionan con una elevada morbilidad neonatal [12].

Varios estudios señalan que la infección vaginal y urinaria concomitante durante el embarazo se asocian a la dificultad respiratoria en el recién nacido, la enfermedad de membrana hialina, la bronconeumonía connatal y otras infecciones neonatales [15],[16]. Por otro lado, la infección del tracto urinario en la gestación se relaciona con la prematuridad, la taquipnea transitoria del recién nacido, hiperbilirrubinemia, enfermedad de membrana hialina y la neumonía connatal [17]. Los productos del metabolismo bacteriano de estas infecciones estimulan la decidua y provocan la liberación de citoquinas proinflamatorias, prostaglandinas e interleucinas que desencadenan el parto pretérmino y producen un síndrome de respuesta inflamatoria fetal. Todo ello, unido a la diseminación ascendente de la infección, provoca un debilitamiento de las membranas ovulares llevando a la rotura prematura de las membranas y corioamnionitis [15],[16],[17].

Por su parte, la rotura prematura de membranas se relaciona con el síndrome de estrés respiratorio, la enfermedad de membrana hialina y otras complicaciones como la hemorragia intraventricular, enteritis, onfalitis, hipertensión pulmonar y anemia del recién nacido [18]. Se señala que en estos casos el feto queda expuesto a los microorganismos potencialmente patógenos presentes en el canal del parto, incrementando de manera significativa la posibilidad de una infección connatal [19].

La preeclampsia también influye en el estado de salud del recién nacido, aumentando la probabilidad de partos pretérmino con estrés respiratorio y enfermedad de membrana hialina [15]. Otros estudios señalan una relación con la taquipnea transitoria del recién nacido, asfixia perinatal, hipoglucemia neonatal transitoria y policitemia [20],[21]. En el recién nacido de madre preeclámptica se produce una verdadera fetopatía toxémica, con alteraciones que repercuten sobre el crecimiento y homeostasis del feto y el neonato. Además, es frecuente la prematuridad iatrogénica al interrumpir la gestación en beneficio materno o por su influencia en la aparición de abruptio placentae [21].

Por otro lado, en los hijos de madres con diabetes gestacional se pueden presentar traumas obstétricos y asfixia perinatal, quizás debido a las complicaciones de esta enfermedad en el embarazo como los trastornos metabólicos, elevada frecuencia de partos distócicos y mayor número de recién nacidos con pesos extremos [22],[23].

Alteraciones en el trabajo de parto y parto
Múltiples factores de riesgo relacionados con el trabajo de parto incrementan la probabilidad de aparición de enfermedades neonatales. Uno de los que más se relaciona con la morbilidad del recién nacido es el parto antes del término. Se estima que un recién nacido pretérmino tiene hasta cuatro veces más posibilidades de una complicación médica que un neonato a término y que entre 70 a 75% de los ingresos en los servicios de urgencias neonatológicos se deben a esta causa [24],[25].

Se describe que los recién nacidos pretérminos presentan mayor hiperbilirrubinemia, reflujo gastroesofágico, dificultad para la alimentación e infecciones neonatales, sobre todo por el estreptococo del grupo B y síndrome de dificultad respiratoria por la enfermedad de membrana halina [26],[27],[28].

Incluso, varios estudios muestran que los recién nacidos entre 37 y 38 semanas, llamados a término precoz, presentan una mayor morbilidad neonatal respecto de los recién nacidos entre 39 y 41 semanas [29],[30]. Se reporta mayor probabilidad de enfermedad de membrana hialina, taquipnea transitoria, íctero prolongado e hipoglucemia [31]. El recién nacido pretérmino generalmente presenta inmadurez pulmonar, lo que lleva a la enfermedad de membrana hialina con trastornos propios de la hipoxia e implicaciones neurológicas con alteración del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH, produciendo lesiones de necrosis cortical y neuronal selectiva. En estos casos también aparecen otras complicaciones de la hipoxia como la hemorragia intraventricular, disfunción renal y disfunción miocárdica [26],[31].

La presencia de líquido amniótico meconial también influye en la morbilidad neonatal, constituyendo un factor de riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria y la asfixia perinatal [32]. Varios estudios señalan que la asfixia al nacer es más frecuente en neonatos con líquido amniótico con tinción meconial, incluso describen una relación directamente proporcional entre la intensidad del meconio y la hipoxia [33],[34],[35]. Se ha comprobado que la aspiración del líquido amniótico meconial por el recién nacido produce una neumonitis química con zonas de atelectasia e incremento en la presión pulmonar, lo que lleva a un cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria [35],[36].

El nacimiento por cesárea también es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias neonatales, principalmente para el síndrome de dificultad respiratoria y la taquipnea transitoria del recién nacido, tanto en neonatos a término como pretérminos y sobre todo en los casos de cesárea electiva [37],[38],[39]. Al analizar la relación existente entre el tipo de parto y la aparición de síndrome de dificultad respiratoria en el neonato, se evidencia que la cesárea está presente en casi el doble con relación a los partos eutócicos [37],[38]. Esta vía del parto igualmente se relaciona con la aparición de hipertensión pulmonar persistente, edema pulmonar, estrés respiratorio transitorio y broncoaspiración de líquido amniótico meconial [39],[40]. La morbilidad respiratoria en la cesárea se debe a la falta de aclaramiento del líquido pulmonar en el momento de la transición del recién nacido del medio interno al externo, fenómeno que se ve favorecido con el inicio espontáneo del trabajo de parto y los cambios en el entorno hormonal del feto por las contracciones [41].

El parto vaginal instrumentado también contribuye a las complicaciones neonatales, incrementando el trauma obstétrico con aparición de equimosis, caput succedaneum, laceraciones dérmicas, cefalohematomas, hemorragias subaracnoideas, parálisis facial, elongación braquial, fractura de clavícula y en algunos casos muerte neonatal [42],[43].

Factores neonatales
El peso bajo o elevado al nacer influye negativamente en la salud del neonato. Un estudio sobre recién nacidos con bajo peso extremo evidenció una mayor frecuencia de casos con enfermedad de la membrana hialina, infecciones neonatales, hipoglicemia, acidosis metabólica, anemia, íctero fisiológico agravado y hemorragias intraventriculares, todos con elevada necesidad de apoyo ventilatorio [44]. Esto quizás se deba a que la mayoría de los recién nacidos bajo peso son productos de partos pretérmino.

Por su parte, la macrosomía fetal también incrementa la probabilidad de aparición de morbilidad neonatal como el traumatismo obstétrico, malformaciones, asfixia perinatal, poliglobulia, hipoglicemia y cefalohematomas [45]. Los recién nacidos grandes para su edad gestacional, igualmente son más propensos a presentar compromiso del bienestar fetal intraparto y caput succedaneum [46],[47].

Varios estudios confirman que el recién nacido de sexo masculino es más susceptible a presentar dificultades en el período neonatal, sobre todo síndrome de dificultad respiratoria con apneas neonatales y necesidad de ventilación mecánica al compararlos con recién nacidos del sexo femenino. Para la mayoría de los autores ello se debe a que el azar favorece a las féminas con su potencial reproductivo para garantizar la perpetuación de nuestra especie [48],[49].

Por otro lado, un estudio señala un predominio de recién nacidos de origen afroamericano como factor influyente en la aparición de enfermedades en el neonato, quizás debido a que las madres de estos pacientes tienen un menor nivel cultural y económico que lleva a mayores afecciones durante el embarazo y a la asistencia del parto por personal no calificado [50].

No cabe duda que múltiples afecciones maternas, obstétricas, relacionadas con el trabajo de parto y parto y del propio neonato, constituyen factores de riesgo que incrementan la morbilidad del recién nacido. Dentro de los más relevantes se encuentran la edad de la madre, los antecedentes de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, asma bronquial y trastornos nutricionales, algunas afecciones obstétricas como las infecciones maternas, rotura prematura de las membranas, preeclampsia y diabetes gestacional. En esta categoría, también se consideran la prematuridad y otros eventos del periparto, como el líquido amniótico meconial y el parto instrumentado o por cesárea, y aspectos propios del neonato como el bajo peso al nacer y el sexo masculino.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de potenciales conflictos de intereses del ICMJE y declaran no presentar intereses contradictorios con la materia del presente artículo.

Figura 1. Flujograma de los estudios seleccionados.

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