Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Palabras clave: atrial fibrillation, oxidative stress, inflammation, arrhythmia, genes
Abreviaturas:
AGES: Advanced Glycation Endproducts
ARA: Antagonistas de los Receptores de Angiotensina
DM: Diabetes Mellitus
ECV: Eventos Cerebro Vasculares
FA: Fibrilación Auricular
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
IECAS: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IRCT: Insuficiencia Renal Crónica Terminal
MAGUKs: Membrane asocciated guanylate kinasa
MMP: Metaloproteinasa de la Matriz
RAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
RCP: Proteína C Reactiva
SAC: Stretch-Activated ion Channels (canales iónicos mecano-sensibles)
TAM: Tensión Arterial Media
TGF-ß: Factor Transformador de Crecimiento Beta
Desde hace cientos de años la Fibrilación Auricular ha levantado gran interés entre los investigadores tanto por su forma de presentación como por las graves consecuencias que ésta conlleva. Actualmente se ha constituido en uno de los principales rubros económicos en lo que a gastos en salud se refiere. Su etiología es multifactorial y afecta a millones de personas en todo el mundo, haciendo de esta patología un blanco muy importante de investigación en pos de lograr evitar el desarrollo de esta enfermedad. El objetivo de este estudio fue definir la epidemiología y patogénesis, así como realizar un abordaje relacionado a los factores genéticos relacionados con la fibrilación auricular. La revisión bibliográfica incluyó artículos originales y artículos de revisión seleccionados de la base de datos Medline teniendo como criterio de inclusión su publicación dentro de los últimos diez años.
En 1628 William Harvey describió por primera vez la Fibrilación Auricular (FA). Jean Baptiste Senac en el año de1783 evidenció alteración en el pulso en pacientes con estenosis mitral. Posteriormente Chauveau (1863) y Mackenzie (1880) identificaron la disociación del pulso con el ritmo cardíaco, situación que llevó a denominarla como “ataxia del pulso”, “delirium cordis” o “pulsus irregularis perpetuos”1,2,3.
En 1902 William Eithoven desarrolló el primer electrocardiógrafo con el cual pudo determinar por primera vez en 26 casos el patrón eléctrico de la FA. Posteriormente, Winterberg (1906) propuso a la reentrada como mecanismo de mantenimiento de la FA y en1907 Arthur Cushny describió por primera un caso de FA posquirúrgica1,2,4.
En 1909, tras el aparecimiento del galvanómetro, se consiguió comprender por primera vez la naturaleza eléctrica de la enfermedad. En 1912 Lewis y Schleiter propusieron la teoría de propagación de la arritmia a partir de la presencia de uno o más focos capaces de generar el estímulo1,5.
En los últimos años, se han logrado importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, como sucedió en 1958 cuando por primera vez se describió la relación entre la FA con la enfermedad tromboembólica cerebral, o el uso de descargas de energía eléctrica para revertir el ritmo cardíaco (Lown, 1962), seguido del surgimiento de la Quinidina para el tratamiento durante la década de los setenta. En 1982 Scheinman propuso por primera vez el tratamiento de arritmias supraventriculares mediante ablación eléctrica de los sitios arritmógenos y Haissaguerre (1994) reportó por primera vez el uso exitoso de este método como tratamiento de FA1.
La FA es la arritmia más comúnmente diagnosticada. Afecta a más de 2,3 millones de estadounidenses y a más de 6 millones de personas en Europa. Desde 1985 a 1999 la incidencia de FA aumentó de 800.000 a más de 2 millones de casos siendo más común en los varones y en personas ancianas. La prevalencia en personas menores de 55 años es del 0,1%, comparado con las personas octagenarias que superan el 10%6,7,8.
En el año 2020 se estima que habrá 3 millones de nuevos casos de FA en los EEUU y para el año 2050 la prevalencia será 2,5 veces la actual, incrementándose hasta 10 millones de nuevos casos, mayoritariamente en personas mayores de 50 años. En los varones la edad media de presentación oscila entre los 65 y 74 años, con una incidencia media de entre 0,9% y 1,8%; mientras que en aquellos comprendidos entre los 75 y 84 años la incidencia va de 1,8% a 4,3%. En cambio, en las mujeres la incidencia es de 0,5% a 2,2% al año, igualándose esta relación entre ambos sexos, a medida que la edad aumenta9,10,11.
Los gastos médicos por FA van entre US$ 10.100 y US$ 14.200 anuales en los Estados Unidos y entre € 450 y € 3000 por año en Europa. De estos, el 52% es para medicación, el 23% en controles de consulta externa, el 9% en análisis de laboratorio y el 8% por ausencia laboral. Es la causa más común de rehospitalización y el 30% de las muertes se producen dentro de los 7 primeros días. La sobrevida global de un paciente con FA es de 12 años comparado con una persona en ritmo sinusal, que es de 21 años8,12,13,14,15,16.
Esta enfermedad tiene menor prevalencia en personas de raza negra (2,5%) en comparación con las de raza blanca (7,8%), a pesar de que las personas de raza negra tienen mayor prevalencia de varios de los factores de riesgo asociados a FA como: diabetes, obesidad, enfermedad valvular y falla cardíaca8,9,10,13,17,18.
Entre 12% y 45% de los diagnósticos de FA son incidentales mediante hallazgos electrocardiográficos, siendo más común en pacientes jóvenes y sin daño estructural cardíaco aparente, además, mediante el uso cada vez mayor de la monitorización electrocardiográfica continua, se ha llegado a identificar hasta 1 de cada 20 casos de FA8,9,19,20.
La incidencia de FA y de eventos cerebro vasculares isquémicos (ECV) es alta y variable con la edad. En personas entre los 50 y 59 años de edad se presenta en el 1,5% anual, mientras que en personas entre los 80 y 89 años es de 23,5% por año, independientemente de que ésta sea permanente o paroxística. La presencia de estas dos patologías incrementa la mortalidad en 4 a 5 veces más, comparado con los pacientes que tienen solo FA8,9,10,21,22.
Dos mecanismos se han propuesto para el inicio y perpetuación de la FA. El primero se desencadena a partir de un foco de actividad eléctrica ectópica y el segundo por presencia de múltiples circuitos de reentrada capaces de alterar la duración del período refractario efectivo. Ambos mecanismos son complementarios y no excluyentes entre ellos6,23,24,25.
El mecanismo asociado a un foco de actividad eléctrica ectópica acontece cuando el estímulo puede originarse en una zona específica del corazón, por ejemplo, en los pliegues musculares de la desembocadura de las venas pulmonares, en la aurícula izquierda dilatada, en la porción proximal de la vena cava superior o en el ligamento de Marshall, que actúan como marcapasos aislados a la actividad del nodo sinusal2,6,24,25.
El segundo mecanismo depende del balance entre la refractariedad celular y la velocidad de conducción del impulso. Si el período refractario absoluto se acorta durante la fase 0 del potencial de acción y la velocidad del impulso se enlentece, la posibilidad de que se perpetúe el proceso de reentrada es alta. En cambio, si el período refractario efectivo se extiende y la velocidad de conducción aumenta, la reentrada termina. Este mecanismo depende principalmente del bloqueo de las vías de conducción intraauriculares, de la disociación en la transmisión del impulso intraauricular y del efecto arritmogénico de varios mediadores inflamatorios2,6,23.
La propagación del impulso eléctrico tiene la forma de espiral y se hace a través de los fibroblastos depositados sobre el tejido auricular gracias a su capacidad para despolarizar las células circundantes en función de su alta excitabilidad6,23,24.
El mecanismo molecular del aparecimiento de estos fenómenos es el proceso de fibrosis y remodelación celular mediado por varios mecanismos proinflamatorios, entre los que se destaca el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) que a través de la angiotensina II induce a la fibrosis auricular y a la hipertrofia miocárdica secundaria a la estimulación de factores mitógenos mediados por la actividad de varias enzimas con actividad de proteincinasa, lo que lleva a daño de los canales iónicos, disrupción de las uniones celulares, alteración en el sistema de recaptación del calcio intracelular, y activación de los mediadores del mecanismo de estrés oxidativo. Todo esto depende de la interacción de la angiotensina II con sus receptores, AT1 que promueve el mecanismo inflamatorio y AT2 con efecto contrario. Esta es la razón para que se haya propuesto la utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina (IECAS o ARA) como “fármacos antiarrítmicos”, sin embargo, hasta la fecha no hay ningún estudio que valide esta indicación9,10,26,27.
Otro aspecto es la influencia del sistema nervioso autónomo y el desequilibrio entre el estímulo adrenérgico-colinérgico que favorecen el incremento del número de células capaces de despolarizar y generar un nuevo potencial de acción permitiendo el aparecimiento de latidos prematuros y el posterior desarrollo de FA6,23.
Varios mediadores como el neuropéptido Y que se libera a partir de las fibras nerviosas simpáticas posganglionares están aumentados en el nodo sinual y en el tejido auricular de los pacientes con FA. Por otra parte la sustancia P, propia de las fibras parasimpáticas, se encuentra en menor cantidad en estos pacientes y en muchos casos sirve de marcador de pronóstico para el desarrollo de FA en pacientes sometidos a cirugía cardíaca6,23,24,28.
También se han identificado alteraciones en los canales iónicos, especialmente asociados a la disminución de la actividad en los canales de calcio tipo L y aumento de la actividad en los canales de potasio dependientes de acetilcolina6.
El proceso de remodelación es dependiente del depósito de colágeno sobre el miocardio auricular que está influenciado por el complejo enzimático de la metaloproteinasa de la matriz (MMP) y especialmente por la MMP-2 que se asocia a incremento de fibrosis celular y disminución de la síntesis del inhibidor de las metaloproteinasas tipo 2, (TIMP-2)6,23.
Otro aspecto inherente al proceso inflamatorio es la disminución de la producción de óxido nítrico secundario a la disfunción endotelial. Esto acontece por pérdida del flujo laminar, tornándose pulsátil en pacientes con FA haciendo que se inhiba la actividad de la oxido nítrico sintasa endotelial, sin que la cardioversión a ritmo sinusal pueda restablecer esta propiedad6,23,29.
El incremento de varios mediadores proinflamatorios es una constante en pacientes con FA, por ejemplo, el Factor Transformador de Crecimiento Beta (TGF-β) induce a la vacuolización de los miocitos, a la fibrosis intersticial y al daño de los núcleos celulares23.
Otro mediador inflamatorio es la proteína C reactiva (RCP) que promueve la síntesis de fibrinógeno, PAI-1 y amiloide sérico tipo A; este último desplaza la apolipoproteina A1 de la molécula de HDL3, lo que hace que hace que esta lipoproteína pase del hígado a los tejidos periféricos donde se liga a los macrófagos causando el incremento de los niveles de RCP, ocasionando la expresión de moléculas de adhesión y de quimioatrayentes que responden al estímulo de las citocinas IL-1 e IL-6 que favorecen al daño sobre la membrana celular, a la depleción de las reservas de energía, al aumento de la apoptosis celular y al incremento de los reactantes producto del metabolismo oxidativo30.
El daño sobre la membrana celular hace que los fosfolípidos de membrana queden expuestos permitiendo su unión a la RCP, favoreciendo la activación del complemento y la consecuente formación de complejos con las fracciones C3 y C4 que activa a la fosfolipasa A2, dando inicio a la apoptosis celular31.
El remodelamiento celular ocasiona al aumento de tamaño en la aurícula izquierda que se manifiesta por hipertrofia celular en los cortes histológicos, a más de incremento en el número de miofilamentos, mitocondrias y ribosomas. Es posible observar también aumento de las bandas Z con distribución anormal, fibrosis intersticial en forma de parches y aumento patológico de fibras elásticas8,23.
Otro aspecto de reciente interés es la activación de los canales iónicos mecano-sensibles SAC (por sus siglas en inglés: Stretch-Activated ion Channels) dependientes de Ca++ que se activan por estímulo de las proteínas estructurales llamadas integrinas o por cambios en el pH celular10,32,33.
Los lípidos juegan un papel importante dentro de la patogénesis de la FA. Recientes estudios han demostrado que la disminución en los niveles de HDL se asocia con mayor riesgo de desarrollar FA. Las estatinas, que son fármacos usados para el manejo de las dislipidemias, han demostrado tener un papel citoprotector gracias a su efecto antiinflamatorio a nivel celular, ya que inhiben los productos intermedios en el metabolismo de los lípidos como son los isoprenoides derivados del ácido mevalónico (farnesil pirofosfato y geranilpirofosfato), lo que regula a varias proteínas dependientes de GTP como Ras, RhoA y Rac1, haciendo que disminuya los niveles de NADPH, lo que impide la producción de especies reactivas del oxígeno que son indispensables en la respuesta inflamatoria y en el estrés oxidativo10,34.
Otro mecanismo inherente a las estatinas es la capacidad de incrementar la síntesis de óxido nítrico mediante la estimulación de la enzima óxido nítrico sintasa, así se favorece la expresión del activador tisular del plasminogeno (t-PA) y la consecuente disminución endotelina 1 que actúa como potente vasoconstrictor y mitógeno10,34.
Entre otros efectos de estas moléculas a nivel endotelial se puede mencionar la disminución en la expresión de las moléculas MHC-II, inhibición en la expresión de CD-40 de la membrana celular, y de la síntesis de TNF-α, INF-Y e IL-610,34,35,36,37.
En general las estatinas inhiben el proceso inflamatorio, actúan como antioxidantes, evitan la disfunción endotelial y la activación neurohumoral, previenen la disfunción de los canales iónicos y disminuyen la expresión de los receptores para aldosterona y angiotensina II. Sin embargo, y pese sus múltiples efectos beneficiosos identificados en estudios in vitro, no se ha conseguido demostrar mediante estudios clínicos la capacidad para prevenir el desarrollo de FA34.
La utilización terapeútica de ácidos grasos poliinsaturados omega 3, especialmente en pacientes postquirúrgicos, en la prevención del aparecimiento de FA ha sido propuesta recientemente. Los ácidos eicosapentaenoico y docoxahexaenoico son componentes de la membrana celular y regulan la actividad de varias proteínas trans membrana10.
Estudios de laboratorio han demostrado que los ácidos grasos poliinsaturados actúan sobre el acortamiento del período refractario absoluto previniendo la inducibilidad de FA, que atenúan los cambios estructurales a nivel miocárdico, que previenen la disfunción de las conexinas Cx 40 y Cx 43, que disminuyen la sobrecarga de calcio intracelular y, en último término, que inhiben la apoptosis celular. No obstante, y al igual que las estatinas, su uso frecuente no ha demostrado prevenir el desarrollo de FA y en algunos casos, como el de las personas jóvenes, pueden tener un efecto proarritmogénico10,38.
Dado que el mecanismo inflamatorio tiene un papel preponderante en la patogénesis de la FA, el uso de los corticoides podría ayudar a prevenir el proceso de remodelación eléctrica al atenuar la respuesta inflamatoria conforme ha sido demostrado recientemente. Su uso indujo la disminución en los niveles de RCP, y de la mieloperoxidasa. Sin embargo, en estudios clínicos posteriores se estableció la relación entre su uso y efecto arritmogénico a consecuencia del aumento de la permeabilidad de los canales de K+ con la consecuente alteración de la estabilidad de la membrana celular. Además, los mineralocorticoides produjeron mayor absorción de sodio y agua a nivel renal, lo que promovió el desarrollo de hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca en las personas que fueron sometidas a este tratamiento10,33.
En los últimos años ha cobrado mucho valor la capacidad de la glucosa para ligarse a las proteínas mediante el proceso de glucosilación no enzimática de las proteínas. Como producto de esta reacción se forman los AGES (por sus siglas en inglés Advanced Glycation Endproducts) capaces de unirse al receptor RAGE, que pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas, formando el complejo AGE-RAGE que desencadena una sucesión de reacciones enzimáticas que metabolizan la síntesis de productos con elevada toxicidad celular10.
El complejo AGE-RAGE promueve la activación de varias isoformas de la proteincinasa C, lo que conlleva al incremento de la actividad de las enzimas hexosamina y aldosa reductasa que catalizan la reducción de los grupos carbonilo dependientes de NADPH y la conversión de glucosa a sorbitol, y que por acción de la enzima sorbitol deshidrogenasa es oxidado a fructosa a cambio de una molécula de NAD+. La mayor parte de estos productos inducen la generación de citocinas proinflamatorias, moléculas de adhesión como la IL-1B y la IL-6, síntesis de radicales libres y la activación de factores de transferencia como el NF-KB, claves en el desarrollo de la ateroesclerosis y en la apoptosis celular10,32,39,40,41,42.
El parentesco en primer grado con un familiar con diagnóstico de FA incrementa entre 2 y 3 veces el riesgo de padecerla, siendo 1,39 veces más si la FA se presentó antes de los 60 años de edad8,32
Dos patrones hereditarios están relacionados con la FA: el primero de carácter familiar, monogénico y mendeliano; el segundo de carácter no familiar y multifactorial. Brugada, en el año 1997, fue el primero en reportar los primeros casos de FA con claro componente hereditario en 3 familias españolas8. La alteración se ubica en el cromosoma 10q22-24 posiblemente a nivel del gen DLG-5 perteneciente al complejo de proteínas MAGUKs (membrane asocciated guanylate kinasa) encargado de regular varias de las señales intracelulares8,32,43.
Las formas familiares de FA se asocian con fallas en la expresión de los canales iónicos o con la disfunción de estos, ya que alteran el proceso de despolarización celular44. Los genes relacionados a esta manifestación son:
Dentro de la forma no familiar de transmisión, los genes identificados relacionados son:
Otro de los potenciales blancos son las alteraciones de las proteínas encargadas de mantener la adhesión celular como es la ankirina, que permite ligar a las estructuras de sostén pero que no están involucradas directamente en la composición de los canales iónicos, su síntesis depende de la acción de dos genes que regulan la síntesis de 2 proteínas como son la ankirina B controlada por el genANK2 y ankirina G regulada por el gen ANK3. La mutación del gen ANK 2 y la pérdida de la ankirina B se asoció a alteraciones del ritmo como síndrome de QT largo, bradicardia, muerte súbita y FA44.
Las conexinas son componentes estructurales de los canales iónicos; dentro de éstas encontramos a la conexina 43 (Cx43) mayormente identificada en el miocardio auricular y ventricular, y la conexina 40 (Cx40) que es más selectiva del miocardio auricular, de ahí que su deficiencia se asocia a mayor riesgo de desarrollar arritmias y de FA23,43.
Hipertensión Arterial
La relación entre FA e hipertensión arterial (HTA) oscila en 14% de los casos, incrementando el riesgo 1,8 veces más. Los varones, con valores de presión arterial sistólica sobre los 130mmHg, tienen mayor posibilidad de desarrollar FA que las mujeres (1,5 versus 1,4 veces)8,9. Así, por cada 20mmHg que aumenta la tensión arterial sobre el valor normal, incrementa el riesgo de desarrollar FA en 1,26 veces. La presión de pulso con intervalo superior a 60mmHg se asoció al incremento en 23,3% de la posibilidad de presentar FA. Por otro lado, la tensión arterial media (TAM) no tuvo mayor efecto en el progreso de la FA32,47,48.
Diabetes
Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM) presentan 2 veces más riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y de muerte frente a las personas no diabéticas8,9,49.
La DM tipo 2 está asociada con el aumento de la posibilidad de desarrollar FA en un 25 a 34%, siendo más notorio en el sexo femenino (1,6 veces en mujeres, frente a 1,4 veces en hombres). La coexistencia con HTA incrementa 3 veces más esta posibilidad38,50,51.
El probable mecanismo fisiopatológico de esta asociación se relaciona con la disautonomía neurovascular, disfunción diastólica ventricular izquierda y posterior compromiso de la función sistólica, reducción en la velocidad de contracción y relajación ventricular; todo esto parte por la disminución del uso de glucosa como fuente de energía a favor del consumo de ácidos grasos39,40,52.
Las evaluaciones de los niveles de HbA1C como posible predictor de riesgo para desarrollar FA son contradictorias, ya que en algunos casos los niveles elevados de HbA1C fueron factor protector para el progreso hacia FA, especialmente en pacientes postquirúrgicos. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que con cada unidad que aumentó de HbA1C sobre su valor normal, existió 1% más de riesgo de presentar FA53,54.
La hipoglucemia también se asoció con mayor riesgo de desarrollar FA, sobretodo en pacientes tratados con insulina; esto se debe a la hipopotasemia inducida o a la reacción adrenérgica secundaria a los niveles bajos de glucosa55,56,57.
Falla Renal
La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) favorece al desarrollo de FA frente a personas con función renal normal. La prevalencia se encuentra entre el 7 a 27%, con incidencia de 3,1 casos por cada 100 habitantes al año, aumentando a 3,2 veces en pacientes con tasa de filtrado glomerular entre 15 a 29 cc/Kg/minuto. El porcentaje de eventos cerebrovasculares y de mortalidad secundaria a estos se incrementa en un 30%58,59.
La microalbuminuria incrementa el riesgo de desarrollar FA en un 10%, probablemente por su asociación directa como marcador de isquemia celular auricular9,48,60.
Peso
La obesidad y el sobrepeso tienen prevalencia de 31% y 65%, respectivamente, en la población general. El IMC mayor o igual a 30 se asocia con riesgo 1,5 veces más alto de desarrollar FA, y por cada unidad que éste aumenta por encima de 27 la posibilidad de presentar FA aumenta en 4%. La obesidad se asocia directamente con el incremento del diámetro auricular, disfunción diastólica de ventrículo izquierdo, aumento del volumen circulante efectivo, y mayor actividad humoral. Por otro lado, el antecedente de peso bajo al nacer en mujeres se asoció a mayor riesgo de desarrollar FA7,8,9,32,61,62,63,64.
Talla
Personas con estatura por fuera de la media poblacional tienen mayor prevalencia de FA aumentando el riesgo hasta 1,3 veces, siendo los hombres los más vulnerables. En general las personas con talla baja presentaron 24% más de riesgo de desarrollar FA y las personas con talla alta elevaron su riesgo hasta un 37%. Probablemente la causa de esta asociación se relaciona con el tamaño auricular8,65.
Apnea del sueño
La apnea del sueño y FA se asociaron en 49% al comparar con un 32% observado en los pacientes sin FA. También se asoció a un 69% más de riesgo de recurrencia poscardioversión. El mecanismo fisiopatológico radica en que induce a mayor crecimiento auricular secundario aumentando la presión intracardíaca con la consecuente necesidad de vencer la resistencia en la vía aérea. La hipoxia e hipercapnea tienen efecto arritmogénico porque aumentan el tono simpático especialmente durante la noche hasta el amanecer, lo que a la larga lleva a la disautonomía, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y al aumento de la presión pulmonar7,9,11,32,48,66.
Enfermedad tiroidea
Los estudios epidemiológicos que asocian a la FA con hipertiroidismo varían enormemente en su grado de asociación con prevalencias que oscilan entre 2% a 30%. El hipotiroidismo clínicamente manifiesto no se asocia con mayor riesgo de FA, sin embargo la presencia de hipotiroidismo subclínico con valores de TSH mayores a 0,1mu, L-1 se relacionaron con el aumento en 3 veces de desarrollar FA8,9,63.
Alteraciones cardiovasculares
En el pasado la presencia de enfermedad valvular cardíaca era la primera causa de de FA. Actualmente se asocia en un 20% en los hombres y en un 30% en las mujeres, con el incremento del riesgo que oscila entre 1,8 y 3,4 veces. La presentación suele ser más precoz en pacientes con valvulopatía mitral comparado con aquellos que padecen de valvulopatía aórtica8,24.
La insuficiencia cardíaca incrementa entre 4,5 y 5,9 veces el riesgo de presentar FA, con un claro detrimento de la clase funcional del paciente. Así, el 10% de los casos son diagnosticados en clase funcional I, el 17% en clase funcional II, el 28% en clase funcional III y el 50% en clase funcional IV. La coexistencia de estos dos trastornos se asoció a la reducción del volumen minuto, mayor consumo de oxígeno, aumento de la arritmogénesis y empeoramiento del pronóstico de vida9,10.
El antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) incrementa el riesgo de desarrollar FA en 20 a 40%. La enfermedad isquémica silente aumenta en más de tres veces la posibilidad de desarrollar FA debido a la reducción gradual o abrupta del aporte sanguíneo con el consecuente aparecimiento de apoptosis celular, y en último término fibrosis endocárdica11,29.
La identificación ecográfica de engrosamiento miointimal de las arterias carótidas se asocia con mayor riesgo de FA, especialmente en mujeres, aunque la presencia de placas ateroescleróticas no incrementó significativamente el riesgo de inducir la enfermedad67.
Otras miocardiopatías aumentan hasta en 10% el riesgo de generar FA; malformaciones congénitas como la comunicación interauricular aumenta en 10 a 15% la probabilidad de desarrollar FA68.
Aumento del tamaño de la aurícula izquierda | 1,31 (1,14-1,52) |
Disminución de la fracción de eyección | 1,33 (1,08-1,67) |
Aumento del diámetro de la pared del ventrículo izquierdo | 1,45 (1,17-1,79) |
Tabla I. Hallazgos ecográficos y riesgo de desarrollar FA (Hazard Ratios IC 95% ajustado para la edad, sexo y factores de riesgo)69.
La presencia de calcificaciones en la válvula mitral incrementó el riesgo de desarrollar FA en 1,6 veces8.
El incremento mayor o igual a 5mm del diámetro auricular evidenció un 39% más de riesgo de desarrollar FA; sin embargo, la disminución del diámetro auricular también disminuyó la probabilidad de desarrollar la enfermedad en 71%8,9.
La caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asoció con el incremento de desarrollar FA en 34%. Por cada 4mm de aumento del diámetro de la pared ventricular, esta posibilidad incrementó en 28%10.
La evidencia de disfunción diastólica en el ventrículo izquierdo incrementa el riesgo de desarrollar FA especialmente en pacientes ancianos y el riesgo es directamente proporcional al grado de disfunción ya que en los casos moderados y graves aumenta el riesgo entre un 12% y un 20%8,9,13,67.
La relación entre el consumo de alcohol y el aparecimiento de FA fue descrita por primera vez por Ettinger en 1978. El alcohol afecta directamente al miocardio auricular porque promueve el aumento de la actividad adrenérgica, la disminución del tono vagal y el aumento del tiempo de conducción intraauricular. El consumo moderado de alcohol no se asoció con aumento en el riesgo de desarrollar FA; sin embargo, la ingesta superior a 35 bebidas por semana se asocia con el aumento en 5% de posibilidades de desarrollar esta enfermedad7,8.
El tabaquismo se asocia con el aumento del riesgo en 1,4 veces para desarrollar FA, a consecuencia de los cambios sobre el sistema de conducción auricular y la consecuente pérdida de la refractariedad celular inducidos por la nicotina7,8.
Los niveles elevados de Proteína C Reactiva (RCP) se relacionan con el aumento en un 37% en el riesgo de desarrollar FA8,10.
El consumo de café no se ha asociado con mayor riesgo de presentar FA; sin embargo su consumo incrementa el porcentaje de recidivas, secundario a cardioversión eléctrica en aproximadamente 50% de los casos32,66,70,71.
La exposición a situaciones de estrés incrementa el riesgo de presentar la enfermedad por incremento en la síntesis de catecolaminas, de la misma forma el hiperaldosteronismo se asoció con el aumento en 12 en el riesgo de presentar FA10,70.
El antecedente de cirugía cardíaca incrementa también este riesgo. El 70% de los casos son diagnosticados de FA en los 4 primeros días postoperatorios y el 6% en los 6 días posteriores. La cirugía valvular se asoció a un 60% de riesgo, la colocación de puentes coronarios en un 40% y los procedimientos combinados en un 50%. Esta asociación condujo a mayor tiempo de hospitalización, readmisión a la unidad de cuidados intensivos, incremento del riesgo de ECV isquémico y aumento en los gastos hospitalarios10,28,35,72.
Los pacientes que requieren el uso de marcapaso desarrollaran FA entre un 8 a 20% y si es por bloqueo A-V completo el riesgo se incrementa en un 50% comparado con los que lo necesitan y si es por enfermedad del nodo sinusal puede llegar hasta un 65%. El mecanismo fisiopatológico se debe al engrosamiento y a la dilatación de la aurícula, provocada en muchos casos por asincronía atrio ventricular10,34. El aumento en los niveles de NT-proBNP se asocia con mayor riesgo de FA, especialmente en pacientes obesos9,20.
La actividad física excesiva es un factor de FA secundaria al incremento compensatorio del tamaño de las cámaras cardíacas, del aumento del tono vagal en reposo y del tono simpático durante el ejercicio; los trastornos hidroelectrolíticos, el uso de esteroides anabólicos y el acortamiento del período refractario hacen que sea más vulnerable al desarrollo de FA32,48.
La exposición a algunos antiarrítmicos, colinérgicos, simpaticomiméticos inhalatorios, metilxantinas, drogas que actúan a nivel del SNC y citostáticos se han asociado con mayor riesgo de desarrollar FA73.
Diversos patrones electrocardiográficos como el aumento de la duración de la onda P, del segmento P-R y del intervalo QTc han sido identificados como factor de riesgo de desarrollar FA74.
Otras alteraciones menos específicas como cambios en el segmento S-T también han sido descritas, en cambio el aumento en la duración del QRS no se asoció con un incremento en la incidencia de FA74,75.
Otros hallazgos como la presencia de arritmia supraventricular acrecentó el riesgo de desarrollar FA especialmente en pacientes jóvenes, aunque no hubo mayor riesgo de que evolucione a forma permanente74,75.
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y todos declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.
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For hundreds of years Atrial Fibrillation has raised great interest among researchers because of its presentation and the serious consequences that this entails. It has now become a main economic concern insofar as health expenditures are concerned. Its multifactorial etiology and its relationship to potentially preventable causes that affect millions of people around the world make this disease a very important target of investigation especially in its prevention. The aim of this paper is to define epidemiology, pathogenesis, and genetic factors related to atrial fibrillation. Review of literature included original articles and review articles selected from the MEDLINE database. Inclusion criterion was publication within the past ten years.
Autores:
Alvaro Francisco Gudiño[1], Cristina Chediak[1]
Citación: Gudiño AF, Chediak C. Epidemiology, pathogenesis and genetics of atrial fibrillation. Medwave 2012 Mar/Abr;12(3):e5337 doi: 10.5867/medwave.2012.03.5337
Fecha de envío: 25/11/2011
Fecha de aceptación: 15/2/2012
Fecha de publicación: 1/3/2012
Origen: no solicitado, ingresado por FTS
Tipo de revisión: con revisión externa por 3 revisores, a doble ciego
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Estudios originales