Definición

La versión cefálica externa (VCE), también conocida como versión externa, es una maniobra que se utiliza para transformar una presentación podálica que ocurre en 3 a 4% de todos los embarazos (1) en una presentación cefálica. También puede utilizarse para transformar una situación transversa en una longitudinal que puede ser cefálica o podálica, pero en la actualidad su uso se remite casi con exclusividad a la transformación de podálicas en cefálicas.

La VCE, reduce en forma significativa la frecuencia de partos vaginales en podálica y también la frecuencia de cesáreas por la misma causa cuando se trata de embarazos de término (2). No se cumple lo mismo si se trata de embarazos pretérminos.

Historia

La versión externa ha sido descrita en la literatura médica desde la época de Hipócrates y fue un procedimiento común a principios del siglo XX. Durante la primera mitad del siglo pasado fue un método muy utilizado, pero cayó en desuso en la década de 1940 debido a que cobró importancia la resolución de la presentación podálica por vía vaginal, lo que fue una demostración de arte obstétrico y un motivo de orgullo académico.

Posteriormente con el advenimiento de la cesárea muchos de estos partos terminaron por la vía abdominal. Entre 1970 y 1985 la frecuencia de cesárea por presentación en podálica en Estados Unidos se incrementó 7 veces (de 11,6% a 79,1%) (3), por lo que en 1986 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología indicó que “tanto la cesárea como el parto vaginal, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser indicados para la presentación podálica incompleta variedad nalgas, de término” y señaló que “las controversias relacionadas con el parto en podálica no podían ser contestadas todavía con consenso total” (4). En Canadá la frecuencia general de cesárea aumentó de 5,6% en 1970 a 18,9% en 1986, por ello la Conferencia de Consenso Nacional sobre Nacimientos por Cesárea aconsejó que “el parto vaginal planificado debería ser recomendado en podálicas completas o incompletas variedad nalgas con 36 semanas o más y/o con un peso estimado entre 2.500 y 4.000 gramos” (5). Es así como se llega a la década de 1990, en que más de 80% de las podálicas terminaron en cesárea.

La VCE entró en descrédito durante la segunda mitad del siglo XX porque se pensó que causaba un mayor riesgo fetal (desprendimiento de placenta, accidentes del cordón, etc.), lo que le dio un tinte de maniobra obstétrica proscrita, a pesar de que existe evidencia de que se trata de un procedimiento que lleva riesgo mínimo para la madre y el feto (6).

También durante la década de 1990 se desarrollo un estudio colaborativo multicéntrico “Term Breech Trial collaborative Group”, cuyo objetivo fue proporcionar guías sobre el método de parto más adecuado en el caso de la presentación podálica, siendo sus resultados publicados en el año 2000 en la prestigiosa revista Lancet. La conclusión de este estudio fue que “la cesárea electiva es mejor que el parto vaginal programado para el feto de término en presentación podálica” (7). Los resultados fueron adoptados casi de inmediato por la comunidad médica.

Existen pocos casos en la historia de la medicina donde los resultados de un único proyecto hayan modificado tan profunda y ampliamente la práctica médica hospitalaria como el caso de esta publicación, por lo que la VCE aparte de estar casi proscrita por la obstetricia moderna, ya no sería necesaria porque la fuerte evidencia presentada demostró las ventajas de la cesárea por sobre el parto vaginal en presentación podálica, lo que hace que todas éstas se resuelvan por vía abdominal.

En una investigación realizada el año 2003, en más de 80 centros de 23 países, se llegó a la conclusión que 92,5% dejaron de lado el parto vaginal programado y adoptaron la cesárea electiva en las presentaciones podálicas (8).

Evidencia

En 1987 un estudio informó que factores como la multiparidad, el volumen de líquido amniótico, circunferencia abdominal fetal y el uso del ultrasonido, eran factores útiles en la predicción de buen pronóstico en la ejecución de la VCE para la presentación podálica (9). A éste le siguieron otros estudios que buscaron factores para predecir el resultado de una VCE (10). Hubo varios intentos para identificar los factores maternos o fetales que influyen en el éxito o fracaso de una VCE, pero estos trabajos tuvieron resultados contradictorios. Ninguna de estas publicaciones ofreció una herramienta clínica para predecir el éxito de una versión externa.

Por lo tanto, la posibilidad de predecir el éxito de un procedimiento es importante en cualquier rama de la medicina porque facilita el análisis riesgo-beneficio y permite normatizaciones adecuadas.

Uno de los scores que se utiliza para predecir el éxito de una versión externa es el descrito por Newman en 1993, quien encontró 5 factores con importante peso estadístico (11). Estos son: paridad, dilatación, peso estimado, ubicación de la placenta y altura de la presentación. En el mismo estudio, ninguna versión externa tuvo éxito con un score menor o igual a 2 y todas fueron exitosas con un score mayor de 8. El puntaje puede observarse en la Tabla 1.

Tabla I. Score de Newman para predecir el éxito de una VCE.

Estos factores se pueden dividir en: factores que pueden ser evaluados por la anamnesis y el examen físico (pronóstico clínico) y los factores que pueden ser evaluados con ecografía (pronóstico ecográfico). Pero el principal inconveniente de este sistema de puntuación es que sólo 35% de los casos habían estado bajo los 4 puntos o por sobre los 8 puntos. Sin embargo, la mayoría de los casos en la serie de Newman estarían en puntajes intermedios entre 4-8 y, en consecuencia, hay una mala predicción de la tasa.

En otro estudio realizado por Chan et al (12) se incluyó el peso y la altura materna, la paridad, la presentación durante el expulsivo, y palpación de la cabeza fetal en su sistema de puntuación. Pero un modelo de regresión construido sobre la base de estas variables clínicas no proporcionó una herramienta precisa de predicción para el éxito de la VCE (13).

Dicho score ha sido puesto en práctica y sometido a estudio y revalidación por diferentes trabajos, que se muestran en el metanálisis publicado durante el año 2008 “Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a metanalisis”, cuya revisión sistemática mostró que varias características clínicas son predictivas para el éxito de la VCE. La multiparidad, un útero relajado, una cabeza fetal palpable y un peso materno menor de 65 Kg aumentan la probabilidad de éxito de la versión cefálica externa. Se excluye así la altura de presentación y la edad gestacional (si es que se realiza versión entre 36-36+6 o 37-37+6 semanas), ya que no tendrían impacto en el resultado de la versión cefálica externa (14).

Otra revisión de los parámetros para el éxito de la versión cefálica externa realizado recientemente describe una serie de estudios que han intentado identificar predictores fiables para el éxito de la VCE, de los cuales se informó que el Índice de Líquido Amniótico (ILA) se asoció positivamente con éxito de la VCE por varios autores (15-16).

Hay polémica respecto a la influencia del peso materno y el IMC sobre el éxito de la VCE. Por ejemplo, una asociación entre el peso materno o el IMC y la VCE no se puso de manifiesto en estudios de VCE (17). Sin embargo, en un estudio posterior se informó que el peso materno es un importante predictor independiente de éxito en 407 intentos de VCE (18). En un estudio reciente con una serie de 603 intentos de VCE, se encontró que para el IMC materno hay una diferencia estadísticamente significativa, con una baja de asociación. Esto puede explicar los resultados contradictorios entre los estudios realizados en el pasado. Es por esto que se hace urgente revisar y rectificar el score que se utiliza en la actualidad.

También existen las variables predictoras de fracaso: si la presentación podálica ya está encajada en la pelvis, si hay dificultad para palpar la cabeza fetal o si está asociada a nuliparidad. La presencia de estos tres factores determina un fracaso de 100% en la VCE. La presencia de dos variables, un fracaso de más de 86%. En ausencia de ellas se observa un fracaso en el 6% de las versiones (19).

Cuatro trabajos aleatorizados (20-21-22-23) en embarazadas de término, han demostrado que la versión externa puede disminuir el número de presentaciones pelvianas al momento del parto hasta en un 70%. Ahora bien, una versión externa exitosa en un 60-70% implicaría una disminución de la frecuencia de las pelvianas al parto de un 3% a un 1% (24).

El éxito de una versión externa a término es en promedio de 75%, mientras que la versión espontánea es de 12 a 17% (25).

El momento para una VCE

El estudio de Jannett encontró que a las 36 semanas de gestación el 8,2% de los embarazos estaba en presentación podálica, mientras que a las 40 semanas lo estaba el 4,4% (26).

A las 34 semanas, las multíparas con presentación podálica tienen más de 40% de probabilidad de hacer una versión espontánea antes del parto, en cambio las nulíparas tienen una probabilidad de 12% luego de la semana 34 y de 8% luego de la semana 37 (27).

En general no se han encontrado resultados alentadores cuando la versión externa se realiza antes de la semana 36 (28). Por lo tanto, la versión externa antes podría tener un éxito ficticio, ya que se estaría rotando artificialmente a presentación cefálica a aquellos embarazos que lo iban a hacer en forma espontánea poco tiempo después.

Condiciones para realizar una VCE

Se debe contar con la seguridad de que nos encontramos con un feto saludable, en una madre sin patología uterina, con una edad gestacional conocida y en el lugar adecuado. Para ello se deben cumplir ciertas condiciones:

1. Edad gestacional entre 36 y 38 semanas, por lo comentado anteriormente.
2. Ecografía previa: que descarte patología materna y fetal, que evalúe tamaño fetal (biometría) y cantidad de líquido amniótico.
3. Monitoreo fetal reactivo.
4. No debe existir contractilidad uterina, pues dificulta enormemente la maniobra.
5. Pelvis adecuada y canal de parto sin obstrucciones.
6. Quirófano disponible por la eventualidad de una complicación.
7. Consentimiento informado.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones que deben ser respetadas se dividen en absolutas y relativas. Las primeras desaconsejan la realización de la maniobra y las relativas deben ser evaluadas en cada caso particular. Están descritas en la Tabla II.

Tabla II. Contraindicaciones de la VCE.

En una época se consideró como criterio de exclusión el antecedente de una cesárea. Actualmente en estas pacientes se puede intentar una VCE con bajo riesgo para la madre y el feto, con un porcentaje de éxito similar al de la población sin cesárea. Justamente Flamm, en 1991, tuvo un 82% de éxitos en versión externa en 56 pacientes con cesárea anterior, sin publicar rupturas uterinas. De las pacientes con versión exitosa, 65% tuvieron parto vaginal (29).

Algunos contraindican las modalidades dorso anteriores y otros las dorso posteriores (30).

El método

Las maniobras para la versión externa son sencillas y conllevan poco riesgo si se cumplen todas las indicaciones y contraindicaciones.

Metodología:

1. Ecografía de rutina previa al procedimiento.
2. Monitoreo fetal reactivo previo a la VCE.
3. La tocólisis IV queda a criterio del obstetra. No es de rutina.
4. La maniobra clásica es en 3 etapas: elevación de la presentación por sobre la pelvis materna, rotación de la presentación buscando siempre mantener la actitud de flexión fetal, y descenso de la cabeza en la pelvis materna.
5. Auscultación o visualización ecográfica de la FCF, posterior a cada etapa.
6. Monitoreo fetal posterior a la versión externa.

Complicaciones

Collaris y cols. y la OIE resumieron las complicaciones de la VCE en: cambios transitorios de la FCF (5,7%), alteración persistente de la FCF (0,4%), sangrado vaginal (0,4%), y rotura de placenta (0,12%). La incidencia de la hemorragia feto-materna fue de 3,7%, y se debió realizar cesárea de emergencia en 0,4% de los casos (31).

Discusión

El conocer los factores de buen pronóstico, actualizar y mejorar los score existentes, realizar el procedimiento cumpliendo todas las indicaciones y contraindicaciones recomendadas por la evidencia, determina la disminución de la tasa de cesáreas por presentación podálica y así la tasa global de cesáreas.

El desconocimiento de la evidencia científica actual disponible no es menor. Es llamativo lo que sucedió con el paradigmático estudio “Term Breech Trial”, que se recibió como una verdad absoluta por parte de la comunidad médica, por los Comités de Expertos y respaldado por muchas de las revistas que marcan la tendencia en el conocimiento científico, sin tener lugar el poner en duda los errores metodológicos que han ido surgiendo y que están siendo reportados en diversas revisiones del tema, siendo incluso cuestionadas sus conclusiones.

En la actualidad se encuentra en desarrollo un estudio multicéntrico aleatorizado de la Universidad de Toronto, Canadá, titulado “Versión Cefálica Externa Temprana (VCE) 2”, con el fin de unificar criterios en cuanto a la metodología y uso de esta maniobra.

Este estudio se desarrolló en países de los 5 continentes y se encuentra en etapa de análisis de datos, esperando que sea publicado durante el segundo semestre de 2009. Con él se busca determinar que, si se implementa la VCE, se asegure que los beneficios superen los riesgos de su realización, y también verificar si la implementación temprana de la VCE tiene como resultado una disminución de la tasa de cesáreas, sin riesgos para la madre, el feto o el neonato.

Busca comparar la VCE realizada antes (a las 34-35 semanas de gestación) del momento habitual (36-38 semanas) en mujeres nulíparas, con cualquier presentación de nalgas, y en mujeres multíparas con una presentación de nalgas franca.

De manera preliminar, este estudio encontró que realizar una VCE temprana disminuye en un 9,5% la incidencia de presentaciones no cefálicas. Es probable que este resultado se traduzca directamente en una reducción del índice de cesáreas debido a la implementación del Term Breech Trial.

Si el índice de cesáreas puede ser reducido en un 10% usando la VCE temprana, el número necesario para tratar sería 10 para prevenir 1 cesárea. Esto significa que sólo 10 mujeres necesitarían que se les practique una VCE temprana en vez de recibir una VCE a término para poder evitar 1 cesárea.

Por consiguiente, los resultados del Estudio Piloto de VCE Temprana son promisorios y sugieren que puede haber un beneficio real si se comienza con el procedimiento tempranamente. Sin embargo, los resultados pueden haberse debido al azar (RR 3 de presentaciones no cefálicas al momento del nacimiento 0,86 [95% CI 0,70-1,05] p=0,09) y, aunque no se encontraron diferencias en el estudio piloto, no se puede dejar de lado el riesgo elevado de parto pretérmino y de problemas fetales (32).

Estudios de VCE a término realizados en África informan altos índices de éxito, que fluctúan entre 82% y 97% (33-34), pero estos hallazgos no se han replicado en estudios de Norteamérica y Europa, donde los índices de éxito fluctuaron entre 36 y 68%. Se sugirió que las diferencias en la estructura pelviana podrían permitirle al feto encajarse más tempranamente en la pelvis en mujeres de ascendencia europea, dificultando la realización de la VCE (35-36).

Y por último para tener en consideración con respecto a la cesárea:

Los riesgos asociados a la cesárea son bajos, pero ésta no carece de riesgos para la madre y sigue siendo el factor que más contribuye a la incidencia de mortalidad y morbilidad materna posterior al parto (37).

Se estima que la cesárea (la electiva y la de emergencia) cuadruplica los riesgos de morbilidad severa comparada con el parto vaginal (38-39). En Canadá, durante 1995-98, el índice de readmisión a los hospitales durante los 3 meses posteriores al nacimiento (atribuible a complicaciones del nacimiento) fue de 3,9 % para la cesárea en comparación con 2,6 % para el parto vaginal (40). Un estudio estadounidense también encontró mayores índices de hospitalización luego de una cesárea, con un riesgo relativo de 1,8 comparado con el parto vaginal (41).

Se ha argumentado que los resultados podrían ser diferentes para la cesárea electiva versus la de emergencia (42). Sin embargo, una revisión Cochrane sobre cesáreas planeadas versus partos vaginales planeados para nacimientos de término que se presentan de nalgas informó que, aun cuando 45 % de las mujeres del grupo programado para partos vaginales tuvieron cesárea, la cesárea programada fue asociada con un incremento de la morbilidad materna (RR = 1,29 [95% CI 1,03-1,61] (43). Más aún, las estimaciones recientes del índice de mortalidad asociado con la cesárea electiva casi triplicaron el índice correspondiente al parto vaginal (44). Además del incremento de morbilidad inmediata posterior a la cesárea, pueden presentarse adhesiones intra-abdominales después de la misma, produciendo infertilidad subsiguiente (45). También, la presencia de cicatrices uterinas incrementa el riesgo de complicaciones en futuros embarazos, tales como embarazo ectópico, placenta previa, acretismo placentario, con desprendimiento prematuro y ruptura uterina (46-47).

En conclusión, vale la pena preguntar si como la evidencia existente nos muestra que la Versión Cefálica Externa es un método sencillo (si se efectúa como corresponde), sin riesgos (si la efectúa personal idóneo) y efectivo (si se efectúa cuando corresponde), esto enciende o no una luz en el futuro de la presentación podálica y su actual indisoluble relación con la cesárea.

Tabla I. Score de Newman para predecir el éxito de una VCE.

Tabla II. Contraindicaciones de la VCE.

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