Palabras clave: delirium, elderly, multicomponent interventions, primary prevention

Introducción

Delirium es una complicación frecuente entre pacientes hospitalizados, con una incidencia reportada entre 11 y 42%[1]. Se caracteriza por la inatención, un curso agudo y fluctuante, la presencia de pensamiento desorganizado y un nivel de conciencia alterado[2],[3],[4],[5]. Los adultos mayores parecen tener un mayor riesgo de desarrollar este síndrome[2],[3],[4],[5],[6],[7]. El delirium se ha asociado a una mayor mortalidad, larga estadía hospitalaria, deterioro cognitivo e incrementos de costos en salud^1,3,8-10, por lo que en la literatura ha surgido un creciente interés en su prevención^11,12.

Las intervenciones multicomponente corresponden a una serie de estrategias no farmacológicas, orientadas a disminuir factores de riesgo asociados al síndrome y que han mostrado resultados promisorios en ensayos aleatorizados^13-16. Algunos ejemplos incluyen fisioterapia, estimulación cognitiva, soporte nutricional, directrices de ambiente seguro y programas de prescripción segura. El objetivo de este análisis crítico es aportar una mirada crítica respecto a la evidencia disponible acerca de la utilidad de las intervenciones multicomponentes para reducir delirium incidente.

Pregunta clínica

¿Cuál es la eficacia de las intervenciones multicomponentes para reducir la incidencia de delirium durante la hospitalización entre adultos mayores hospitalizados?

Metodología

Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en PubMed/MEDLINE, EMBASE, SciELO, LILACS, TripDatabase, y Cochrane Database of Systematic Reviews para responder la pregunta planteada. Los términos de búsqueda utilizados incluyeron Delirium, Post-Operative Delirium, Acute Confusion, Acute Confusional Syndrome, Metabolic Encephalopathy, Brain Diseases, Metabolic, Brain Failure, Acute Brain Failure, Exogenous Psychosis, Clouded State, Clouding of Consciousness, Toxic Psychosis, Toxic Confusion, Multicomponent Interventions, Multidisciplinary Care Teams, Multidisciplinary Team Interventions, Non-Pharmacologic Interventions, Clocks, Calendars, Safe Environment, Occupational Therapy, Activities of Daily Living, Family Counseling, Family Involvement, Education, Nutrition Assessment, Nutrition Therapy, Drug Review, Drug Utilisation Reviews, Fluid Therapy, Hearing Aids y Lenses. Todas las bases de datos fueron revisadas desde sus orígenes hasta julio de 2013. No se aplicaron restricciones de idiomas en la realización de esta búsqueda. Adicionalmente, las listas de referencias a guías clínicas relevantes^11,17-22 fueron exploradas en búsqueda de otras revisiones potencialmente relevantes.

Todas las revisiones sistemáticas incluidas fueron evaluadas sobre la base de los criterios propuestos por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford (www.cebm.net). Fundados en esta metodología, se detectaron tres revisiones sistemáticas de la literatura que son evaluadas a continuación.

Análisis

Revisión sistemática N° 1
Milisen K, Lemiengre J, Braes T, Foreman MD. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Oct.;52(1):79–90.

Características generales
Esta revisión sistemática fue diseñada para evaluar la eficacia de diversas intervenciones multicomponentes en la prevención del delirium incidente entre adultos mayores hospitalizados. Se diseñó una estrategia de búsqueda en cuatro bases de datos, considerándose además listados de referencias en guías clínicas para detectar referencias adicionales. Sin embargo, los términos de búsqueda fueron escuetos y se aplicaron restricciones idiomáticas a la misma (inglés, holandés, francés y alemán). Tres autores evaluaron cada artículo de manera independiente, considerando criterios estandarizados. Las diferencias fueron resueltas por consenso.

Resultados
Sustentados en esta metodología, se incluyeron en el análisis siete estudios, tres ensayos aleatorizados, tres ensayos controlados, y un estudio antes y después. A la mayoría se le consideró en un nivel de riesgo entre moderado y alto de errores sistemáticos. Debido a la importante heterogeneidad de los ensayos incluidos, los autores prefirieron no realizar una síntesis estadística de los resultados. Sin embargo, los resultados de dos ensayos fueron reportados en esta revisión. El primero de ellos, un ensayo aleatorizado conducido entre adultos mayores con fractura de cadera¹⁴, detectó una reducción de riesgo relativo de 40%. Fundados en la información aportada por los autores, se calculó el riesgo relativo de 0,74 y una reducción del riesgo absoluto de 18%, con un número necesario a tratar de 6. Estos resultados fueron similares a los observados por en un ensayo no aleatorizado de Inouye²³ y colaboradores que también fue incluido en esta revisión (reducción de riesgo relativo: 36%). Las anteriores estimaciones fueron informadas como significativas. Sin embargo, no se entregaron intervalos de confianza del 95% para conocer la precisión de estas estimaciones.

Análisis crítico
Si bien la presente revisión sistemática realiza una pregunta clínica focalizada y presenta métodos apropiados para la evaluación de calidad de los estudios incluidos, existen consideraciones importantes que ameritan mención. La principal limitante está en la inclusión de diseños no aleatorizados para informar la eficacia de una intervención. Esta situación hace que las conclusiones sean proclives a sesgos de selección y confusión. Esto sería especialmente relevante de haberse realizado un metaanálisis para obtener una medida de asociación de efecto global. Los autores optaron por no generar dicha medida de asociación de efecto global, debido a los sesgos de selección y confusión. Adicionalmente, podría optimizarse la estrategia de búsqueda ampliando los términos empleados y eliminando las restricciones idiomáticas impuestas.

Revisión sistemática N° 2
Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005563.

Características generales
Esta revisión sistemática persiguió un objetivo más amplio, dirigiéndose a evaluar todo tipo de intervenciones en la prevención primaria de delirium en la población adulta que abarcó a las intervenciones multicomponentes. También fueron explorados potenciales efectos en la reducción de la mortalidad. Se realizó una búsqueda sistemática restringida a ensayos clínicos aleatorizados en 19 bases de datos y se incluyeron repositorios de literatura gris. Adicionalmente, los autores examinaron los listados de referencias de artículos incluidos, sin aplicarse restricciones idiomáticas. La calidad de los estudios incluidos fue evaluada por tres autores independientes empleando pautas estandarizadas (US Preventive Services Task Force). Los desacuerdos fueron evaluados por consenso.

Resultados
En general, los autores no realizaron metaanálisis por la heterogeneidad de las intervenciones evaluadas para prevenir delirium. Dentro de ellas se incluyeron neurolépticos profilácticos, estrategias anestésicas e intervenciones no farmacológicas similares a las intervenciones multicomponentes. De forma semejante al caso anterior, sólo un ensayo aleatorizado evaluó el efecto de un programa de consulta geriátrica preventiva. Si bien los autores no se refieren a ésta como una intervención multicomponente propiamente tal, debido a lo común de las intervenciones (movilización temprana, estímulos ambientales), sus resultados se consideran una aproximación al efecto del tratamiento.

Este ensayo corresponde al estudio de Marcantonio y colaboradores¹⁴, cuyos resultados fueron descritos con anterioridad (riesgo relativo: 0,64; IC 95%: 0,37-0,98).

Análisis crítico
La metodología de esta revisión sistemática ofrece bases sólidas respecto a la validez de sus resultados. La estrategia de búsqueda es exhaustiva, con aplicación de términos adecuados a las preguntas clínicas planteadas, considerándose apropiadamente reportes en literatura gris. La restricción de los resultados a ensayos aleatorizados y la evaluación estandarizada de la calidad de los últimos, apoyan también de manera importante la fiabilidad de las conclusiones. No obstante, los hallazgos denotan una importante falta de información de alta calidad disponible para informar la práctica clínica. Sólo estuvo disponible un ensayo aleatorizado, entre pacientes con fractura de cadera, por lo que no fue posible examinar la heterogeneidad que resulta esperable en intervenciones de este tipo.

Revisión sistemática N° 3
Reston J, Schoelles K. In-Facility Delirium Prevention Programs as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review. Ann Intern Med. 2013; 150:375-380.

Características generales
Esta revisión se orientó a evaluar los beneficios y daños que podrían causar las intervenciones multicomponentes entre pacientes hospitalizados en diversos escenarios, incluyendo residencias de larga estadía y hospicios. La estrategia de búsqueda fue realizada en seis bases de datos de alto impacto (incluyendo la base de datos de la Colaboración Cochrane, MEDLINE, EMBASE y CINAHL), pero restringiendo los resultados a aquellos publicados entre 1999 y septiembre de 2012. Se incluyó una búsqueda en repositorios de literatura gris, pero no se especificaron los términos de búsqueda empleados. Fueron considerados para su inclusión estudios aleatorizados, ensayos controlados y estudios antes y después. La evaluación de la calidad de los estudios fue realizada mediante las pautas de la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados Unidos. No se consideraron métodos para eventuales análisis de sesgo de publicación.

Resultados
En forma similar a casos anteriores, los autores optaron por no realizar metaanálisis producto de la heterogeneidad de intervenciones y poblaciones estudiadas. Diecinueve estudios fueron incluidos en la revisión, diecisiete conducidos en un ambiente hospitalario, uno en entorno de cuidados paliativos y uno en residencias de larga estadía. En el medio hospitalario, la mayoría de los estudios detectó una reducción significativa en la incidencia de delirium, exceptuando un estudio no aleatorizado en pacientes geriátricos con fractura de cadera. En este caso, si bien hubo menor incidencia de delirium en el grupo intervenido (28% versus 44%), no se alcanzó significación estadística (p=0,07). Estos beneficios no fueron aparentes en un estudio no aleatorizado en siete centros de cuidados paliativos (49% versus 44%, p=0,66), pero se mantuvieron en el único estudio en residencias de larga estadía. No se reportaron daños secundarios a la intervención, pero no fue claro el registro sistemático de éstos últimos entre los estudios incluidos.

Análisis crítico
La estrategia de búsqueda incluyó las bases de datos más importantes. Sin embargo, faltó información referente a los términos de búsqueda empleados y la restricción temporal podría haber inducido la omisión de estudios relevantes. Al igual que en el primer caso, la inclusión de ensayos no aleatorizados hace a la revisión particularmente susceptible a sesgos de confusión. Por lo tanto, sus conclusiones se encuentran en una alta probabilidad de error sistemático, condición que es reconocida por los autores.

Conclusiones

Consideraciones para la práctica
Existe evidencia restringida y de moderada calidad que avala el uso de intervenciones multicomponentes entre adultos mayores para prevenir el delirium en el hospital. Esta última recomendación parece ser especialmente válida para pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera. Los hallazgos de los estudios individuales incluidos en estas revisiones fueron alentadores en lo referente a la magnitud del efecto que podría apreciarse en una complicación tan frecuente como es el delirium. Empero, existió escasa información sobre los métodos de implementación de estas estrategias. Esto parece ser un evento frecuente de acuerdo a un reporte reciente en ensayos clínicos aleatorizados²⁴. La relativa escasez de estudios a este respecto impidió además la exploración de heterogeneidad, la que podría proveer información crucial para ahondar sobre el modo idóneo de implementar estas intervenciones.

Consideraciones para la investigación
Existen varias aristas que deben ser consideradas por los autores de evidencia secundaria en esta área. Con el fin de evitar heterogeneidad indeseable en los resultados, futuras revisiones sistemáticas deberían limitar la consideración de estudios a diseños aleatorizados con el fin de evitar sesgos de selección y confusión, aspectos que afectaron seriamente la plausibilidad de las conclusiones de dos de las tres revisiones incluidas. Sería ideal la realización de metaanálisis para permitir una mejor exploración los potenciales efectos diferenciales entre poblaciones y escenarios, como podrían ser pacientes con deterioro cognitivo, fragilidad, ingresados a unidades de paciente crítico y fracturados de cadera.

Como una meta a largo plazo, el contraste entre protocolos permitirá detectar los componentes más útiles de estas intervenciones con el fin de facilitar el proceso de traslación del conocimiento al cuidado de pacientes individuales. Con el fin de facilitar el proceso de implementación, se debería considerar el contactar a autores de estudios individuales para obtener información referida al método de aplicación de intervenciones individuales.

Notas

Conflictos de interés

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable.

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