Palabras clave: stewardship, health system

Introducción

La función de rectoría corresponde a las acciones del sistema de salud que involucran el posicionamiento, la implementación y el monitoreo de las reglas del juego que aseguren la igualdad de condiciones para todos los actores y la identificación de direcciones estratégicas para el sistema como un todo [1].

La rectoría es la más importante de las funciones políticas de un sistema de salud e implica el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables [2]. Es competencia característica del gobierno y es ejercida mediante la autoridad sanitaria. Su propósito es definir e implementar las decisiones y acciones públicas para garantizar la satisfacción de las necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de los actores sociales [3].

La autoridad sanitaria es el custodio del bien público en salud y está constituida por el conjunto de instituciones del Estado responsables de velar por el bien público en materia de salud [3]. En Chile, la autoridad sanitaria nacional corresponde al Ministerio de Salud, quien tiene tuición sobre el sector público y privado, sin perjuicio de los demás organismos creados por el decreto ley 2763 o posteriormente [4] .

La rectoría puede ser pensada como una "meta-función", en la medida en que trata de la organización de todas las otras funciones de un sistema de salud [1]. Existen diversas formas en que se ha subdividido la función de rectoría para su evaluación. Para Murray y Frenk, por ejemplo, existirían seis sub funciones a considerar: el diseño del sistema de salud, la evaluación de resultados, la priorización, las actividades de abogacía en el inter sector, la regulación y la protección al consumidor [1]. Por su parte, el Informe Mundial de la Salud 2000 de la OMS señala que la rectoría comprende la generación de la información, la formulación de la política de salud, la regulación, la construcción de alianzas, el ajuste entre los objetivos de la política y la estructura organizativa, y la rendición de cuentas [2].

Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las dimensiones de la rectoría serían la conducción, la regulación, el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública (FESP), la modulación del financiamiento, la garantía de aseguramiento y la armonización de la provisión de servicios [3]. De estas seis dimensiones, las tres primeras (conducción, regulación y ejercicio de las FESP) se han definido como exclusivas de la autoridad sanitaria, en cambio las tres últimas pueden ser compartidas con otras instancias de gobierno dependiendo de la estructura propia de cada país [5].

La conducción corresponde al diseño de criterios para establecer las prioridades del sistema de salud, involucrando tanto aspectos técnicos como políticos, además de conducir el proceso de construcción de alianzas. En esta dimensión se incluiría el diseño del sistema de salud, la priorización de políticas, la armonización de estas políticas con el inter sector, y la evaluación de los resultados, entre otros temas [2].

La regulación corresponde al uso del poder coercitivo del Estado para producir determinadas restricciones y dirigir conductas de los actores del sistema de salud. En esta dimensión se realiza el marco institucional y el respaldo legal para ejercer la función rectora en cuanto a fiscalización y control del cumplimiento de las normativas en los distintos aspectos que conciernen al sector salud [3].

Finalmente, las FESP se han definido como aquellas condiciones que permiten un mejor desempeño de las prácticas de la salud pública, y constituyen una parte esencial del rol rector del Estado como el garante de su cumplimiento [6]. Están constituidas por 11 ámbitos cuyas definiciones particulares han sido adecuadas por los organismos internacionales para permitir su medición, y que se cruzan con las demás dimensiones de la rectoría [7].

En el presente artículo se realiza una evaluación del ejercicio de la función rectora en Chile a diez años de la implementación de la última reforma, enfocándose en cómo la actual estructura orgánica del sistema de salud afecta las dimensiones de conducción y regulación.

Rectoría y estructura de la autoridad sanitaria en Chile

La reforma de salud llevada a cabo por la dictadura en 1979 pretendió descentralizar el Servicio Nacional de Salud (SNS) con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), pero puso la dirección de este sistema de provisión de servicios sanitarios en el nivel central del Ministerio de Salud, que hasta ese momento era el ente rector por definición. Por lo tanto, todo el tema de la gestión de la red asistencial estaba instalado como una tarea relevante que consumía la mayor parte de las energías de la institución. La función reguladora y el interés por la salud pública quedaron entonces desplazados de la prioridad [8] .

La Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión de la reforma de salud del 2004 (Ley 19.937) reorganiza el Ministerio de Salud, creando la Subsecretaría de Redes Asistenciales y la Subsecretaría de Salud Pública, de manera de que las funciones de provisión de servicios y de rectoría se separan. Así mismo, a nivel regional se define el rol de autoridad sanitaria en las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) de salud y el de provisión de servicios en los Servicios de Salud. El propósito de esta separación de funciones fue fortalecer el rol rector y regulador de la autoridad sanitaria [9].

Este rediseño orgánico buscaba, en su proyecto inicial, el fortalecimiento de la salud pública a través de una mejor definición de su estructura y funciones, del ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública y de la formulación y ejecución de un Plan de Salud Pública, y para ello contemplaba un financiamiento independiente a la cobertura de la atención médica [9]. Sin embargo, la mantención de la gestión de las redes asistenciales en un mismo nivel jerárquico que la autoridad sanitaria (subsecretarías) implicó continuar dentro del Ministerio de Salud un énfasis en la prestación de servicios, que era justamente lo que se pretendía corregir con el cambio estructural [8] .

Por otra parte, ámbitos específicos de la función rectora están contenidos en diferentes organismos, dependientes del Ministerio de Salud pero autónomos en su gestión [4]. Así por ejemplo, el Instituto de Salud Pública (ISP) realiza entre otras labores la evaluación de la calidad de los laboratorios, la vigilancia de algunas enfermedades, y el control de los medicamentos y dispositivos médicos; y la Superintendencia de Salud vigila el funcionamiento de los seguros de salud y fiscaliza a los prestadores públicos y privados [10].

Esta fragmentación no es característica exclusiva de Chile, sino que es una tendencia mundial que busca no concentrar todas las tareas en una sola institución, lo que ha llevado a redefinir el concepto de autoridad sanitaria como “el conjunto de actores/instituciones del Estado responsables de velar por el bien público en materia de salud” [7]. Sin embargo, la misma fragmentación genera ineficiencia y traslape de funciones entr[7]e las distintas instituciones, provocando muchas veces un problema de gobierno y obstaculizando el alcance de las metas sanitarias del Ministerio de Salud [4],[7].

Pero además de los organismos autónomos, la función rectora está disgregada en el propio Ministerio de Salud entre ambas subsecretarías. Así, puede observarse que el Ministerio de Salud especifica que la Subsecretaría de Salud Pública tiene por misión asegurar a todas las personas el derecho a protección en salud ejerciendo las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado le competen, con el fin de avanzar en el cumplimiento de los objetivos sanitarios que el país se ha dado para la década, pero también para la Subsecretaría de Redes Asistenciales se establece como función regular y supervisar el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas, normas, planes y programas para su coordinación y articulación [10]. Entonces, existe una superposición de funciones y límites poco claros entre ambas subsecretarías, lo que trae dificultades tanto en la interlocución entre ambas autoridades como en la coordinación con la red.

En la actualidad, los objetivos estratégicos de la Subsecretaría de Salud Pública quedan restringidos a desarrollar políticas públicas de promoción y prevención de la salud; proteger a la población frente a riesgos sanitarios, emergencias y catástrofes; fortalecer el funcionamiento de las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN); optimizar la implementación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES); y fortalecer políticas de salud orientadas a la reducción de inequidades mediante programas focalizados en adultos mayores, mujeres y niños en situación de riesgo [10].

A nivel regional, la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión de 2004 establece la separación de las funciones de provisión de servicios y de rectoría entre los Servicios de Salud y las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) de salud respectivamente. El proyecto inicial contemplaba incluso la potestad de las SEREMI de intervenir la gestión financiera y sanitaria en aquellos casos considerados insatisfactorios [9], lo cual finalmente no se concretó en la ley [11].

La SEREMI se definió como una autoridad territorial y funcionalmente desconcentrada, con presencia en todas las regiones del país, que utilizaría normas y estándares definidos por la autoridad central [9]. Sin embargo, existieron problemas en la conducción e implementación del proceso de reforma, con limitaciones en los recursos humanos, físicos y financieros, así como dificultades para percibir el nuevo rol de estas instituciones de parte de sus propios funcionarios, las que persisten hasta hoy [12].

Por otra parte, no existen instrumentos formales de articulación ni delimitación de responsabilidades mutuas entre la autoridad sanitaria regional y los servicios de salud, lo que implica desarticulación entre las funciones de salud pública y la planificación de la prestación de servicios. De hecho, el diseño institucional ni siquiera contempla instrumentos para la adecuación de las GES y las metas sanitarias regionales [13].

Lo anteriormente descrito implica además que existen dos canales de diálogo con la Atención Primaria de Salud (APS) municipal: uno desde redes asistenciales, y otro desde la autoridad sanitaria regional, lo que produce confusión en los niveles locales y competencia en la toma de decisiones entre ambas instituciones [13].

Consecuencias de la estructura del sistema de salud en la conducción y regulación

La conducción como dimensión de la función de rectoría es la capacidad de orientar a las instituciones y sociedad hacia el desarrollo de una Política Nacional de Salud, lo que implica definir prioridades y objetivos sanitarios, asegurando la gobernabilidad y la participación y control social en este proceso [7].

En Chile, en relación a las prioridades en salud, el establecimiento de objetivos sanitarios para la década 2000-2010 aparece como un avance de este aspecto en la reforma del 2004. Estos objetivos describen las metas nacionales propuestas para el país y permiten orientar los planes y programas de salud hacia estas prioridades. Sin embargo, numerosos problemas sanitarios, especialmente aquellos relacionados con la salud pública, los determinantes sociales de la salud y las relaciones intersectoriales, sufrieron retrocesos o estancamiento de sus indicadores en la evaluación al final del período [14]  y el Plan de Salud Pública que se pretendía desarrollar con la reforma no se ha concretado <a href="#" data-dropdown="drop9" class="drop-link">[9]</a>, ya que los planes regionales no contemplan ni el presupuesto ni la potestad de la SEREMI para gestionar el cumplimiento de las metas, cuyas estrategias se desarrollan básicamente en la red asistencial.

Por otra parte, la necesidad de construir políticamente los objetivos sociales en el ámbito de la salud implica participación y responsabilidad de múltiples actores. Al Estado le corresponde dentro de la función de conducción, liderar el proceso político y técnico para la participación ciudadana en la definición y ejecución de las políticas públicas, esto es, propiciar la participación de la sociedad civil de manera efectiva, de modo que exista un propósito de construcción de ciudadanía y consolidación de la democracia participativa [15].

En el país, la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión y la Ley sobre Derechos y Deberes de las Personas son los cuerpos legales que explicitan el tema de la participación social en salud. Si bien la reforma abre algunos espacios, aún la participación no se ha producido de manera intensa, y no se han abierto canales para la toma de decisiones [16]. Así por ejemplo, la Ley de Autoridad Sanitaria establece la participación de representantes de la comunidad en la integración del Consejo Consultivo que deberá adoptar el director de los establecimientos de autogestión en red; sin embargo, este consejo no tiene poder de decisión [9]. Es más, la Ley de Derechos y Deberes concibe la participación como el derecho individual a realizar consultas o reclamos [16].

Otro aspecto prioritario a considerar en la función de conducción es la gobernabilidad. Para Camou, la gobernabilidad corresponde a “un estado de equilibrio dinámico entre el nivel de las demandas de la sociedad y la capacidad del sistema político para responderlas de manera legítima y eficaz” [17], es una de las variables que da cuenta de la relación entre gobierno y ciudadanía. El reto en el proceso de conducción de la salud radica en balancear la acción de la sociedad con la acción del Estado, haciéndolas converger hacia objetivos y estrategias comunes de desarrollo [15], ya que, considerando que el Estado tiene el deber de asegurar el mejor interés público en la administración de los recursos invertidos en salud, la conducción debe ser fiel al mandato de la ciudadanía [17].

Analizando estas definiciones puede afirmarse que tanto el sistema de salud chileno como el Estado en general, más que deberse a la ciudadanía, han estado capturados por grupos de intereses políticos que obstaculizan los avances en relevantes materias de salud. Esto se manifiesta, por ejemplo, en las dificultades que se han presentado en relación al establecimiento de políticas relacionadas con el manejo de factores de riesgo, como el caso del tabaco o de los alimentos no saludables, o con acciones de intervención sobre determinantes sociales de la salud en los ámbitos de salud ocupacional y ambiental [18].

Con respecto al ámbito de la regulación, esta dimensión busca diseñar el marco normativo para proteger y promover la salud de la población, estableciendo el respaldo legal para ejercer el resto de las dimensiones de la función rectora, además de dar a la autoridad sanitara la facultad de fiscalizar el cumplimiento de estas normativas [3],[7]. Como se ha señalado, a nivel central, el Ministerio de Salud delega funciones específicas de regulación en organismos especializados para ejercer ciertas actividades de vigilancia y control [13] . Sin embargo, la falta de sincronía produce contradicciones y descoordinaciones entre estas instituciones que se reflejan en la elaboración de normativas contradictorias entre las distintas entidades. Ejemplo de esto son los distintos lineamientos que surgen respecto a la entrega de anticoncepción de emergencia a las adolescentes [19].

Finalmente, en lo que respecta a la fiscalización, no puede haber una correcta regulación sin la capacidad para fiscalizar que las normativas se cumplan, y esta actividad depende en gran parte de la cantidad y capacidad de los recursos humanos destinados [7] . La fiscalización también se encuentra fraccionada en distintas instituciones dependiendo del tema que se trate (superintendencia de salud, SEREMI, Instituto de Salud Pública, etcétera), además, otros ministerios tienen roles fiscalizadores que se cruzan con las facultades de la autoridad sanitaria, por ejemplo, en materias medioambientales.

Conclusiones

La reforma sanitaria de 2004 estableció la separación de funciones entre autoridad sanitaria y prestación de servicios de salud con la pretensión de darle relevancia a la salud pública y a la función rectora. Pero la estructura fragmentada que presenta el sistema actual obstaculiza la toma de decisiones, duplica funciones y genera competencia y confusión en el sistema completo.

Por otra parte, se observa que el sistema de salud continúa con un enfoque de salud individual, potenciando la prestación de servicios médicos en desmedro de los ámbitos de la salud pública y de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud. Los estancamientos y retrocesos observados en los indicadores de los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 y relacionados especialmente con temas de inequidad dan cuenta de que el Estado no ha logrado posicionarse en la conducción de un plan de salud para el país. La falta de desarrollo de la participación ciudadana y de gobernabilidad también son signos de la debilidad en la función rectora.

Se hace necesario, por lo tanto, repensar la estructura de gobierno del sector salud, y avanzar hacia una reforma que garantice relevar la función rectora del Ministerio de Salud para que ejerza eficazmente la autoridad sanitaria. Además, esta función debería tener su representación descentralizada en las SEREMI de salud con toda la potestad legal y los recursos necesarios para ejercerla.

Finalmente, urge la integración en una planificación estratégica conjunta y coordinada de las instituciones que actualmente ejercen funciones de rectoría en forma autónoma, para conducir un verdadero Plan Nacional de Salud Pública

Notas

Declaración de conflictos de intereses
TH declara que es funcionaria del Ministerio de Salud de Chile. No tiene otros conflictos de intereses que declarar.

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