Resumen

Breve historia de la cesárea

La cesárea es un procedimiento quirúrgico antiguo: según los historiadores ya era conocido en el año 715 AC. La “Lex Caesarea”, ley romana dictada por Numa Pompilio, prescribía su uso como una manera de sacar al bebé del vientre de la madre, cuando ésta acababa de morir. La leyenda dice que el emperador Julio César nació mediante una operación en el año 100 AC y que en su honor deriva el nombre.

El término caesarea podría derivar del verbo latino caedere que significa “cortar, efectuar una fisura”. Lo más probable es que sea una combinación de ambas. Las primeras operaciones por cesárea con resultado de madre-bebe vivos ocurrió por los años 1500 en Suiza.

En los siglos XVII y XVIII cayó rápidamente en descrédito por su alta mortalidad materna. En la segunda mitad del siglo XIX en Gran Bretaña e Irlanda la mortalidad materna bordeaba el 85%. En 1882 Max Sanger escribió un tratado que describe el empleo de suturas internas prácticamente igual a como se realiza hoy, lo que conocemos como “cesárea clásica”.

Durante el siglo pasado, la cesárea fue aumentando su incidencia con mejores resultados y mayor éxito gracias a la aparición de la terapia con antibióticos, desarrollo de la anestesiología, mejora en las técnicas quirúrgicas, mejores materiales de sutura y el desarrollo de la neonatología, que permitió un mejor rescate de los recién nacidos.

La cesárea, que históricamente fue concebida para salvar la vida de la parturienta, se va convirtiendo en un procedimiento quirúrgico para salvar la vida del recién nacido.

Incidencia de la cesárea

El aumento de la incidencia de un 1% en los inicios del siglo XX a alrededor de un 20-25% en la actualidad en Estados Unidos y Canadá, han llevado a la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos (SOGC) y al Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) a implementar estrategias destinadas a disminuir el número de cesáreas, ya que la incidencia de cesáreaes es considerada un indicador de la calidad de la atención materna perinatal.

Una investigación más o menos reciente realizada en diferentes regiones, encuentra que la tasa global de cesáreas para América Latina es de un 35%¹.En este mismo estudio existen amplias variaciones en las tasas de cesárea que van de un 2% en Haití a un 36% en Brasil y 37% en Chile. La OMS ha señalado que la tasa óptima debe estar en 15%.

El sistema público chileno cuenta con un departamento de estadística e informática que nos permite evaluar fehacientemente las acciones en salud. En Chile, en el sistema público la cesárea representó un 37% al año 2010². En el sistema privado correspondería a un 66% (Tabla I y Figuras 1-4).

Tabla I. Porcentaje de cesáreas en el sistema público chileno 2001-2010

Figuras 1-4.

Figura 1. Total de partos en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 2. Número de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 3. Total de partos y número de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 4. Porcentaje de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

El análisis de los datos nos permite visualizar un descenso del número absoluto de partos de 191.024 en el año 2001, a 171.405 al año 2010. Esto significa un 10% de disminución de partos en el sistema público. Sin embargo, el número de cesáreas en el mismo período aumentó de 58.573 a 63.466, es decir que hay un aumento de 9% en el número de partos por cesárea, y esto equivale a un aumento de 7% en la resolución de partos por vía alta en la década.

También es interesante observar la situación en las distintas regiones del país en los años 2007-2009 (véase Tabla II y Figura 5). Las explicaciones son distintas, dependiendo éstas de muchos factores.

Tabla II. Porcentajes de cesáreas por Servicios de salud en Chile, 2007-2009.

Figura 5.

Figura 5. Distribución porcentual de cesáreas en Sistema Público Chileno 2007–2009 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Al analizar los porcentajes de cesárea en los países desarrollados existe una diferencia entre aquéllos que tienen una cultura médica (Estados Unidos y Canadá) con cifras más elevadas que los países europeos y asiáticos desarrollados, lo que dice relación con la manera de afrontar el fenómeno del parto. En cambio, los países europeos tienen una visión más humanista y menos medicalizada.

En Chile, con la atención profesional del parto llegando al 99,9%, no cabe duda de que existe una cultura médica en relación al parto. Hoy tenemos índices biomédicos de país desarrollado o cercano a ellos, pero el aumento de las cesáreas no ha significado una mejoría de estos parámetros. Países latinoamericanos como Cuba y Uruguay, que tiene indicadores tan buenos como los nuestros, no sobrepasan el 23% de cesáreas³.

Análisis de las causas del aumento de cesáreas

El aumento del número de cesáreas nos muestra una conducta liberal en las indicaciones de ésta, podríamos decir que es parte de nuestra cultura médica. Disminuir el porcentaje es una tarea imperiosa y compleja, ya que es un fenómeno multifactorial.

Una de las causas principales de este incremento está en el uso indiscriminado de la monitorización electrónica de los latidos cardiaco fetales que nos ha llevado a un incremento del intervencionismo, por la no despreciable cantidad de falsos positivos. Debemos replantearnos el uso de la monitorización electrónica versus la auscultación intermitente de los latidos fetales.

Otra de las causas es la gran cantidad de inducciones sin justificación. Tanto es así que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no permite inducciones antes de las 39 semanas, salvo en aquellos casos en que existen indicaciones médicas precisas; esto es lo que ellos han nominado “The Golden Rule”. Los canadienses hacen lo mismo y han logrado un descenso gradual del número de partos vía cesárea.

La principal dificultad para esta disminución está en la gran cantidad de multíparas con cesárea anterior. Alrededor del 50% de las cesáreas en multíparas es por cesárea anterior⁴.Especial hincapié debemos hacer en la primigesta, ya que 35-38% de causa de cesárea es la distocia; de aquí la importancia de restringir las inducciones.

Conclusiones

En la medida en que nos hemos acercado a los países desarrollados, hemos ido adquiriendo los mismos vicios y virtudes. Hoy la mujer es más independiente y autosuficiente gracias al acceso a la regulación de la fertilidad y al acceso a la educación y al trabajo, lo que ha llevado al deseo del cumplimento de las metas personales antes que la maternidad, postergando este evento para la tercera década de la vida y con el deseo de hijo único. La tasa de fertilidad proyectada para 2015 como Meta del Milenio, Chile ya la alcanzó en 2010, siendo de 1,9. Esto significa la aparición de patología relevante que requiere un manejo más agresivo del embarazo y parto.

Si agregamos que uno de los pilares básico de la bioética es la autonomía de la paciente, nos encontramos con una paciente que demanda éxito a toda prueba, lo más rápido posible y sin dolor ni secuelas a futuro como, por ejemplo, la indemnidad del piso pélvico. Nos exigen parto vía cesárea. Además, los medios de comunicación juegan un rol importante, resaltando los resultados adversos, condenando a priori al médico tratante sin una auditoría que lo exculpe,y como acto reparativo aparece una noticia sin la notoriedad de la denuncia inicial.

Una paciente adecuadamente informada debe saber que a pesar de que la cesárea es un procedimiento habitual, no está exento de riesgo con morbimortalidad materna y perinatal.

La medicina basada en la evidencia es la principal aliada en las decisiones hoy día, pero la obstetricia es una ciencia, inexacta, y un arte, que se adquiere con los años de experiencia. Se han ido perdiendo competencias como la atención del parto con fórceps o vacuum, bajo el mito del daño neurológico, ni hablar del parto en presentación podálica.

Aquí radica la importancia del manejo adecuado de las emergencias obstétricas a todo profesional que esté involucrado en la atención del parto. Afortunadamente contamos con distintos cursos de capacitación como residencias, pasantías y cursos especialmente diseñados para este objetivo.

No podemos dejar de mencionar un factor determinante en nuestras conductas que es la judicialización de la medicina. Nuestra especialidad es una de las más demandadas; de aquí la importancia de una adecuada relación médico paciente.

Bajar el porcentaje de cesárea es un gran desafío de la obstetricia actual, y nada fácil si comenzamos analizar sus causas, pero es una necesidad imperiosa si queremos una atención humanizada del parto y así mejorar la calidad de la atención de nuestras pacientes.

Figura 1. Total de partos en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 2. Número de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 3. Total de partos y número de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 4. Porcentaje de cesáreas en el Sistema Público Chileno 2001-2010 (Fuente: DEIS – MINSAL).

Figura 5. Distribución porcentual de cesáreas en Sistema Público Chileno 2007–2009 (Fuente: DEIS – MINSAL).

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