INTRODUCCIÓN
El cáncer prostático, que siempre se presenta como adenocarcinoma, es una patología que ha ido en aumento en las últimas décadas. Junto al cáncer pulmonar, estadísticamente es la neoplasia maligna más frecuente en el hombre de edad más avanzada. En EE.UU. la mortalidad es de 22 casos por 100.000 habitantes y la incidencia es de 75 por 100.000 habitantes y por año. En Chile en un estudio efectuado por nuestro servicio en la zona de Santiago Centro en 1994, la mortalidad nacional fue de 12 x 100.000, pero la mortalidad en nuestra ciudad más importante fue de 16. La incidencia en Santiago es de 30 nuevos casos por 100.000 habitantes; de éstos, se hospitalizan 25 para procedimientos diagnósticos o de tratamiento.

La incidencia y mortalidad en Europa es menor que en EE.UU., asemejándose relativamente a nuestro medio. En Japón la mortalidad es de 5 por 100.000 y por año. La gran prevalencia de esta enfermedad en EE.UU. se debe a que los hombres de raza negra son muy propensos a contraer cáncer prostático, presentándose una incidencia de 122 por 100.000 habitantes en este medio racial. Se concluye que los japoneses y asiáticos, en general, presentan mucho menos incidencia de esta patología; sin embargo, los asiáticos que viven en EE.UU. asemejan la incidencia a las cifras generales de los norteamericanos. El entorno, y específicamente la dieta, pareciera que sería un factor relevante en la etiopatología de esta enfermedad. Se ha estudiado en este sentido los índices de hipercolesterolemia como un factor de riesgo mayor.

Es probable que el factor hereditario tenga también cierta influencia en esta enfermedad. Según Finchman y Stamey, el riesgo de contraer cáncer prostático es significativamente mayor cuando hay padres y/o hermanos en que se ha diagnosticado un cáncer prostático.

Desde hace muchos años se ha sabido la influencia que tiene la testosterona en el desarrollo de esta patología. Es muy raro que se produzca en casos de eunucoidismo; por otro lado, en casos con tratamientos hormonales androgénicos de largo plazo, se pueden incitar focos precancerosos prostáticos latentes. Los tratamientos hormonales eficientes en esta patología se basan en la manipulación farmacológica de la acción de la testosterona en el tejido prostático, como se verá más adelante en la descripción del tratamiento.

PATOGENIA
El cáncer prostático comienza preferentemente en la zona llamada periférica de la glándula como uno o más núcleos de actividad neoplásica. La primera alteración histológica es lo que se ha llamado neoplasia intracelular prostática (PIN de los norteamericanos) que es una degeneración tumoral intraepitelial precancerosa. Se han descrito de PIN1 a PIN3 según el grado de actividad. Posteriormente se presenta la neoplasia maligna declarada que puede ser latente por algunos años. Cánceres latentes o de baja agresividad se detectan en un alto porcentaje de las autopsias en períodos más avanzados de la vida; sobre los ochenta años de edad, pueden detectarse neoplasias prostáticas hasta en el 30%.

El crecimiento es local en primera instancia, abarcando uno o más lóbulos prostáticos, y después compromete la cápsula anatómica; posteriormente, por vecindad infiltra las vesículas seminales, uretra y vejiga. Las metástasis a distancia van por vía linfática a los ganglios ilíacos y por vía sanguínea a otros órganos teniendo gran selectividad para comprometer el aparato óseo. Las metástasis óseas como siembra a distancia son de regla, comprometiendo la columna lumbosacra, huesos pélvicos y otros huesos planos como costillas, hueso temporal etc. Junto al cáncer de mama y de tiroides, la neoplasia prostática es la que más produce este tipo de metástasis.

A nivel local, Gleason ha descrito el nivel de actividad histológica en cinco grados, desde muy diferenciados hasta completamente indiferenciados. Gleason describe dos patrones o sectores en la histología para aplicar esta escala, uno que comprende las muestras fundamentales, y otro las partes secundarias. Al sumar ambos patrones se obtiene lo que se llama el score de Gleason. En este estudio del grado celular, primero se determina la escala de Gleason primaria y secundaria (de 1 a 5) y luego se suman para determinar el score. Los cánceres con score menor de 7 (4+3) son más diferenciados y menos malignos; los cánceres con score mayor de 7 (4+4) son de gran malignidad.

Para determinar el estado de infiltración o propagación de la enfermedad se utilizan dos tipos de clasificación, la americana de Flocks y Whitmore, y la internacional o TNM.

Figura 1. Etapificación de cáncer prostático (Flocks-Whitmore)

En la Tabla I se describen ambas clasificaciones:

Tabla I.

Figura 2. Metástasis óseas en cáncer prostático.

A veces el proceso metastásico puede ser mayor y las lesiones locales ser relativamente pequeñas o asintomáticas. Toda lesión ósea metastásica debe ser investigada en relación a un posible cáncer prostático, que puede no ser sintomático localmente.

DIAGNOSTICO
El cáncer prostático puede manifestarse con síntomas obstructivos bajos semejantes a la hipertrofia benigna de próstata. El síntoma hematuria puede ser relativamente más frecuente en esta patología. Como se dijo anteriormente, hay posibilidades de dolores lumbares por la presencia de metástasis óseas lumbares. Como hoy día se trata de detectar precozmente esta afección para efectuar un tratamiento curativo más eficiente, en lo que se llama screening, hay muchos casos que son asintomáticos al tiempo del diagnóstico.

En el examen físico es importante el tacto rectal por medio del cual se puede palpar la glándula y determinar su volumen, la presencia de irregularidades y su consistencia. Al examen digital rectal el cáncer prostático se presenta como un crecimiento glandular irregular y de consistencia dura o leñosa, a veces de límites poco definidos si se encuentra infiltración. Cabe recordar que el tacto rectal en BPH la glándula se presenta grande, de crecimiento regular y de consistencia elástica.

Cuando hay sospecha diagnóstica de cáncer prostático, el estudio se debe hacer con laboratorio, con estudios ecográficos y se define con la biopsia local para su estudio histopatológico.

Laboratorio
Un examen de sangre general es importante para detectar función renal, anemia y descartar otras patologías concomitantes como, por ejemplo, diabetes. Es importante conocer el nitrógeno ureico, glicemia, creatininemia y la fórmula sanguínea. Especial importancia tiene la determinación en la sangre del antígeno prostático específico (APE).

El antígeno prostático específico es una enzima que produce la licuefacción del semen y que pasa en muy escasa cantidad a la sangre. Su valor normal es de menos de 4 ng/ml, siendo relativamente mayor a edades más avanzadas, después de los 75 años de edad. Este valor sube en las patologías prostáticas como la prostatitis, la HPB y, especialmente, en el cáncer. En la HPB es normal o puede subir hasta valores no mayores de 8 ng/ml, especialmente en adenomas grado III o IV. En valores entre 4 y 10 ng/ml en el 80% de los casos se trata de HPB y en el 20% de cáncer prostático; como esta última cifra es significativa para cáncer, en estos casos se debe efectuar biopsias para descartar neoplasia maligna.

Como existe especial dificultad en la evaluación del APE en la sangre en los rangos de 4-10 ng/ml, se han investigado ciertos factores secundarios de este examen para definir mejor esta situación. Así se han desarrollado los índices de APE libre y la Velocidad del APE.

Al pasar a la sangre, la mayor parte del antígeno prostático específico se fija a la alfaquimiotripsina y una macroglobulina, y una parte menor queda en forma libre. En los tumores benignos de la próstata sube relativamente más la parte libre; en el cáncer prostático sube la fracción conjugada. El porcentaje general normal (cutt off) es 18-20% de APE libre y 82% de APE conjugado. Este sistema se aplica más eficientemente en los rangos 4-10 ng/ml. Si hay, por ejemplo, más de 20% de APE libre, se trataría más bien de una hiperplasia; si hay menos de 10% de libre se trataría mayormente de un cáncer. De 10 a 20% de APE libre es una zona indeterminada.

El APE aumenta normalmente con el correr de los años. A los sesenta años se presenta por debajo de 2,5 ng/ml,y después de los setenta, las cifras se acercan a los 4 ng/ml. Es decir, existe un crecimiento anual en el nivel sanguíneo, el que no debe ser mayor de 0,6 ng/año. Esto es lo que se llama Velocidad del APE. Cuando este índice sube significativamente, existe sospecha que se esté iniciando una actividad neoplásica maligna. Cuando el APE es superior a 25 ng/ml, hay un 25-30% de posibilidades de que existan metástasis ganglionares, y si es superior a 50 ng/ml, el compromiso óseo es de más del 60%.

Otro marcador biológico que se ha utilizado por muchas décadas pero que últimamente ha quedado en desuso por la mejor sensibilidad del APE son las fosfatasas ácidas. Kutscher y Guttman describieron la elevación en la sangre de las fosfatasas ácidas en relación al cáncer prostático. La dosificación de las fosfatasas ácidas se practica por medio de la técnica de King Angstromg que incluye las totales provenientes del hígado, bazo, hematías etc. Para determinar la fracción proveniente de la próstata, se inhibe la reacción química con L-tartrato y, por diferencia del total, se obtiene este valor. El valor normal es de 1-5 unidades King-Angstromg para las totales y de 0,1-0,5 para la fracción prostática.

Con el urocultivo de orina se investiga la existencia de hematuria y de infección urinaria, que son complicaciones de esta enfermedad.

Imagenología
En todo paciente que está siendo explorado por una HBP, se debe hacer de rutina una ecotomografía renal y pelviana. Con estos exámenes se determinará la existencia de dilataciones de los sistemas pielocaliciares y de los uréteres, y la forma y tamaño de la vejiga. En la ecotomografía pelviana se puede observar el volumen y la forma del crecimiento prostático; también se puede determinar la existencia y cantidad del residuo vesical.

La ecotomografía transrectal se indica en todo paciente con sospecha de cáncer prostático. El transductor transrectal con una frecuencia de 7,5 mHz permite una visulización más definida de la glándula; se puede determinar bien el volumen, irregularidades en el parénquima y zonas de infiltración local. Las lesiones más características son las hipoecoicas. Se debe complementar este examen con biopsias de ambos lados y especialmente de las zonas más sospechosas.

El estudio radiológico es complementario a todo lo anterior. A veces se puede efectuar pielografía de eliminación para tener una mejor visualización del árbol urinario superior. La radiografía de pelvis ósea y de columna lumbosacra se indican como complemento del cintigrama óseo que determina mejor las metástasis a ese nivel. Se debe efectuar la radiografía de tórax para pesquisar metástasis pulmonares, que si existen, indican que el pronóstico es malo.

Biopsia prostática
Este procedimiento es fundamental para determinar exactamente el diagnóstico de cáncer prostático. Esto es importante porque los tratamientos pueden ser radicales o bien paliativos hormonales, los que significan una buena información y colaboración del paciente.

La biopsia se puede hacer ciega transrectal o transperineal con aguja de Franklin-Silvermann, la que es bien eficaz pero requiere de buena anestesia. Como se describió anteriormente, en la actualidad se prefiere la técnica de biopsia por punción rápida ecodirigida durante una ecotomografía transrectal. Este último procedimiento se puede hacer con leve sedación y tiene muy pocas complicaciones (infección, sangramiento); se deben obtener como mínimo seis muestras de los dos lóbulos, especialmente de las zonas ecográficas más sospechosas.

El estudio histopatológico de las biopsia se debe hacer según la clasificación de Gleason descrita en la parte de la patogenia, con el objeto de definir la agresividad celular de la neoplasia y así informar sobre el pronóstico. Hoy se pueden realizar también los métodos inmunohistoquímicos para determinar ciertos indicadores de pronóstico. Especialmente interesante es el estudio del PCNA (antígeno de proliferación nuclear), el P53 (gen oncogénico) y otros; su presencia significa un pronóstico más reservado. En el estudio inmunohistoquímico se puede determinar la presencia de antígeno prostático específico y/o de fosfatasas ácidas, que son patognomónicas de adenocarcinoma prostático. La determinación de APE en biopsias de metástasis óseas es importante para determinar la localización de la tumoración primitiva.

Cintigrama óseo
Todo paciente en que se diagnostica un cáncer prostático, y especialmente en aquellos con APE superior a 20 ng/ml, se debe investigar la existencia de metástasis óseas. El mejor método es el cintigrama óseo. Este examen se efectúa inyectando tecnecio radioactivo y determinando posteriormente su eliminación por riñones; parte del agente se capta por los huesos. Existe una imagen normal del aparato locomotor en este examen y cuando hay metástasis, especialmente en columna lumbosacra, pelvis ósea u otras localizaciones, se produce una hipercaptación de este isótopo. Este examen tiene una alta sensibilidad.

Escáner y resonancia nuclear magnética
Si bien brinda buena información sobre el crecimiento de esta patología, estos dos exámenes generalmente no son imprescindibles para establecer el estadío del proceso; además, su costo es elevado. Por esta razón se reservan para estudios de masas abdominales y para determinar mejor algunas metástasis óseas.

El tacto rectal, el análisis del antígeno prostático específico y el cintigrama óseo, además de los exámenes de laboratorio rutinarios, son los exámenes básicos en el estudio del cáncer prostático.

Screening de cáncer prostático
En los últimos años, se han desarrollado sistemas masivos de detección precoz del cáncer prostático o screening. Se recomienda a los hombre mayores de 50 años efectuarse un tacto rectal y el análisis del antígeno prostático específico en la sangre una vez al año; si hay sospecha de una neoplasia, se continúa con los exámenes complementarios. Debido al costo-beneficio, estos programas no son oficiales pero se recomienda a la población que las personas mayores consulten al urólogo por propia iniciativa en la forma anteriormente expuesta.

Con este estudio de screening, hemos detectado muchos cánceres prostáticos en estadío T1 y T2 asintomáticos que han sido tratados en forma muy eficiente.

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