Introducción

En la actualidad, los equipos de salud están sometidos a una carga cada vez mayor de problemas médicos y psicosociales derivados de situaciones de violencia, agresión, trauma, uso y abuso de sustancias, conflictos familiares, especialmente conflictos de pareja, violencia doméstica y enfermedades crónicas como cáncer y SIDA, entre otras. A esto se suma la gran carga emocional que causa una categoría de cuadros cada vez más prevalentes, que son los psicotraumas y el proceso de duelo que conllevan. El médico como droga es lo que alivia a estos pacientes: más allá de los tratamientos farmacológicos u otros, es la disposición del médico para escuchar y acompañar a los pacientes lo que alivia sus dolencias, las que muchas veces terminan en la muerte.

La demanda emocional que producen estos cuadros clínicos genera el síndrome de desgaste profesional o síndrome de Burnout o estar quemado, que en otros países, como España, por ejemplo, se considera como una enfermedad profesional, a tal punto que algunas personas se han jubilado a causa de este cuadro clínico, después de entablar y ganar juicios contra ciertas instituciones. En Chile, según estudios realizados por estudiantes de psicología en hospitales de diversas partes del país, la prevalencia es altísima, llegando a 50 ó 60% en algunos grupos de profesionales médicos, enfermeras u odontólogos; pero lo más grave es que no hay una política de salud que enfoque a estos profesionales como un grupo de riesgo.

Además de lo descrito, la psiquiatría social se encarga de los conflictos familiares, de pareja y adolescentes, que también exigen mucho a quienes trabajan en la asistencia de este tipo de cuadros clínicos: bajo rendimiento escolar, vagancia, delincuencia juvenil, psicopatología en adolescentes, depresiones y agresividad hacia otros y hacia sí mismos, en forma del síndrome de automutilación, frente al cual es frecuente que la familia exija que el profesional se haga cargo (Weissman S., Sabschin M., Eist H., 1999).

Desgaste psíquico y otros cuadros clínicos relacionados

La traumatización vicaria es lo que le ocurre al profesional que le toca ser testigo y estar permanentemente en una escucha activa, es decir, emocionalmente comprometido, con relatos y descripciones de situaciones difíciles o penosas de sus pacientes, lo que le va produciendo una microtraumatización que a la larga también es dañina, aunque no de la misma forma que un trauma intenso, con su correspondiente estrés post traumático (Mc Cann y Pearlman, 1990).

El estrés traumático secundario (TETS), descrito por Charles Figley en 1995 en terapeutas que trabajaban con familias en situación de crisis, es un cuadro clínico muy similar al del estrés post traumático.

El mobbing, también conocido como acoso moral o violencia perversa institucional, se refiere a las persecuciones de que son objeto los trabajadores más desprotegidos, en diversos tipos de instituciones. Los pacientes llegan en muy malas condiciones a la consulta a pedir ayuda, muchos hacen uso de licencias médicas prolongadas y desarrollan enfermedades psicosomáticas diversas. No hay estudios de prevalencia, pero se están llevando a cabo algunas gestiones para legislar sobre este tema (Acoso moral, Mobbing M.F. Hirigoyen, 1998).

Un testimonio de una terapeuta especializada en víctimas de agresiones sexuales ilustra este punto. May, terapeuta especializada en víctimas de agresiones sexuales, comprueba de pronto que debe librar una lucha personal y profesional cuando una de sus pacientes le revela ciertos “detalles” de un ritual de abuso sexual que había sufrido cuando niña: “Sentí que me enfrentaba con evidencias de un mal aterrador, estaba aprendiendo que el mismo tipo de actos viles que algunos gobiernos perpetran con sus prisioneros políticos o recluidos en campos de concentración, son perpetrados por ciertos adultos con niños pequeños. Me ví obligada a replantearme todo lo que sabía de la naturaleza humana y a reconocer que los seres humanos son capaces de caer en monstruosos abismos. Creo que si hay personas capaces de hacer estas cosas, cada uno de nosotros es capaz de hacerlo bajo determinadas circunstancias...se me oscureció el mundo entero, los relatos de mi paciente acerca de su vida comenzaron a obsesionarme y no podía dejar de pensar en ello... ” En el último párrafo es evidente que esta terapeuta está enferma y que debe consultar o pedir ayuda, pero puede pasar mucho tiempo antes de que se de cuenta de ello y, mientras tanto, puede transmitir elementos negativos a sus pacientes.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) primario se ilustra muy bien en la siguiente descripción de la imagen de la Fig. 2, que representa “El ángel herido”, de Hugo Simberg: “El ángel herido, con su frente vendada, es transportado en parihuelas por dos niños campesinos. Contrasta su blancura, símbolo de la pureza e inocencia, con la oscuridad de la indumentaria de los seres terrenales. Una realidad, que lo sobrepasa y lo quiebra lo ha golpeado y se deja llevar, apesadumbrado. Ha perdido su “ángel”, el mundo ideal, de la inocencia celestial y está inmerso en el mundo “inmundo” de una cruel realidad, luego de lo acontecido. Quienes lo transportan se muestran, resignado el primero, que y resentido o molesto el segundo, como culpabilizando al observador por el trauma ocurrido. Ambos muestran la disposición humana innata de asistir al caído, no importa lo precario de sus medios. Como vemos, en el trauma existe un antes y un después, pudiendo, al mismo tiempo, despertar lo peor y lo mejor del ser humano, desde la crueldad más abyecta a la abnegación más sublime”. El primer niño representa el componente triste, o depresivo, del dolor y el segundo, el componente rabioso del dolor, que es el causante de diversas reacciones psicosomáticas y reumatológicas; de hecho, los niños traumatizados en diversas circunstancias de guerra, en su mayor parte niñas, se convierten más adelante en los pacientes adultos que consultan por estrés traumático primario (Fig. 1).

Figura 1. “El ángel herido”, 1903. Hugo Simberg (1873-1917), Ateneumin Taidemuseo, Helsinki, Finlandia (gentileza del Dr. Alfredo Cía, “Trastorno por estrés postraumático” Imaginador, Buenos Aires, 2001)

Existen varias diferencias entre TEPT, que es primario y el TETS, que es secundario (Fligley C., 2000).

El primario se debe a que el paciente experimentó un suceso ajeno a las experiencias humanas habituales, que provocaría un marcado estrés a cualquiera, como una grave amenaza a la integridad personal o la súbita destrucción del propio entorno; el secundario se presenta en quien ayuda y escucha a esta víctima, o sea, en el médico o terapeuta.

La reexperimentación del suceso traumático se presenta, en el primario, como recuerdo del suceso, sueños intrusitos, reexperimenación súbita del suceso y angustia ante su recuerso; en el secundario existe lo mismo: recuerdo, sueños, reexperimentación y angustia respecto de lo vivido por la persona traumatizada, pero son vividos por quien la escucha.

En el primario hay evitación o embotamiento ante lo que se recuerda: el sujeto trata de evitar ideas y sentimientos, actividades y situaciones, al respecto, en una especie de amnesia psicógena; tiene menor interés por actividades significativas y muestra desapego o distanciamiento, disminución del afecto y sensación de que el futuro se acorta; en el secundario ocurre lo mismo.

En el primario existe una activación persistente, con dificultad para dormir, irritabilidad o estallidos de ira, dificultad para concentrarse, hipervigilancia de uno mismo, reacciones exageradas de sobresalto y reacción fisiológica a los estímulos; en el secundario, dificultad para dormir, irritabilidad o estallidos de ira.

En cuanto a las diferencias entre el estrés postraumático secundario y el Burnout: el primero puede ser de inicio súbito y deja a la persona con una vivencia de perplejidad, confusión, desvalimiento y sensación de aislamiento de quienes podrían ayudarlo. El Burnout es de curso progresivo, larvado, crónico y la traumatización secundaria podría ser causal, entre otras condiciones individuales y organizacionales, o sea, quí intervienen aspectos de la persona y de la institución a la que pertenece. La persona no se va dando cuenta de que está sufriendo esta enfermedad.

Estrés, Desgaste Profesional o Síndrome de Burnout

Es un síndrome de agotamiento o de pérdida de energía, que experimentan los profesionales cuando se sienten sobrepasados por los problemas de los demás (Freudenberger, 1974). Estos “problemas” de los demás pueden ser un problema real o una traumatización, o un relato que se centra persistentemente en la biografía y no en el síntoma, porque la mayor parte de las veces se trata de una enfermedad biográfica y lo que necesita el paciente es que lo escuchen en su biografía. Esto va a produciendo un cansancio, debido a una sensación subjetiva del clínico de que no está suficientemente preparado para ayudar al paciente, a pesar de que éste con frecuencia se siente aliviado. Lo importante es que el terapeuta reconozca que se quedó con la carga del paciente y que eso le está causando alguna somatización, dolor o molestia.

El síndrome de quemarse debe ser conceptualizado como un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización personal en el trabajo, que puede desarrollarse en aquellas personas cuyo objeto de trabajo son personas, en cualquier tipo de actividad. Estas personas son los demandantes, o usuarios externos de un sistema (Maslash y Jackson, 1981).

En la perspectiva clínica, el desgaste profesional se caracteriza por la experiencia de agotamiento, despersonalización y pérdida de interés, o sentimiento de baja realización personal, por la actividad laboral. El agotamiento emocional es lo más prevalente; la despersonalización se ve en instituciones que tienen muchas problemáticas organizacionales, como por ejemplo un hospital público o un consultorio de mucha demanda asistencial; la falta de realización personal en el trabajo no es tan frecuente, pero también puede aparecer vinculada a las instituciones, que a veces tienen pocos incentivos profesionales o de otro tipo. La perspectiva clínica entiende a este síndrome como un estado al que llega el sujeto como consecuencia del estrés laboral. La perspectiva psicosocial considera a este síndrome como un proceso que se desarrolla por la interacción de características del entorno laboral y características personales; desde esta perspectiva, este síndrome no se debe identificar con estrés psicológico, sino que se debe considerar como un tipo particular de mecanismo de afrontamiento y autoprotección frente al estrés, por eso no se desarrolla en todos los sujetos.

El síndrome de Burnout se presenta en profesionales centrados en la prestación de servicios, cuyo objetivo es cuidar los intereses y satisfacer las necesidades del usuario. Los profesionales afectados son los del ámbito sanitario, como los de enfermería, medicina, psicología y fisioterapia; los que trabajan en educación, como maestros o cuidadores; los trabajadores sociales; los policías; los funcionarios de prisiones y los políticos. En el desarrollo del proceso de quemarse, lo primero que aparece es el agotamiento emocional; luego aparece el sentimiento de baja realización personal en el trabajo, sensación de no estar suficientemente realizado; lo último en aparecer es la despersonalización, que es el síntoma más grave y se caracteriza por una actitud fría y distante frente a los pacientes, carente de compromiso emocional, que se puede traducir en maltrato hacia ellos, porque en un momento dado el profesional siente que el paciente tiene la culpa de todos los males del sistema, especialmente cuando se trata de un paciente conflictivo. En este sentido, en la formación profesional de pregrado no se enseña manejo de pacientes difíciles, sino que más bien se huye de ellos o se les califica en forma despectiva; lo mismo ocurre con respecto a las habilidades comunicacionales y emocionales que se deben manejar para dar malas noticias.

En el departamento de teatro de la Universidad de Chile se ha desarrollado una unidad de rehabilitación de terapeutas quemados, que trabaja el problema mediante técnicas de dramatización, con el objetivo de generar estrategias innovadoras y creativas, porque a veces la emoción están tan arraigada en el cuerpo que la única forma de llegar a ella y lograr la rehabilitación es a través del psicodrama. Una vez que se ha producido el desgaste emocional lo más difícil es conseguir la reconexión emocional, porque la persona dejó de sentir, quedó como una máquina, fría, distante y debe volver a sentir, pero de un modo diferente, sin la percepción de amenaza. En toda traumatización se produce una parálisis emocional, una disociación primero y una despersonalización después; siempre que l persona sufre una agresión, sea en una relación familiar, de pareja o laboral, sufre un bloqueo emocional, mediante el cual desarrolla una barrera que en un principio es protectora, pero después puede quedar encerrada dentro de ella. La terapia consiste en ayudar el individuo a salir de esa frialdad emocional para que aprenda a involucrarse de nuevo con las personas.

Autocuidado de equipos

El concepto de autocuidado se está aplicando tanto a los pacientes, por ejemplo, diabéticos, reumatológicos, hipertensos, como a los equipos que se desempeñan en diversos ámbitos laborales, entre ellos, salud. El autocuidado o cuidado de equipos es, por lo tanto, un concepto más bien práctico, que se utiliza para referirse a la protección de los equipos frente al impacto emocional cotidiano del trabajo con la violencia. En todos los equipos que trabajan con hechos de violencia aparece la necesidad de autocuidarse (Hidalgo N., Moreira E., 2001).

Dorotea Orem, enfermera graduada en Baltimore en 1930, habló por primera vez de autocuidado y lo definió como “aquellas actividades que realizan los individuos, familias, grupos y comunidades con el propósito de promover la salud, prevenir la enfermedad, limitarla cuando existe y restablecer la salud, cuando es necesario. Por lo tanto, es un concepto netamente ligado a la medicina preventiva (Morales, Pérez, y Menares, 2003: 11). Orem define su modelo como una teoría general de la enfermería: la teoría del autocuidado, que define al autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: “El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo; es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás y hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud y bienestar". Hoy en día, es fundamental generar conductas de auocuidado, no sólo en los equipos de trabajo, sino también en la población general y en los jóvenes, que todos los días protagonizan accidentes fatales por conducir bajo efectos del alcohol y a exceso de velocidad.

Orem define, además, tres tipos de requisitos de autocuidado: los requisitos de autocuidado universal, que son comunes a todos los individuos y tienen como objetivo la conservación del aire y del agua, la correcta eliminación de deshechos, la prevención de riesgos en la interacción de estas funciones con la actividad humana, y favorecer las actividades de descanso e interacción soacial; los requisitos de autocuidado del desarrollo, que se dirigen a promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración y a prevenir la aparición de condiciones adversas, o mitigar los efectos de dichas situaciones en distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano; finalmente, los requisitos de autocuidado en estados de desviación de la salud. Relacionado con esto, Orem desarrolló la teoría del déficit de autocuidado, que describe las causas que pueden provocar dicho déficit y señala que los individuos sujetos a limitaciones relacionadas con estados de desviación de su salud, no pueden asumir, total o parcialmente, su autocuidado; y la teoría de los sistemas de enfermería, que explica el modo en que las enfermeras (os) pueden atender a los individuos.

El autocuidado de los clínicos y terapeutas

Se concibe el autocuidado como un conjunto de estrategias de afrontamiento que los terapeutas deben implementar para prevenir déficits y propiciar y fortalecer un bienestar integral. Otra definición plantea que “autocuidado” se refiere a aquellas actividades que realiza una persona por sí misma y que contribuyen a su salud; se refiere a acciones voluntarias, que la persona aprende, como parte de un proceso y en las cuales, el individuo es el principal agente. En estas acciones el individuo combina experiencias sociales y cognitivas y esto contribuye a la autoimagen, o autoconcepto, es decir, no se limitan sólo a una intervención (Murillo Chacón P., Costa Rica, 2004).

Como ejemplos de acciones de autocuidado: en lo que se refiere al bienestar físico, lo primero es procurar un buen descanso, evitando alargar en exceso la jornada de trabajo, además de adoptar una dieta saludable, hábitos de ejercicio físico, chequeos médicos, protegerse físicamente ante los clientes difíciles, que por lo general tienen trastornos de personalidad, de modo que los profesionales deben tener algún grado de capacitación para su manejo. En cuanto a medidas de autocuidado del bienestar emocional, es importante proteger y mantener los límites profesionales, cultivar el buen trato entre colegas y entre equipos de trabajo, resolver conflictos en forma apropiada, evitar reacciones impulsivas o precipitadas, recibir psicoterapia personal, fortalecer vínculos e intimidad con otros. En asuntos especiales, se debe evitar situaciones que impliquen desgaste emocional, como falta de confianza en el equipo, demasiada empatía hacia el cliente o experimentar sentimientos hacia el cliente que están dirigidos hacia otra persona, es decir, evitar las situaciones transferenciales. En cuanto al autocuidado del crecimiento y desarrollo, las medidas incluyen dinámica de supervisión, consultorías a expertos u otros colegas y educación continua.

Como medida de autocuidado de los terapeutas, es fundamental favorecer la resiliencia, concepto que deriva de la metalurgia y se refiere a la capacidad de un metal de doblarse hasta cierto punto sin quebrase, para luego volver a su posición original; en las personas, el término define a la capacidad de resistir una presión emocional sin quebrarse psicológicamente, para después volver al estado original. En la Fig. 2 se muestran las bases para el desarrollo de la resiliencia.

Figura 2. El edificio de la resiliencia

En el desarrollo de la resiliencia, lo primero es tener un vínculo afectivo incondicional y una identidad, lo que depende de las relaciones familiares y afectivas más directas, íntimas e importantes del individuo, que son las que conforman su historia de vida, su biografía; a continuación están las redes y el sentido de pertenencia a lo que se denomina la segunda familia, que es la familia laboral; después vienen la autoestima y las habilidades relacionadas, como la asertividad, el poder decir las cosas positivas u negativas de frente y sin agresividad. Después viene un área muy importante, que es la de la creatividad y el humor; los grupos, familias, parejas o personas que no ríen, están enfermos: la risa y el humor son signos de salud. Finalmente está el sentido de trascendencia.

Concepto de afrontamiento

Afrontamiento se refiere a “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” (Lazarus y Folkman, 1986). Existen varios formas de llevar a cabo este afrontamiento.

Burke, en 1971, propone como estrategias de afrontamiento: hablar con otras personas; trabajar más duro y durante más tiempo; cambiar a una actividad de tiempo libre; adoptar una aproximación de solución de problemas, o sea, estar dispuesto a encontrar la solución del problema; alejarse de la situación estresante, es decir, salir de situaciones densas o de climas adversos.

Dewe y Guest, en 1990, distinguen siete tipos de estrategias cognitivas y emocionales de afrontamiento: (1) Abordar o trabajar sobre el problema. (2) Intentar que el problema no se apodere de uno. (3) Descarga emocional. (4) Tomar medidas preventivas. (5) Recuperarse y prepararse para abordar en mejores condiciones el problema. (6) Utilizar los recursos familiares y (7) Intentos pasivos de tolerar los efectos del estrés.

Carvez, Scheier y Weintraub (1989), citado por Ponce C., 2002, proponen las siguientes estrategias de afrontamiento: Afrontamiento activo: llevar a cabo acciones y hacer esfuerzos para eliminar o paliar el estresor. Planificación: pensar cómo se va a hacer frente al estresor y planificar las acciones. Búsqueda de apoyo instrumental: buscar ayuda, apoyo o consejo acerca de qué hacer. Búsqueda de apoyo social: buscar la simpatía o apoyo emocional de alguien

Otras estrategias: Suspender las actividades distractoras: quitar la atención de otras actividades para centrarla de forma completa en el estresor. Religión, reinterpretación positiva y crecimiento, aceptación. Centrarse en las emociones y desahogarse, reconocer la negación, desconección mental, desconección conductual, trabajar en el consumo de alcohol y drogas. Humor.