I. Introducción

Las quemaduras constituyen un importante capítulo quirúrgico, con un creciente manejo multidisciplinario y enfoques terapéuticos integrales dada la magnitud de los sistemas comprometidos.

Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, que provocan desde alteraciones funcionales reversibles, hasta necrosis o destrucción celular y muerte. Representan una considerable cantidad de atenciones médicas de alto costo, una importante fuente de discapacidad, un notable sufrimiento humano y una impresionante pérdida económica para la sociedad.

El mecanismo lesional de estos agentes produce tanto la destrucción directa del tejido en contacto por coagulación protoplasmática, como por desencadenar alteraciones vasculares que llevan a la coagulación intravascular, incluyendo necrosis por isquemia mantenida.

El factor tiempo, edad, extensión, profundidad y localización, junto a las patologías concomitantes, otorgarán la gravedad y evolución pronóstica del cuadro.

El shock hipovolémico y la posterior insuficiencia renal, eran la principal causa de muerte hace cincuenta años, porque no se aplicaban las medidas de reanimación tan difundidas actualmente. Ahora, este factor de gravedad ha cedido frente al problema dominante de la infección invasiva, así como de la selección progresiva de gérmenes multirresistentes, lo cual ha contrarrestado significativamente los avances en el tema. En efecto, la sepsis es la principal causa de muerte, superando el 50% en los diferentes centros.

Los mayores avances en el manejo del paciente quemado se han conseguido gracias a los sistemas en unidades especiales de aislamiento, a los avances en el tratamiento del shock, de la injuria respiratoria, de la sepsis, del hipermetabolismo, y en la excisión quirúrgica precoz de las quemaduras profundas.

II. Estadísticas y etiologías

La atención de los pacientes quemados comenzó a organizarse en América Latina a partir de los años cuarenta. 1960 representa un hito importante en la historia chilena del tratamiento de las quemaduras.

De manera esquemática, se puede decir que en Chile se queman 50.000 personas al año, 5.000 se hospitalizan y 500 fallecen. De este total, dos tercios son niños, el grupo de más alto riesgo junto con los mayores de sesenta años de edad. Más del 75% de estos accidentes ocurre en el hogar, principalmente en la cocina y durante el invierno (relación hacinamiento y accidentabilidad).
La tasa de mortalidad global por esta causa en EE.UU. es de 2,1 muertes por cada cien mil habitantes. En América Latina, varía de 0,4 a 1,9.

Los agentes etiológicos más frecuentes son los líquidos calientes, el fuego, los sólidos calientes o metal fundido, electricidad y agentes químicos. Las zonas más comprometidas son cabeza, cuello y extremidades superiores. El fuego produce más del 54% de las quemaduras en adultos, a diferencia de los niños quienes se queman en más del 50% por líquidos calientes (escaldaduras). Predomina el sexo masculino por sobre el femenino.

La epidemiología de las quemaduras permite a una sociedad determinar dónde corren más riesgo sus habitantes, y qué es lo que se debe cambiar para prevenir o reducir la gravedad de estas lesiones, tanto a pequeña como a gran escala. Las medidas preventivas deben basarse en un sólido conocimiento de la etiología de estas lesiones, tomando en cuenta las diferencias geográficas y los antecedentes socioeconómicos. También es necesario que las autoridades responsables comprendan el problema y autoricen los fondos necesarios.

Las estrategias empleadas en este esfuerzo se deben basar en la educación pública, iniciativas de legislación, regulación de productos y procedimientos en los lugares de trabajo, y en el mejoramiento de la atención de estas urgencias a todo nivel de complejidad hospitalaria. Todo cirujano general debe manejar adecuadamente la reanimación y el tratamiento de emergencia de la fase aguda del paciente quemado, ya que esta medida es de importancia crítica para la supervivencia de éste.

III. Reanimación y tratamiento de emergencia del paciente quemado

A. Vía aérea
En todo paciente quemado se debe descartar el posible compromiso de la vía aérea, identificar los signos de dificultad respiratoria, e iniciar las medidas de soporte. En especial se debe sospechar la lesión de vía aérea frente a las siguientes condiciones clínicas:

1. Quemaduras faciales, incluso las de carácter superficial.
2. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales.
3. Hollín, depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos de la orofaringe.
4. Esputo carbonáceo.
5. Antecedentes de confusión mental y quemaduras en recintos cerrados.
6. Antecedentes de explosión.

Frente a estos antecedentes y hallazgos, se debe sospechar quemadura de vía aérea por inhalación, lo que obliga a una atención inmediata, con intubación endotraqueal y traslado precoz a una Unidad de Quemados. En estos casos es fundamental el traslado una vez asegurada la ventilación.

B. Detención del proceso de quemadura
Se debe quitar toda la ropa al paciente, en especial aquella que contenga telas sintéticas y con residuos químicos. A continuación, se debe lavar abundantemente con agua fría.

C. Líneas intravenosas
Luego de establecer una vía aérea permeable y tratar aquellas lesiones potencialmente letales, se debe instalar una vía intravenosa. Es obligatorio en pacientes con más del 20% de superficie corporal quemada, ya que requieren soporte del volumen circulatorio y monitoreo hemodinámico. Se debe iniciar una línea intravenosa de grueso calibre (catéter Nº 16), de preferencia dos vías venosas periféricas gruesas de extremidades superiores, inclusive traspasando la zona quemada. Se debe iniciar transfusión de Ringer Lactato ó Solución Fisiológica solamente (Tabla I).

IV. Evaluación de la quemadura

A. Historia
Es fundamental identificar la hora exacta en que ocurrió el accidente. Descartar lesiones asociadas al intentar escapar del sitio del accidente. Identificar patologías previas, en especial diabetes, hipertensión, cardiopatías y nefropatías, drogas, alergias y profilaxis antitetánica.

B. Superficie corporal
La regla de los nueves es una guía práctica y útil para determinar la extensión de las quemaduras. En general, la palma de la mano del paciente representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal.

C. Profundidad de la quemadura
En Chile se ha adoptado la clasificación de Benaím, que es casi lo mismo que la usada por Converse y Smith, pero que cambia la palabra Grado por Tipo. Hablamos de quemadura tipo A cuando el organismo es capaz de regenerar por epidermización en un lapso de tiempo conocido.

La clasificación de quemaduras en superficiales y profundas se refiere al compromiso de las células germinativas de la epidermis. Se habla de quemaduras intermedias cuando quedan brotes aislados de células germinativas que tienen la potencialidad de crecer como epitelio en forma excéntrica recubriendo espacios cruentos. Las glándulas sebáceas, sudoríparas y los folículos pilosos, que histológicamente son invaginaciones epidérmicas, pueden comportarse como brotes regeneradores de la cubierta cutánea, aunque ellas no tengan aspecto normal sino aspecto cicatricial.

Las quemaduras de tipo B afectan a todo el espesor cutáneo, y son de resolución quirúrgica precoz. Esto significa escarectomía al tercer o cuarto día de evolución.

V. Shock por quemaduras

El paciente quemado es el mejor modelo de trauma, en que más de 50% de la superficie corporal comprometida tiene todo su sistema en falla orgánica sistémica, representado por una curva sigmoídea.

Las intensas alteraciones hemodinámicas iniciales caracterizadas por una rápida y profunda vasodilatación con la consiguiente plasmoféresis, hipovolemia consecutiva, hipoxia tisular y acidosis, determinan una falla funcional multisistémica importante. Este desequilibrio del medio interno obliga a rápidas y profundas medidas de reanimación, entre las cuales destaca el adecuado manejo de volumen, fundamental en la supervivencia del paciente quemado.

Se producen y liberan una serie de mediadores químicos (histamina, tromboxanos, citoquinas) desde el sitio de la quemadura, causando un incremento de la permeabilidad capilar local y a distancia cuando las quemaduras son extensas. El control de la permeabilidad y el edema podrían limitar la falla orgánica múltiple y la conversión evolutiva de una quemadura de grosor parcial en una total.

La intensidad del edema se aprecia en horas (más menos 30). La pérdida de líquidos provoca disminución del volumen circulante sanguíneo y plasmático. Ya con un 20% de la superficie corporal el paciente se considera gran quemado, con necesidad de manejo monitorizado y con estrictas medidas de reanimación.

Se han desarrollado una serie de fórmulas para mantener un adecuado flujo urinario. La mayoría de los grupos suscriben la favorable resuscitación que otorgan las soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas de ocurrida la quemadura. Se usa frecuentemente la solución Ringer Lactato o la Solución de Hartmann (2-4 ml/% quemadura/kg), pero la fórmula diferenciada de acuerdo a la profundidad de las quemaduras en base a solución fisiológica parece ser la más difundida.

Tabla I

La insuficiencia renal históricamente era la causa de más del 30% de las muertes, mientras que ahora constituye una complicación muy poco frecuente, ya que estas fórmulas permiten mantener un débito urinario de 0,5-1 ml x kg por hora.

¿Quiénes se deben operar?
A medida que se ha comprendido mejor la manera de efectuar la reanimación, el diagnóstico y tratamiento de las lesiones por inhalación, los cambios metabólicos, la inmunología y fisiología que se producen en respuesta a las quemaduras, también ha mejorado la sobrevida. Además, en la actualidad se tiene en cuenta también el resultado estético y funcional.

Una quemadura de grandes dimensiones tiene cuatro problemas principales:

• Dos a corto plazo: invasión bacteriana masiva y grandes pérdidas de líquido;
• Y dos a más largo plazo: pérdida de la forma (o estética) y de la función.

Los principales objetivos en el tratamiento de las quemaduras son:

• Extirpar todo el tejido necrótico infectado y crear una herida tan limpia como sea posible, preservando la vida, la forma y la función.
• La selección de los pacientes candidatos a cirugía debe considerar: edad, tipo de quemaduras, lesiones concurrentes y las enfermedades preexistentes.

Edad
No existe límite superior de edad para la excisión, pero las personas de edad avanzada se encuentran más expuestas a pérdidas de los injertos y a complicaciones intra y postoperatorias. En los grandes centros de quemados el manejo de los pacientes de edad avanzada, comparando tratamiento conservador versus quirúrgico, no evidencia impacto o no es significativo en cuanto a mayor sobrevida.

La población menor de 30 años, sin injuria de vía aérea y con quemaduras inferior a 30% de superficie corporal., son los que más se benefician de cirugía precoz; la mortalidad se reduce (de 40 a 10%), tienen menor incidencia de sepsis y se acorta su estadía hospitalaria. Este mismo grupo con injuria de vía aérea, no tolera una intervención quirúrgica precoz. Al contrario, tienen mayor incidencia de sepsis y neumonía, aumentando considerablemente su mortalidad.

VI. Tipo de Quemaduras

En general, las potenciales ventajas de la cirugía precoz son demostrables solamente en un grupo de pacientes muy bien seleccionados. Está ampliamente demostrada las grandes alteraciones inmunológicas y el estado hipermetabólico que acompañan este cuadro. Robert Demling, recién publicó que a pesar de lo precoz de las intervenciones quirúrgicas, las quemaduras profundas de más de 30% de superficie corporal, no disminuye el estado hipermetabólico post quemadura en proporción al área cerrada. La restauración de la inmunocompetencia no se limita con colocar un injerto.

Las quemaduras profundas producidas por fuego, aceites calientes, sustancias alcalinas ó electricidad, que evidencien escaras profundas y bien definidas desde el comienzo, tienen indicación quirúrgica temprana. Esto significa que de todas maneras se tiene que haber logrado la estabilización hemodinámica inicial en las primeras 48-72 horas tras sufrir la quemadura. Es poco prudente e innecesariamente riesgoso llevar a un paciente a pabellón si aún está experimentando un notable y rápido desplazamiento hidroelectrolítico.

Otras contraindicaciones para le escarectomía temprana aparte de la inestabilidad hemodinámica, son las lesiones pulmonares por inhalación significativa y aquellas derivadas de la reanimación excesiva. Las alteraciones ventilatorias se manifiestan por signos clínicos, pruebas de función pulmonar anormales, valores alterados de los gases sanguíneos o placas radiológicas inicialmente alteradas. Aquí se hace necesaria nueva evaluación y tratamientos antes de iniciar las cirugías.

El mal funcionamiento multiorgánico es otra fuerte contraindicación para la intervención.

En la actualidad se siguen dos métodos quirúrgicos fundamentales: La escarectomía tangencial, que es la técnica de eliminación secuencial de la escara hasta encontrar tejido viable. La segunda técnica, es la excisión hasta la fascia: elimina la escara y todo el tejido celular hasta el plano supraaponeurótico.

Para reducir al mínimo las complicaciones por este método se ha sugerido limitar la extensión de la resección, en áreas no mayor de 15 a 20% del total de la superficie total cada vez que se opere, de tal modo de limitar las hemorragias a menos de un volumen sanguíneo, siempre y cuando sea posible operar a dos equipos quirúrgicos para reducir el tiempo de anestesia y la hemorragia, y que la escarectomía se realice una vez obtenidas muestras para cuantificación bacteriana.

Recientemente se ha demostrado la posibilidad de efectuar escarectomía en una sola etapa en pacientes jóvenes y saludables con quemaduras tipo B de 30 a 50 % de superficie corporal, mediante torniquetes múltiples, uso liberal de soluciones con epinefrina e infusión rápida de la sangre necesaria. El promedio de hemorragia es de una unidad por cada 1% de superficie escarectomizada.

Cuando no se dan estas condiciones bien definidas para una cirugía radical y precoz, los pacientes deben regresar a pabellón cada 5 ó 7 días, siempre y cuando se encuentren estables hasta que toda la escara logre retirarse.

Escarectomía hasta fascia
Esta técnica provoca menor pérdida sanguínea y los autoinjertos que se colocan posteriormente adhieren mejor en el nivel de la fascia. .Otras ventajas incluyen llegar hasta una superficie bien vascularizada y se requiere menor experiencia para asegurar que el sitio receptor sea óptimo. El principal inconveniente es la gran deformidad estética al eliminar todo el tejido subcutáneo subyacente.

Otra gran indicación quirúrgica son:
Escarotomías: las que se pueden realizar en la cama del paciente y sin anestesia. Su gran indicación es al momento de diagnosticar quemaduras circulares constrictivas y evidencias de síndrome compartimental. Se indica en presencia de cianosis distal, llene capilar lento, progresivos cambios neurológicos en las extremidades (dolor distal, alteraciones sensitivas); ideal usar el Doppler.

Técnica

• En las superficies articulares no tocar la fascia superficial por peligro de infección.
• Cercana a la línea media de la extremidad.
• No sangra bien hecha.
• Cubrir con tópicos.
• Tórax: en reborde costal
• Articulaciones: a través de ellas ya que allí hay menor cantidad de tejido subcutáneo y los vasos y nervios se comprimen con más facilidad.

Pacientes en que escarotomía no restaura circulación y que requieren fasciotomía:

• Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
• Lesiones vasculares asociadas.
• Compromiso muscular profundo y directo.
• Lesiones osteoesqueléticas asociadas.

En las quemaduras intermedias, el objetivo del tratamiento es evitar la profundización. Esto significa:

• Evitar la isquemia;
• Evitar la maceración;
• Evitar la infección.

En estas lesiones la coagulación del plexo dérmico superficial forma una escara superficial o parcial, por cuanto no incluye todos los elementos de la piel.

El problema en este tipo de quemaduras consiste en determinar la profundidad a fin de no remover innecesariamente los elementos epiteliales indemnes en la profundidad del dermis papilar. Esto se debe a que en este tipo de lesiones la profundidad no es uniforme. Hasta la fecha no se ha desarrollado un método objetivo para evaluar la profundidad, salvo un dispositivo láser tipo flujometría por Doppler que mide la cantidad de luz que refleja la superficie quemada; sin embargo, este procedimiento no es más exacto que las predicciones de un cirujano experimentado.

La estrategia a seguir es extirpar la escara en capas secuenciales con un espesor de pocas décimas de milimetro, hasta obtener un sangrado capilar punteado en todas las zonas de la herida, que indica la existencia de un tejido viable que aceptará el injerto.

Los riesgos de esta técnica son de dos tipos:

1. Los tejidos quemados necrosados no detectados al momento de la operación, quedarán en la zona lesionada y llevarán al fracaso de los injertos.
2. La hemostasia, un aspecto de gran importancia, es difícil, tediosa y sólo se puede cohibir con el uso prudente de adrenalina tópica, electrocauterio, presión sobre la herida, trombina tópica y paciencia.

VII. Otras medidas generales

Disminuir el stress, por tanto, disminuir el dolor. Los narcóticos, analgésicos y sedantes deben ser usados en forma limitada, vía endovenosa, en dosis bajas y frecuentes. En muchas ocasiones, los pacientes están inquietos y ansiosos debido a hipoxemia o hipovolemia, y no por dolor. Por tanto, es conveniente administrar oxígeno y líquidos adicionales respectivamente. Las quemaduras de espesor parcial son dolorosas cuando pasan corrientes de aire sobre ellas. Cubrirlas con apósitos o sábanas limpias alivia considerablemente el dolor.

Disminuir la actividad muscular, por tanto, disminuir la lisis muscular. Microambiente abrigado y temperatura agradable para el paciente, no para el personal. Los calofríos estimulan la lisis muscular.

Evitar infecciones, ya que la infección precoz aumenta los requerimientos metabólicos y en forma más prolongada que lo normal. Los antibióticos profilácticos raramente se indican durante la fase inicial de las quemaduras. La antibioticoterapia específica está claramente definida de acuerdo a las normas y estándares bacteriológicos.

Nutrición adecuada. El requerimiento de calorías es doble que para un paciente normal.

Antiácidos. Sucralfato idealmente, o bloqueadores H2. Siempre colocar una sonda nasogástrica si el paciente tiene náusea, vómito o distensión abdominal.

Intervención farmacológica. Este es el futuro del gran quemado.

Terapia de apoyo físico para disminuir la emaciación muscular.

VIII. Quemaduras especiales

Quemaduras químicas
Las sustancias químicas que más frecuentemente producen quemaduras son los ácidos, álcalis o derivados del petróleo. Las quemaduras alcalinas son más graves que por ácidos, porque los álcalis penetran más profundamente. Es fundamental remover la sustancia química y dar atención inmediata a la herida.

Las quemaduras químicas dependen de la duración del contacto, la concentración de la sustancia, y la cantidad del agente. El manejo inicial exige lavar abundantemente con agua fría, durante 20 o 30 minutos, y hasta que deje de doler. Las quemaduras alcalinas exigen irrigación más prolongada. Si hay polvo seco sobre la piel, debe eliminarse con un cepillo antes de ser irrigada con agua.

Quemaduras eléctricas
La atención inmediata de un paciente con quemadura eléctrica significativa, incluye atención de la vía aérea y la respiración, el establecimiento de una vía intravenosa, monitoreo electrocardiográfico y la colocación de una sonda vesical. No se debe esperar confirmación de laboratorio para iniciar el tratamiento de una mioglobinuria. Se debe asegurar una eliminación urinaria de al menos 100 ml/hora en los adultos. De lo contrario, administrar en forma inmediata 25 g de manitol y agregar 12,5 g de este a cada litro posterior para mantener la diuresis si fuese necesario.

Debe corregirse la acidosis metabólica manteniendo un perfusión adecuada y administrar bicarbonato de sodio a fin de alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en la orina.

IX. Criterios de traslado

1. Quemaduras de espesor parcial y de tercer grado que afecten más del 10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 años o mayores de 50 años.
2. Quemaduras de espesor parcial y de tercer grado que afecten más del 20% de la superficie corporal total en otros grupos de edad.
3. Quemaduras de espesor parcial y de tercer grado que comprometan la cara, ojos, manos, pies, genitales, periné y las articulaciones mayores.
4. Quemaduras de tercer grado superiores al 5% de la superficie corporal total en cualquier edad.
5. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos.
6. Quemaduras químicas.
7. Quemaduras menores en pacientes con enfermedades preexistentes graves.
8. Quemaduras asociadas a fracturas u otras lesiones graves en donde las quemaduras representen el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
9. Quemaduras con lesiones por inhalación.
10. Niños con quemaduras en hospitales sin personal calificado .
11. Quemaduras en pacientes que requieran tratamiento especial social y emocional o rehabilitación, por periodos prolongados, incluyendo los casos de sospecha de maltrato o abandono.

El procedimiento de traslado debe ser siempre coordinado y autorizado por el médico de la Unidad de Quemados. Jamás se trasladará un paciente hemodinámicamente inestable, hecho que habitualmente dura hasta las 48 horas post accidente.

Toda la información pertinente, incluyendo hora del accidente, tratamientos efectuados, balance hídrico, resultado de exámenes, debe quedar registrada en la hoja de balance de líquidos y debe ser enviada con el paciente, quien será trasladado debidamente monitorizado, acompañado de enfermera y por la vía más rápida que exista una vez que haya sido estabilizado.

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