En la década de los ’90 en Chile y en Estados Unidos una de cada cinco muertes es ocasionada por cáncer. Se estima que dentro de 5 años el cáncer sobrepasará a las enfermedades cardíacas como la causa primera de muertes en los Estados Unidos. Algunos años más tarde esto también ocurrirá en otros países como Chile. ¿Es este un problema de salud que puede ser evitado o es una condena que debemos recibir? En el año 1981 los investigadores Doll y Peto anticiparon la noticia que una gran fracción de los casos de cáncer podría ser prevenidos debido a que la mayoría de las cusas son evitables. Pero, ¿cuáles son esas causas y qué perspectivas nos ofrecen ellas de prevenir el cáncer?

El consumo de cigarrillos es la actividad humana que más muertes causa en el mundo3,4, es responsable de aproximadamente un tercio de todas las muertes por cáncer en Estados Unidos y en Chile. La demostración de riesgo por este consumo es clara, y la industria del tabaco en Estados Unidos ha debido pagar ya fuertes indemnizaciones a pacientes y familias que la han demandado en tribunales. Sin embargo, al mismo tiempo, existe una vigorosa propaganda para estimular el consumo de tabaco particularmente entre los jóvenes. ¿Cuántos cigarrillos al día fuma un niño de 3 años, hijo de padres tabáquicos, sin conciencia del daño causado por el humo del cigarrillo? Este hábito no sólo afecta a quien lo practica sino además a quienes se mantienen cerca; esto es el tabaquismo de segunda mano. El consumo de tabaco es un placer desechable, pero también es una adicción que es difícil de eliminar. ¿Qué se debería hacer contra el hábito del tabaquismo? Este tema se mantiene aún como materia de controversia con aspectos políticos y económicos que sobrepasan a las autoridades en su afán de disminuir la posibilidad de las muertes por estas causas. Entre tanto la Sociedad Chilena de Cancerología, otras sociedades científicas y entidades educativas deben mantener en alto la voz de alarma a la población. El tabaquismo es causa clara de cáncer de pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago y vejiga, entre otros y también es causante de otras enfermedades no neoplásicas, que sumadas al cáncer, causan en Chile la muerte de aproximadamente 9.000 personas al año.

Los factores dietéticos3,4 han sido también incriminados como causante del otro tercio de las causas de muerte por cáncer en los Estados Unidos. La dieta actual en ese país, es en términos generales, muy similar a nuestras costumbres. La "dieta americana" contiene varios elementos que son potencialmente culpables, como las grasas animales y las carnes rojas y a la vez carecen de agentes preventivos naturales presentes en las frutas frescas y en los vegetales. Pero las especificaciones están lejos de ser claras. Dado que aún no tenemos las recetas dietéticas perfectas para prevenir el riesgo de cáncer nosotros podríamos optar por disminuir las carnes rojas y las grasas mientras disfrutamos de una dieta rica en frutas y vegetales simultáneamente. La obesidad es un factor contribuyente en un número significativo de cáncer. El consumo excesivo de alcohol favorece la aparición de cánceres de la vía aérea superior y de esófago. Otro elemento importante es la forma de cocinar: los alimentos fritos ahumados, preparados a la parrilla contienen una gran cantidad de hidrocarbonos aromáticos policíclicos y aminas aromáticas, los cuales son agentes de alta capacidad mutagénica.

Existe una variedad de agentes infecciosos5,6 que han sido implicados en la génesis de cánceres humanos incluyendo dos tipos de agentes de hepatitis que conducen a cáncer hepático, varios virus de tipo papiloma que conducen a la cáncer de cuello uterino, el virus de Ebstein-Barr que produce ciertos tipos de linfomas y cáncer nasofaríngeo; el herpes virus que produce los sarcomas de Kaposi y la bacteria Helicobacter pylori que tiene cierto rol en la producción de al menos dos tipos de cánceres de estómago. Juntos estos agentes originan probablemente más del 15% de los cánceres de los países en vías de desarrollo. Hay medidas higiénicas que pueden prevenir las infecciones por virus papiloma y existe en desarrollo una vacuna que puede prevenir esta infección, entre tanto la vacunación contra el virus de la hepatitis B está en progreso y existe la esperanza que otras medidas profilácticas puedan ser desarrolladas para prevenir infecciones que causen cáncer.

Las radiaciones ultravioletas del sol causan cánceres de la piel en gran número, afortunadamente éstos, en su mayoría, no son cánceres que comprometen la vida de los pacientes, pero una variedad de cáncer de piel llamada melanoma, que tiene baja incidencia, está presentando en nuestro país una alza importante, y esto se debe a la costumbre de nuestra población de lucir —a fuerza de exposición solar- una piel dorada. Esta costumbre es más perjudicial ahora por los problemas de la capa de ozono de nuestro país. En Estados Unidos la incidencia de melanoma se ha estado duplicando cada 10 años.

¿Qué rol tiene la polución ambiental en el desarrollo del cáncer? Este es un tema aún no claramente entendido. Sabemos que nuestro medio ambiente lo hemos ido empeorando y esto, en opinión de algunos investigadores, ha permitido y originado un cambio en la epidemiología del cáncer3,4,6. Algunos investigadores le atribuyen hasta un 2 a 3% de los cánceres que se originan en Estados Unidos y a eso deberíamos agregarle un 5% a un 7% más por exposiciones debido a la ocupación. El asbesto, una sustancia con efecto carcinogénico conocido, prohibido o fuertemente regulado su uso en construcciones de casas en Europa, es hoy usado ampliamente en las construcciones de casas de nuestro país. Desde que el médico inglés Percival Pott, en 1775, describió la alta incidencia de cáncer de escroto en limpiadores de chimeneas, y él mismo sugirió la prevención de esta enfermedad por medio del aseo, pocas evidencias categóricas han sido puestas en nuestras manos. Son necesarias muchas más investigaciones y se requiere de evidencias más contundentes y más certeras para llegar a descifrar el impacto de la polución ambiental en la incidencia del cáncer.

Existen también elementos intrínsecos a nuestro cuerpo que facilitan la aparición de cáncer o estimulan su crecimiento. Por ejemplo, el efecto obtenido de las hormonas reproductoras ha sido implicado en los cánceres de mamas, útero, ovario y de próstata. Estrictamente hablando, las hormonas pueden ser facilitadoras más que causales; éstos parecen ser más bien factores precipitantes cuyas identidades nosotros no conocemos aún bien. Sin embargo, el rol de las hormonas reproductivas en la tumorogénesis nos ha permitido utilizar estas sustancias con fines terapéuticas y medidas preventivas.

Existen condiciones o enfermedades genéticas que pueden predisponer a padecer de cáncer5-8. Se han descrito más de 20 formas de cáncer hereditario, los cuales actualmente están bien identificados y son atribuidos a mutaciones específicas en la línea germinal de varios genes de cáncer hereditarios. Colectivamente, estos síndromes ocasionan menos del 2% de todos los cánceres. El individuo que es portador de un gen mutado de cáncer tiene un riesgo variable de enfermedad, lo que está dado por la forma particular de la mutación, otros genes celulares, por la dieta, la forma de vida y agentes ambientales. De particular interés son los genes BRCA1 y BRCA2 involucrados fuertemente en la aparición de cáncer de mama, ovario, próstata y otros. Dado que el riesgo de cáncer de mama es tan alto (80%) en ciertas mujeres, de otra forma sanas, se ofrece a ellas la posibilidad de mastectomía profiláctica bilateral.

Existen evidencias moleculares nuevas que indican que grupos específicos, grupos étnicos o portadores de ciertos rasgos hereditarios, los muy jóvenes y mujeres pueden tener una respuesta excesiva frente a ciertas exposiciones. Esto está ilustrado por estudios epidemiológicos de carcinógenos ambientales tales como los hidrocarbonos aromáticos policíclicos y las aminas aromáticas. Existen variaciones individuales en la susceptibilidad a carcinógenos ambientales que deben ser consideradas al momento de investigar o recomendar a la población.

Estamos acostumbrados a invertir más en terapias del cáncer que en prevención, pero el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos está dando pasos que energizan las investigaciones que permitan hacer prevención del cáncer. Otro punto de despegue será el mejor conocimiento de las enfermedades genéticas que aparecen relacionadas con ciertos tipos de cánceres. La aplicación de este conocimiento hará que disciplinas tan marcadamente separadas como la epidemiología y la biología molecular se complementen y produzcan una gran cantidad de conocimientos. El resultado haría que la prevención tomará su camino correcto para poder controlar el cáncer5.

Nuestro país comparte con los países industrializados la alta incidencia y mortalidad por cáncer de mama, de pulmón, de próstata, etc., pero a la vez tiene como enfermedades altamente prevalentes al cáncer de vesícula biliar, de cuello de útero y al cáncer gástrico, enfermedades desconocidas o poco importantes que no concitan mayormente la preocupación por la investigación en esos países.

El cáncer de la vesícula y vía biliar es una enfermedad extraordinariamente frecuente en nuestro país: la tasa de mortalidad de esta enfermedad aumentó de 5,1/100.000 en 1970 a 18/100.000 hab en 19939 y con ésta ha pasado a ser la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres. En la mayoría de los casos esta enfermedad es detectada cuando ya no es posible proponer un tratamiento de tipo curativo. A pesar de su importancia es poca la investigación que, nosotros los interesados en el tema, realizamos. ¿Cuál es el rol de los factores hereditarios? ¿Existen familias con casos más frecuentes? ¿Qué papel tiene nuestra dieta o qué rol tiene ser portador de Salmonella typhi? Estas y otras preguntas deberían ser contestadas en plazos breves para prevenir la aparición de esta enfermedad.

Por lo pronto, en el terreno de la investigación clínica en nuestro país, se realizan algunos esfuerzos importantes: se estudian alteraciones genéticas en estos tumores; el beneficio potencial de las resecciones amplias, que incluyen el lecho hepático y los ganglios regionales; en aquellos pacientes resecados completamente se investiga el beneficio que podría aportar la radioquimioterapia concomitante después de la cirugía con resección completa del tumor. Otros ensayos de importancia son los estudios de agentes quimioterápicos. El primero de ellos, gemcitabina en cáncer de vesícula biliar diseminado, ya ha sido presentado en congreso, y entrega resultados importantes y útiles10,11.

En general la investigación oncológica en nuestro país es escasa. La participación y la contribución de la investigación chilena en el campo de la oncología mundial queda por debajo de nuestros vecinos de Argentina, Brasil y Colombia, entre otros. De alguna forma se debe potenciar la investigación en nuestro país, por ello el desarrollo de los Centros Oncológicos de los Hospitales Universitarios existentes en Santiago, el desarrollo del Instituto Nacional del Cáncer, etc., pueden ser elementos que contribuyan a una mejor investigación.

Dado los pocos recursos económicos que existen para la investigación y la terapia del cáncer deberíamos contar con fondos económicos adicionales. En mucho dependerá de la voluntad política para incrementar el impuesto al consumo del tabaco, y derivar esos mismos recursos a la investigación oncológica.

Muchos de los tratamientos con probada efectividad en la terapia contra el cáncer desdichadamente son caros. De la misma forma que se busca fomentar la cultura a través del no pago de impuesto a eventos culturales, se debería facilitar el acceso de los pacientes a terapias complejas por medio de excluir del pago de impuesto a las drogas que se utilizan contra esta enfermedad.

Hasta ahora, los distintos actores en la organización de nuestra salud han tenido un rol muy pobre en la tarea de hacer educación para prevenir el cáncer. La tarea ha estado confinada a una frase que se transmite después de cada propaganda de cigarrillos y que ya nadie escucha. Debemos dar energía a todas aquellas medidas que nos permitan evitar la aparición de la enfermedad, en especial a aquellas que son más prevalentes y, en el caso del cáncer de vesícula biliar, dar más fuerza a las investigaciones que nos permitan hacer prevención y detección precoz.

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