Introducción
Desde principios de los noventa se han desarrollado métodos percutáneos guiados por imágenes, que permiten reemplazar a la cirugía como primera herramienta de obtención de tejido para estudio histológico, de manera segura para el paciente y con muestras de buena calidad, que lleven a un diagnóstico lo más certero posible, comparable con la biopsia quirúrgica. Así, actualmente están en práctica las llamadas biopsias core (core, en inglés, significa centro), ya sea usando pistola semiautomática o automática y, más recientemente, un instrumento asistido por vacío llamado MammotomeR.

Sistemas de biopsia core
Este método fue presentado por primera vez por Parker en 1993. La técnica consiste en la obtención de tejido mediante un sistema de dos cuchillos ensamblados; uno interior, que posee una hendidura donde se sitúa el tejido; y otro externo, que produce el corte al avanzar rodeando completamente al primero. Con las pistolas semiautomáticas el primer paso, vale decir el avance del componente interior, se realiza manualmente, y el avance del cuchillo se produce automáticamente cuando el componente interior ha avanzado al máximo. Con las pistolas automáticas el procedimiento completo en sus dos fases se lleva a cabo al presionar un botón. Al utilizar cualquiera de ellos es necesario retirar la aguja para rescatar la muestra de tejido y reinsertar la aguja para realizar cada nuevo corte.

Indicaciones bajo guía ultrasonográfica (ACR standards 1996)

• Masas sólidas altamente sugerentes de ser malignas, para confirmar el diagnóstico y permitir elegir las opciones de tratamiento a priori.
• Múltiples masas sospechosas o indeterminadas, particularmente en distribución multicéntrica (dos o más cuadrantes diferentes), para planear adecuadamente el tratamiento.
• Masas probablemente benignas (o de baja sospecha de malignidad), para confirmar su etiología cuando la ansiedad de la paciente así lo requiere.

A la luz de las publicaciones recientes podríamos agregar:

• Actualmente la biopsia core está siendo utilizada para aquellas lesiones indeterminadas que resultan cánceres en un 20-40%.
• Hay controversia respecto de su uso en las lesiones altamente sospechosas de ser malignas, que depende del protocolo de trabajo que se utilice en cada institución, pudiéndose obviar este paso si se realiza una sola intervención quirúrgica de diagnóstico y tratamiento con análisis de biopsia en muestra congelada (biopsia rápida).
• Opiniones diversas existen también acerca del uso de la biopsia core en las lesiones probablemente benignas (0,5-2% de cánceres). Tradicionalmente se ha sugerido que estas lesiones deben ser sometidas a seguimiento cada seis meses, lo que es menos invasivo y costoso que la biopsia percutánea. En estos casos, la confirmación histológica estaría indicada si el seguimiento no se puede realizar (por ejemplo, aislamiento geográfico, cirugía reductora o colocación de implantes), si existe un cáncer sincrónico, si la paciente es de alto riesgo, o si la ansiedad de la paciente amerita el estudio.

Contraindicaciones
Prácticamente no hay contraindicaciones absolutas. Dentro de las relativas podemos nombrar:

• Alteración conocida de la coagulación ya sea por enfermedad o por consumo de fármacos dicumarínicos o aspirina (AAS).
• Alergia a anestésico local.
• Paciente extremadamente ansiosa o con trastorno severo de la personalidad.

Procedimiento
La realización de una biopsia core guiada por ultrasonido requiere de un entrenamiento específico del operador, quien además debe ser un ultrasonografista experimentado en exámenes de mama. Puede realizarse en cualquier equipo dotado de transductores lineales de 7,5 o más MHz, pero es recomendable la utilización de máquinas digitales y transductores de 12 o 13 MHz.

1. Ubicación de la paciente en posición confortable.
2. Examen ultrasonográfico para ubicar la lesión y planear el sitio de abordaje.
3. Desinfección de la piel y del transductor.
4. Anestesia local en piel y en el trayecto planeado bajo control directo con ultrasonido.
5. Incisión cutánea.
6. Introducción de aguja hasta el tumor, contactándolo.
7. Disparo.
8. Retiro de aguja y recuperación de la muestra.
9. Repetición de los pasos seis a ocho según el número de muestras que se desee obtener. Se aconseja un mínimo de tres cilindros de buena calidad.
10. Revisión ecográfica de la zona biopsiada. Compresión para hemostasia

Cada uno de los pasos realizados debe quedar debidamente documentado en imágenes para certificar que las muestras fueron obtenidas de la zona adecuada. La duración de todo el procedimiento es de aproximadamente 20 a 30 minutos y aumenta obviamente si el número de lesiones a biopsiar es mayor.

Complicaciones
Son poco frecuentes, las más comunes están dadas por la formación de hematoma local que excepcionalmente requiere ser drenado. Las infecciones locales también pueden producirse. La frecuencia de ambas complicaciones reportada en la literatura es menos de 1/1000. Se han descrito, de manera anecdótica, reacciones vagales severas y punción accidental de otros órganos torácicos.

Seguimiento
Para establecer su concordancia, es necesario siempre analizar el resultado de la histología en relación con la apariencia de la lesión biopsiada en las imágenes. Hecho de este modo, está demostrado que cuando el resultado es benigno, la sensibilidad del método es de 100% y la especificidad de aproximadamente 98%. Todas las pacientes deben ser mantenidas en seguimiento al menos por dos años.

Elección de método por imágenes para guiar la biopsia
Frente a lesiones visibles por ultrasonido y mamografía se aconseja la utilización de US para realizar la biopsia.

Ventajas del ultrasonido:

• No utiliza radiación ionizante.
• Se realiza en cualquier equipo, no requiriendo una máquina especialmente diseñada para dicho efecto.
• Accesibilidad a todas las áreas de la mama, incluyendo la axila. Visualiza la aguja en tiempo real y permite la toma de muestras en varias direcciones.
• Menor costo.
• Mayor comodidad de la paciente.

Desventajas:

• Su principal desventaja es que la lesión debe ser adecuadamente individualizable en ecografía, lo que limita su uso para biopsiar microcalcificaciones y otras lesiones mamarias con escasa traducción ultrasonográfica.

Conclusiones
El uso del sistema de biopsia core para la obtención de material histológico juega un rol importante en el estudio de lesiones mamarias en la actualidad. Su bajo costo, comparado con otros métodos, la calidad de las muestras obtenidas y la ausencia de complicaciones importantes, lo han transformado en una herramienta muy confiable y en una alternativa real a la biopsia quirúrgica.

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