Introducción
Desde 1985 empezó la evaluación de la resonancia magnética como método diagnóstico en la patología mamaria. Después de los primeros resultados decepcionantes, con la introducción del uso de medio de contraste paramagnético (1986, Dra. Heywang) y con la utilización de antena superficial adaptada para el estudio de la mama, se demostró su buena sensibilidad en la detección de cáncer de mama.

En los últimos años, la RM, como nueva técnica en la exploración de la patología mamaria, ha ganado aceptación en forma progresiva, ya que ofrece una información adicional, diferente al resto de los métodos diagnósticos actualmente en uso.

Técnica
La resonancia magnética de mama es una técnica no traumática y no ionizante. El examen mismo es de realización rápida (30 a 40 minutos) y los criterios diagnósticos establecidos le confieren una interpretación simple y reproducible. El estudio se puede realizar en máquinas, cuyo campo magnético varia entre 0,5 y 2,0 Tesla. Las máquinas de alto campo son recomendables por su mejor resolución espacial y por el menor tiempo de adquisición por secuencia.

Los cuerpos extraños ferromagnéticos (ciertos clips vasculares cerebrales, válvulas cardíacas, implantes cocleares etc.) y la presencia de marcapaso representan las únicas contraindicaciones.

En el caso de pacientes claustrofóbicas la exploración se realiza bajo anestesia o sedación contando con la presencia del anestesista.

Una vía venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el medio de contraste en bolo rápido sin mover la paciente durante la realización de las distintas secuencias. La paciente está en posición decúbito prono confortable, las mamas se colocan sin compresión en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo así los artefactos de movimiento y de respiración. Existe antena simple y doble, esta última tiene la ventaja de explorar las dos mamas a la vez.

El medio de contraste paramagnético es un chelat de gadolinio, que en la dosis inyectada (0,1- 0,2 mmol/kg), disminuye el T1 de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su aumento de señal en las secuencias ponderadas en T1.

La detección de la captación de contraste se facilita con la sustracción de las imágenes obtenidas sin y con contraste o con la programación previa de secuencias con supresión grasa.

Los tumores malignos de más de 2 a 3 mm de diámetro secretan una sustancia que incita a una angiogénesis, vale decir, a la formación de neovasos para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neovasos se impregnan con el gadolinio precozmente, antes que los vasos normales. Fuera de la angiogénesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de difusión en el intersticio son la causa de la impregnación del tejido tumoral maligno con el gadolinio.

El estudio dinámico aporta información diagnóstica. El protocolo dinámico consiste en la realización de una secuencia rápida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Después de la inyección de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta 5 ó 7 minutos, que hace posible obtener un gran número de imágenes (250 - 400). Posteriormente, en la consola se realiza la sustracción de las imágenes sin y con contraste y el análisis de las curvas de captación en las áreas de mayor enriquecimiento.

Los tumores malignos clásicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir, la curva alcanza rápidamente y dentro del primer minuto el 80% o más de su valor máximo. Las lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa.

El período más apropiado para la realización de una RM de mama es entre el 5º y 15º día del ciclo, cuando la impregnación hídrica de las mamas es menos importante. Antes y durante el período de reglas existe impregnación fisiológica del tejido fibroglandular con el contraste, dificultando la interpretación de las imágenes y dando resultados falsos positivos. En la mayoría de las pacientes con tratamiento hormonal sustitutivo, se observa captación difusa o focal que, eventualmente, podría enmascarar pequeña lesión subyacente.

Indicaciones
La RM de mama no es la técnica de primera intención en el manejo de la patología mamaria en general, sino que su empleo debe plantearse cuando los habituales métodos diagnósticos no resultan concluyentes, y en esta circunstancia la resonancia sí es de utilidad reconocida.

Debe ser realizada bajo condiciones técnicas adecuadas, con conocimiento de las diversas modalidades de exploración y secuencias, así como sus criterios diagnósticos. Hoy en día su aporte está aceptado en las siguientes circunstancias:

(Evidencia: Nivel 4)

1. Detección de recidiva en mama operada y/o irradiada. La resonancia es el único método por imagen que es capaz de diferenciar una recidiva tumoral de una cicatriz fibrosa. Permite el diagnóstico de recidiva tumoral con buena confiabilidad seis meses después de la cirugía y 18 meses después de finalizar la radioterapia. (Antes de nueve meses no es confiable, entre nueve y 18 meses sólo llega al diagnóstico en los 2/3 de los casos).
2. La excelente sensibilidad de la RM en la mama irradiada se explica con la desaparición de toda impregnación fisiológica en la mama debido a la radioterapia y la suspensión de la actividad hormonal.
3. Estudio de extensión local del cáncer en preoperatorio. La resonancia es capaz de detectar focos neoplásicos adicionales y tiene la mejor concordancia con el tamaño histológico real del tumor. Ayuda a optimizar el tratamiento y descarta multifocalidad, multicentricidad, extensión intraductal asociada, compromiso retroareolar, invasión del pectoral y de la pared torácica en tumores del plano profundo de la mama. Puede llegar a modificar el manejo terapéutico entre el 20 y 24% de los casos minimizando así el riesgo de tumor residual postquirúrgico.
4. En mujeres con mamas densas, en las cuales inicialmente se plantea un tratamiento conservador, debería realizarse una resonancia mamaria preoperatoria, ya que la mamografía y la ecotomografía en estas condiciones subestiman la extensión tumoral.
5. Pacientes con implantes mamarios. La resonancia es el método que presenta mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las complicaciones inherentes a la propia prótesis. En pacientes sin antecedentes personales de cáncer mamario permite el diagnóstico de complicaciones de las prótesis y pesquisar neoplasia oculta. En pacientes operadas por cáncer (mastectomía subcutánea con prótesis de silicona, mamoplastía de reconstrucción) se usa para descartar recidiva.
6. Detección de neoplasia oculta, búsqueda del tumor primario. En presencia de metástasis ganglionar axilar o metástasis visceral de carcinoma de origen indeterminado, la RN puede complementar el estudio radiológico si este resultó negativo, permitiendo encontrar el cáncer primario en la mama en aproximadamente el 40 a 75% de los casos.
7. Monitoreo de la quimioterapia neoadyudante. Los métodos clásicos no son capaces de discriminar entre fibrosis, necrosis intratumoral y tumor residual activo, ya que todos ellos se basan en la evaluación de los cambios morfológicos. La RM muestra mejor correlación con los hallazgos de la histología en cuanto a volumen tumoral activo, permitiendo así ser un fiel monitor de la respuesta a la QT preoperatoria.

Hay patologías en las cuales no se indica resonancia por no tener rendimiento, o circunstancias en las cuales no es aplicable punto de vista costo/beneficio:

• papiloma / papilomatosis intraductal
• diagnóstico diferencial entre cáncer inflamatorio y mastitis
• diagnóstico diferencial entre adenopatía axilar metastásica e inflamatoria
• screening poblacional

Otras aplicaciones están en curso de evaluación. Entre estas se mencionan:

• Estudio de extensión tumoral, previa a retumorectomía.
• Mujeres jóvenes con historia familiar de cáncer o con estudio genético positivo.

Perspectivas

• Las vías de desarrollo se dibujan hacia la comercialización de máquinas dedicadas exclusivamente al estudio de mama que pueden aumentar la disponibilidad de la técnica y diminuir su costo.
• Biopsia bajo visión RM de lesiones no palpables y sólo detectables en la resonancia necesitando material adecuado, no ferromagnético. Esta técnica ya en uso, aún no está disponible en nuestro país. Tiene alto rendimiento diagnóstico, sin embargo, es larga e inconfortable para la paciente, necesitando progreso tecnológico para automatizarla y hacerla más rápida.
• Tentativas de RM de mama funcional: la imagenología de difusión permite calcular un coeficiente de difusión que es diferente para el tejido mamario normal, para los quistes y para los tumores malignos.
• La utilización de secuencias ultrarrápidas, permitiendo la adquisición de un gran número de imágenes de una cadencia elevada (cada 10 a 15 segundos). Se necesita la utilización de softwares específicos para el estudio de la dinámica de la captación de gadolinio y para el análisis de las imágenes obtenidas, mejorando la capacidad de trabajo del ojo.
• El desarrollo de medio de contraste que se fija de manera específica al cáncer de mama, podría mejorar significativamente la especificidad del método y cambiar así radicalmente las indicaciones de la RM mamaria.
• Tiene un papel en el tratamiento de cáncer mamario. Actualmente, la RM de la mama ya es capaz de ofrecer una cartografía precisa de la extensión del tumor en la mama. En los años venideros podría guiar de manera precisa la excisión microquirúrgica con fibra láser o la radioterapia in situ de un tumor mamario.

Conclusiones
Los autores del presente documento están conscientes de que la RM de la mama es una técnica de disponibilidad restringida en nuestro medio, y su costo elevado también limita su accesibilidad y difusión. Sin embargo, dada la alta sensibilidad de la RM, indicada adecuadamente e integrándola al resto de las técnicas de imagen disponibles, se obtiene un importante beneficio diagnóstico, lo que permite incluirla en varios algoritmos de manejo actuales de cáncer mamario (estudio preoperatorio de la extensión tumoral, detección de recidiva en mama operada y/o irradiada, prótesis mamaria y sus complicaciones).

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